晏建華 鄧亨怡 綜述 黃雄 審校

局部復(fù)發(fā)直腸癌的診治現(xiàn)狀與展望*

晏建華1,2鄧亨怡2綜述 黃雄3審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院， 貴州 遵義 563000；2.成都市第二人民醫(yī)院 普外一科， 四川 成都 610017；

3.成都市第六人民醫(yī)院 普外科， 四川 成都 610051)

直腸癌已成為威脅人類健康的主要疾病之一，且發(fā)病率在國內(nèi)外均呈逐步上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡亦趨向年輕化。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展和診療水平的逐步提高，其手術(shù)技術(shù)有了較大的進(jìn)展，但直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，是影響患者生活質(zhì)量、治療失敗并導(dǎo)致患者死亡的主要原因。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)，由于其診斷及治療的復(fù)雜性，一直是結(jié)直腸外科及腫瘤治療領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的重大難題之一。因此，愈來愈受到關(guān)注及重視。本文就局部復(fù)發(fā)直腸癌的診治現(xiàn)狀與展望作一綜述。

局部復(fù)發(fā)；直腸癌；診治；現(xiàn)狀與展望

局部復(fù)發(fā)直腸癌(locally recurrent rectal cancer, LRRC)早期確診率低，臨床處理棘手，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期。在其治療上還缺乏足夠的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故目前并沒有明確、統(tǒng)一的治療規(guī)范。在近數(shù)十年的研究中，一直是以改善患者生活質(zhì)量，盡力提高手術(shù)的根治性切除(R0)水平為宗旨。近年隨著多學(xué)科診療模式的興起，局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療效果較之以前有所改善。在尋求一條合理有效的綜合治療模式的道路中，多學(xué)科、多領(lǐng)域的探索便成為其研究的熱點(diǎn)；亦直接體現(xiàn)在直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的診斷、治療、預(yù)后等方面。本文將LRRC當(dāng)前的臨床診斷、治療及展望綜述如下。

1 局部復(fù)發(fā)的定義、特點(diǎn)及類型

1.1 定義 局部復(fù)發(fā)直腸癌是指直腸癌根治術(shù)后，在原發(fā)腫瘤術(shù)野范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)與原發(fā)腫瘤病理性質(zhì)相同的病變組織。

1.2 特點(diǎn) 據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～80%的局部復(fù)發(fā)病例發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)， 絕大多數(shù)在術(shù)后8～22個(gè)月[1]。近年來研究報(bào)道，局部復(fù)發(fā)率在5%～15%[2-5]，5年總生存率僅為14.9%[6]。復(fù)發(fā)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未復(fù)發(fā)的3.09倍[7]，未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者生存期一般為3.5～13個(gè)月[8]。復(fù)發(fā)部位為：吻合口及周圍組織，會(huì)陰部組織、盆腔臟器、區(qū)域淋巴結(jié)、骶前區(qū)、盆壁等。多數(shù)位于吻合口及附近組織，且是中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要形式。

1.3 類型 目前臨床最常用的分類方法是Leeds分類法[9]：根據(jù)復(fù)發(fā)病灶在盆腔內(nèi)的累及范圍分為：①中央型，病變局限于盆腔內(nèi)器官或結(jié)締組織，未累及骨性盆腔。②側(cè)壁型，病變累及盆腔側(cè)壁結(jié)構(gòu)，包括坐骨大孔、穿過此處支配梨狀肌和臀部的坐骨神經(jīng)。③ 骶側(cè)型，病變位于骶前間隙，與骶骨粘連或侵犯骶骨。④混合型，骶側(cè)型和側(cè)壁型混合復(fù)發(fā)。另外，亦有其它分型，分型方法亦大同小異。分型目的在于評(píng)估病情并制定合理的臨床處理對(duì)策。

2 影響局部復(fù)發(fā)的因素

2.1 腫瘤相關(guān)因素 腫瘤的位置、大小、浸潤深度，T/N 分期，腫瘤分化程度及是否伴有脈管浸潤等，已有較多的研究報(bào)道其在腫瘤復(fù)發(fā)方面的重要性?，F(xiàn)已證實(shí)T /N 分期是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最有價(jià)值的獨(dú)立影響因素[10]。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理分期Ⅲ、Ⅳ期的患者局部復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者[11]。腫瘤生長方式亦可影響復(fù)發(fā)，外生型者復(fù)發(fā)率為非外生型的1/2[12,13]。 另外，腫瘤性腸梗阻或腫瘤穿孔可能造成患者營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，機(jī)體免疫功能低下；則可直接影響腫瘤的行為，促進(jìn)腫瘤增殖、侵襲，同時(shí)腸腔脫落的癌細(xì)胞種植至腹腔，造成腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[14,15]。武雪亮等[16]研究認(rèn)為：癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)前腫瘤性腸梗阻、腫瘤穿孔、術(shù)后吻合口瘺均是直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素

2.2.1 手術(shù)方式的選擇 ①全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的開展及普及大大降低了直腸癌的復(fù)發(fā)率[17]。②局部切除術(shù)未清掃淋巴結(jié),復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。在T1期的患者中也會(huì)有0～12%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不同T分期的患者局部復(fù)發(fā)率也不同，分別為T1期9.7%，T2期25%，T3期38%[18]。該術(shù)式現(xiàn)只能選擇T1期病例。③經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合根治術(shù) (abdominoperineal resection,APR)患者的局部復(fù)發(fā)率均較經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)( anterior resection, A R ) 的患者要高，且預(yù)后較差，可能因APR手術(shù)主要針對(duì)低位腫瘤患者,術(shù)中能切除的腫瘤周圍軟組織較少，安全切除范圍相對(duì)不夠[19]。④柱狀A(yù)PR切除術(shù)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者取俯臥位時(shí)，可以切除腫瘤周圍更多組織,保證了環(huán)切范圍，亦降低了術(shù)中腸壁損傷、穿孔的機(jī)率,可使術(shù)后局部復(fù)發(fā)率下降。⑤腹腔鏡直腸癌手術(shù)短期療效及優(yōu)勢(shì)已被一些隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析證實(shí)，但遠(yuǎn)期療效仍沒有最有力的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2.2.2 手術(shù)的根治性 除完整切除腫瘤組織外，還在于區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底性。結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其預(yù)后密切相關(guān)[20]。術(shù)中雖未見明顯的淋巴結(jié)侵犯，但區(qū)域淋巴結(jié)中仍有可能存在微小、隱匿的轉(zhuǎn)移癌灶。Herrera L等報(bào)道：約78%的受累淋巴結(jié)小于0.5cm，極易被忽略[21]。術(shù)后常規(guī)病理檢查亦難以發(fā)現(xiàn)已發(fā)生基因突變的微轉(zhuǎn)移[22]。故切除標(biāo)本中獲取的淋巴結(jié)總數(shù)可以作為判斷結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo),尤其在Ⅲ期患者評(píng)估方面[23,24]。

2.2.3 環(huán)周切緣的影響 環(huán)周切緣(circumferential resection margin, CRM)的概念由Quirke 等首次提出，且研究發(fā)現(xiàn)CRM陽性者局部復(fù)發(fā)率達(dá)85%，而陰性者僅為3%[25]。Wibe等亦認(rèn)為CRM癌浸潤是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一[26]。當(dāng)腫瘤位置較低，直徑較大，分期較晚及周圍浸潤較廣時(shí)，術(shù)中容易造成CRM陽性。張恒春等研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤直徑≥5cm與<5cm時(shí)相較及Ⅲ期直腸癌與Ⅰ、Ⅱ期相較，CRM陽性率有顯著差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并認(rèn)為CRM 陽性是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的重要因素[27]。

2.2.4 手術(shù)者的技術(shù)水平 外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)量及各種操作的熟練程度、規(guī)范性均是技術(shù)水平的體現(xiàn)。在病情的判斷、手術(shù)方式的選擇及術(shù)中不同情況的處理等方面發(fā)揮著重要作用，均不同程度的影響直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后。

3 診斷

3.1 臨床癥狀 主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)腫瘤導(dǎo)致的壓迫、浸潤癥狀，如疼痛、盆腔及會(huì)陰部包塊、墜脹不適、便血及大便習(xí)慣改變等。不同手術(shù)方式后的局部復(fù)發(fā)，以及復(fù)發(fā)部位、侵犯范圍的不同，癥狀表現(xiàn)亦有所差異。AR術(shù)后患者主要出現(xiàn)便血、大便次數(shù)增多、里急后重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸梗阻；而APR術(shù)后的患者可能以會(huì)陰部包塊及疼痛為主要表現(xiàn)。另外，復(fù)發(fā)癌灶侵犯輸尿管、膀胱、陰道可出現(xiàn)血尿、尿痛、排尿困難及陰道流血。若出現(xiàn)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛，則為髂外血管、閉孔受浸潤表現(xiàn)；骶前區(qū)復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)腰骶部疼痛癥狀。故根據(jù)首次手術(shù)方式及患者癥狀，有助于判斷是否存在腫瘤復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)部位。

3.2 體征 主要體征為盆腔及會(huì)陰部腫塊。肛門指檢或陰道檢查可捫及會(huì)陰部、盆腔低位包塊大致形態(tài)，是否伴有觸痛；發(fā)現(xiàn)陰道或直腸內(nèi)血跡或異常分泌物；同時(shí)對(duì)低位吻合患者可明確吻合口通暢情況等。

3.3 相關(guān)輔助檢查

3.3.1 生化指標(biāo)檢測(cè) ①血清癌胚抗原(CEA)水平：是判斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移最有價(jià)值的指標(biāo)。若患者術(shù)后隨訪CEA 水平升高意味著手術(shù)效果差，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性較大。楊光勇等認(rèn)為：CEA術(shù)后升高要比臨床癥狀提前4～5個(gè)月, 可通過監(jiān)測(cè)血清CEA 水平對(duì)大腸癌的復(fù)發(fā)進(jìn)行早期干預(yù)[28]。②血清結(jié)腸癌特異性抗原-2(colon cancer specific antigen-2，CCSA-2)水平：有研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)直腸癌患者術(shù)后CCSA-2含量較術(shù)前明顯降低，當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后含量再次升高[29]；且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者術(shù)前 CCSA-2 含量明顯高于未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。提示CCSA-2可用于結(jié)直腸癌術(shù)后監(jiān)測(cè)，有望成為判斷此類患者預(yù)后的生物標(biāo)記物。另外有學(xué)者認(rèn)為：胃癌抗原(CA72-4)對(duì)于監(jiān)測(cè)大腸癌術(shù)后療效及是否復(fù)發(fā)有一定的意義，與CEA聯(lián)合檢測(cè)能更好地預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)，有助于制定術(shù)后的治療策略[30]。目前關(guān)于多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在復(fù)發(fā)直腸癌診斷及療效評(píng)價(jià)方面的研究較少。

3.3.2 結(jié)、直腸鏡檢查 據(jù)NCCN指南推薦，Ⅰ-Ⅲ期接受成功治療(無手術(shù)殘留)的患者，術(shù)后1年左右行結(jié)腸鏡檢查(術(shù)前因梗阻未行檢查者應(yīng)于術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行)；低位前切除及經(jīng)肛局部切除的患者，應(yīng)考慮每6個(gè)月一次的直腸鏡檢查明確吻合口是否復(fù)發(fā)，連續(xù)5年。當(dāng)患者大便性狀改變(特別是大便帶血)或CEA水平持續(xù)升高，及時(shí)的結(jié)直腸鏡檢查是必要的，是早期診斷復(fù)發(fā)的重要手段。

3.3.3 病理組織學(xué)檢查 對(duì)可疑腫瘤復(fù)發(fā)組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是最直接的確診手段。根據(jù)復(fù)發(fā)部位的不同，可在內(nèi)鏡，超聲或CT等影像學(xué)手段引導(dǎo)下，經(jīng)直腸、陰道等途徑取組織活檢。CT 引導(dǎo)下穿刺適用度廣，組織活檢成功率最高[31]。對(duì)于少數(shù)病人，在腫瘤切除時(shí)，開腹手術(shù)明確診斷亦是有必要的。

3.3.4 直腸腔內(nèi)超聲 若腫塊為直腸壁內(nèi)復(fù)發(fā)或鄰近直腸，該檢查相對(duì)簡單易行，是較好的選擇；且可發(fā)現(xiàn)系膜淋巴結(jié)腫大，同時(shí)亦能在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，明確診斷。

3.3.5 CT 和 MRI 檢查 在直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷上，CT、MRI是重要的早期檢出手段。CT的敏感性和特異性分別可達(dá)70%和 85%[32]。MRI診斷的特異性和精確性優(yōu)于CT，在鑒別良惡性包塊方面具有一定優(yōu)勢(shì)；其軟組織分辨力高，診斷直腸癌局部復(fù)發(fā)及評(píng)估其可切除性具有較高價(jià)值[33]。DWI可以直觀的顯示直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)病變，其優(yōu)勢(shì)在于可以更好的區(qū)分炎性病變和復(fù)發(fā)腫瘤，更容易發(fā)現(xiàn)位于腸壁和吻合口等部位的小病變，可以更全面檢測(cè)盆腔情況避免遺漏[34]。曹務(wù)騰等研究亦認(rèn)為：DWI結(jié)合T2WI對(duì)結(jié)直腸癌腫瘤復(fù)發(fā)的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)89.33%，可提高小體積復(fù)發(fā)癌灶的診斷準(zhǔn)確性；尤其在有無復(fù)發(fā)判斷方面優(yōu)于單獨(dú)T2WI，可提高陰性預(yù)測(cè)值，評(píng)估纖維化組織中復(fù)發(fā)灶的可切除性[35]。

3.3.6 PET/CT 在局部病變的良惡性判斷及微小轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。PET/CT在術(shù)后炎性瘢痕組織區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)假陽性，且因空間分辨率低，評(píng)估病變切除可能性的作用不大[36]。臨床主要用于：其它檢查不能確診，或需行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)來根除局部復(fù)發(fā)病灶，而經(jīng) PET/CT 來排除潛在轉(zhuǎn)移從而避免過度手術(shù)[31]。PET/CT檢查費(fèi)用昂貴不能作為常規(guī)選擇。

4 治療

4.1 手術(shù)治療 對(duì)于局部復(fù)發(fā)直腸癌，目前仍提倡以手術(shù)為主的綜合治療。局部復(fù)發(fā)直腸癌患者50%無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中死亡患者仍有25%未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,故手術(shù)仍是部分患者可能獲得治愈的主要選擇[36]。

4.1.1 根治性切除 對(duì)于腫塊孤立，無需切除周圍臟器的患者可選擇該術(shù)式。如吻合口復(fù)發(fā)，直腸壁內(nèi)、腔內(nèi)復(fù)發(fā)，腸壁附近孤立腫塊可完整切除；在遠(yuǎn)端直腸長度許可情況下仍可行Dixon術(shù)，術(shù)中仍需充分評(píng)估環(huán)切緣距離。否則，應(yīng)行Mile′s術(shù)。APR術(shù)后的會(huì)陰復(fù)發(fā)，可行經(jīng)會(huì)陰腫塊根治性切除術(shù)。

4.1.2 擴(kuò)大根治性切除 若腫塊浸潤周圍臟器或盆壁，患者身體情況允許，在權(quán)衡利弊的情況下，應(yīng)行擴(kuò)大根治性切除。即切除腫塊同時(shí)行盆腔臟器切除術(shù)(PPE)；若盆腔臟器及盆壁被廣泛侵犯，則應(yīng)行全盆腔臟器切除術(shù)(TPE)。TPE難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、死亡率高，常需多?？茀⑴c，同時(shí)行盆底、會(huì)陰重建及大小便轉(zhuǎn)流術(shù)，故選擇應(yīng)慎重；尤其在特殊類型的復(fù)發(fā)直腸癌患者，如腫瘤侵犯骶骨或大血管。但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，某些禁忌癥已在逐步被打破。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，后盆腔復(fù)發(fā)直腸癌經(jīng)腹骶骨切除的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá) 61%，但根治性切除后5年存活率可達(dá) 34%[37]。Dozois等報(bào)道了9例局部復(fù)發(fā)直腸癌高位骶骨(S3以上)切除的患者，30天死亡率為0，中位總生存期為31個(gè)月,(2～39 個(gè)月)，最后所有死亡者均因轉(zhuǎn)移所致[38]。另外Abdelsattar等報(bào)道:12例復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌侵犯或包繞血管的患者，手術(shù)切除血管并重建,7例達(dá)到R0切除，術(shù)后4年總生存率55%,無病生存率45%[39]。故此類手術(shù)雖存在較大風(fēng)險(xiǎn)，但在改善患者近遠(yuǎn)期療效方面仍是有利的。

4.1.3 姑息性切除 患者有廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不能耐受更大的手術(shù)創(chuàng)傷，局部復(fù)發(fā)腫瘤導(dǎo)致的癥狀較為突出而嚴(yán)重影響患者的生活；通過姑息性切除以緩解癥狀(如疼痛、梗阻、出血等)，并配合其他治療方式以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

Bhangu A等針對(duì)1460名局部復(fù)發(fā)直腸癌患者的薈萃分析顯示：經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除者占35%，盆腔臟器切除23%，直腸前切除21%；其中R0切除比R1切除的患者平均生存期延長37.6個(gè)月，R1切除的患者比R2者延長13.3個(gè)月。故R0切除仍是此類患者獲得長期生存的保障[40]。

4.2 輔助治療 局部復(fù)發(fā)直腸癌再次手術(shù)根治性切除率很低，只有 20%～30%患者可能獲得治愈，5年生存率在 9%～39%[41]。患者無法再手術(shù)時(shí)，放化療便成為其最佳的選擇方案，以提高生活質(zhì)量，延長生命。而對(duì)于存在手術(shù)機(jī)會(huì)的患者可視情況采取術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后放化療，但目前仍推薦采用術(shù)前放化療。再次手術(shù)聯(lián)合放、化療的綜合治療模式較單純手術(shù)治療能明顯提高療效及治愈率[42]。以往未行放療的患者，可按原發(fā)直腸癌方案進(jìn)行放化療。而曾接受放療的患者，再次放療應(yīng)盡量減少正常組織受量，故三維適形/調(diào)強(qiáng)放療(3D-CRT/IMRT)在此方面優(yōu)勢(shì)明顯。因其可提高靶區(qū)照射劑量，減少了正常組織受量；較常規(guī)放療明顯改善了不良反應(yīng)發(fā)生率。聯(lián)合放化療較單純放、化療能明顯提高腫瘤局部控制率和改善患者生存期[43]。關(guān)于化療方案，目前集中在以氟尿嘧啶及其衍生物類和喹唑啉葉酸鹽類似物類為基礎(chǔ)的研究。Liu 等對(duì)以雷替曲塞為基礎(chǔ)和以5- Fu為基礎(chǔ)的化療方案治療晚期結(jié)直腸癌效果的薈萃分析顯示兩種方案在 OS、RR上均無顯著性差異[44]。國內(nèi)王佳蕾等以TOMOX 、FOLFOX方案治療局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的研究顯示，TOMOX 組有效率、疾病控制率及中位無疾病進(jìn)展時(shí)間均優(yōu)于FOLFOX 組[45]。一般在放療結(jié)束后6～8周進(jìn)行手術(shù)，以便放療對(duì)腫瘤的效應(yīng)能完全發(fā)揮出來；如果無法接受術(shù)前放化療者，可以考慮在術(shù)后進(jìn)行放化療[31]。術(shù)中放療應(yīng)據(jù)手術(shù)根治性而定，主要用于切緣太近或陽性，目前國內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)院可進(jìn)行。經(jīng)基因檢測(cè)，對(duì)于適合靶向藥物治療的患者，應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體(如貝伐單抗)藥物或抗表皮生長因子受體單克隆抗體(如西妥昔單抗)藥物是必要的。

4.3 MDT綜合治療 經(jīng)多學(xué)科參與評(píng)估、制定合理診療方案的模式，開創(chuàng)了腫瘤診療的新路徑，對(duì)不同復(fù)發(fā)直腸癌患者有更強(qiáng)的針對(duì)性；可明顯改善患者的生活質(zhì)量，提高手術(shù)的R0切除率，控制再復(fù)發(fā)率。目前國內(nèi)MDT尚處于起步階段。

4.4 中醫(yī)藥治療 隨著腫瘤研究的不斷深入，中醫(yī)藥在腫瘤治療中亦顯現(xiàn)出其特色的一面。楊曉霞等在化療配合中藥灌腸治療直腸癌術(shù)后患者的研究中顯示：中藥能降低直腸癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,并且延長患者的生存期[46]。劉桂偉等對(duì)40例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的治療研究發(fā)現(xiàn)：口服中藥的同步放化療組較未服中藥的放化療組患者，NK細(xì)胞及輔助性T細(xì)胞水平明顯提高，抑制性T細(xì)胞的數(shù)量及功能降低，患者免疫功能明顯提高，大于Ⅱ級(jí)的毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯較低[47]。所以中醫(yī)藥在局部復(fù)發(fā)直腸癌治療方面值得進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)與展望

直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)仍是臨床面臨的一大難題。但隨著診斷手段的發(fā)展及水平的提高，放化療的應(yīng)用，外科手術(shù)方式的改進(jìn)，全系膜直腸切除概念的普及，多學(xué)科診療模式的興起與推廣；針對(duì)這一難題的解決方案及其療效較之?dāng)?shù)十年前有了長足的進(jìn)步。目前針對(duì)LRRC的研究已涉及到了多學(xué)科、多領(lǐng)域，并發(fā)展到了分子水平，且取得了一定的成果；但在某些方面仍存在爭(zhēng)議和不足，更值得廣大的科研及臨床工作者們不斷地去探究。

術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防是臨床工作者始終要思考的課題：①應(yīng)充分認(rèn)識(shí)MDT在腫瘤診治中的重要性，并促使其規(guī)范化推廣。②術(shù)者應(yīng)重視操作的規(guī)范性。此均為降低復(fù)發(fā)的基本保障。如何提高局部復(fù)發(fā)直腸癌的早期確診率是研究的重點(diǎn)。該方面傾向于多腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察及影像學(xué)檢查手段的研究，它們將直接影響術(shù)前評(píng)估及治療方案的制定。目前專門針對(duì)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定的研究不多，MRI不同序列在LRRC診斷方面的研究將成為研究的熱點(diǎn)。外科手術(shù)仍是提高存活率的唯一希望，但僅少數(shù)患者能通過手術(shù)治愈，獲得較好的生存期。現(xiàn)靶向藥物治療、消融治療、放化療、中醫(yī)藥治療及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的多學(xué)科治療等亦是研究的熱點(diǎn)；它們?cè)诟纳苹颊呱钯|(zhì)量，延長生存期及提高部分患者的根治性切除率等方面意義重大。特別是在MDT指導(dǎo)下的個(gè)體化、規(guī)范化及多手段的聯(lián)合治療，將為局部復(fù)發(fā)直腸癌患者帶來福音。

腫瘤分子生物學(xué)方面的研究與疾病的預(yù)防、診斷、治療及療效觀測(cè)、預(yù)后評(píng)估息息相關(guān)；故該領(lǐng)域的研究進(jìn)展必將帶動(dòng)此類疾病整個(gè)診療水平的發(fā)展。

[1]顧晉，趙軍. 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)診治臨床路徑[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2011，31(4)：277-280.

[2]Kusters M, Marijnen CA, van de Velde CJ,etal. Patterns of local recurrence in recal cancer； A study of the Dutch TME trial.[J]. Eur J Surg Oncol, 2010, 36(5): 470-476.

[3]Akiyoshi T, Watanabe T, Ueno M. Is lateral pelvic lymph node dissection no longer necessary for low rectal cancer after neoadjuvant therapy and TME to reduce local recurrence ?[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(12): 2341-2342.

[4]赫鵬，鄭巍巍，李廣俊，等. 直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的相關(guān)臨床病理因素[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，11(1)：170-172.

[5]趙虹. 全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2014，12(33): 241-242.

[6]Hansen MH, Balteskard L, D?rum LM,etal. Locally recurrent rectal cancer in Norway[J]. Br J Surg, 2009, 96(10): 1176-1182.

[7]黃景山. 老年直腸癌患者188例預(yù)后因素分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31(17): 3260-3262.

[8]Kodeda K, Derwinger K, Gustavsson B,etal. Local recurrence of rectal cancer a population- based cohort study of diagnosis, treatment and outcome[J]. Colorectal Disease, 2012, 14(5): 230-237.

[9]Boyle KM, Sagar PM, Chalmers AG,etal. Surgery for locally recurrent rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(5): 929-937.

[10] Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE,etal. Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer; a pooled analysis[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(10): 1785-1796.

[11] 陳綱，李世擁，崔偉，等. 低位直腸癌保肛手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(4)：503-505.

[12] Sautter-Bihl ML, Hohenberger W, Fietkau R,etal. Rectal cancer: when is the local recurrence risk low enough to refrain from the aim to prevent it[J]. Strahlenther Onkol, 2013，189(2): 105-110.

[13] Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, Adams R,etal. Prognostic factors for recurrence and survival in anal cancer: generating hypotheses from the mature outcomes of the first United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research Anal Cancer Trial(ACT I)[J]. Cancer, 2013, 119(4): 748-755.

[14] Ben-Neriah Y, Karin M. Inflammation meets cancer, with NF-KB, as the matchmaker[J]. NatIrmnunol, 2011, 12(8): 715-723.

[15] Schenk JM, Kristal AR, Neuhouser ML,etal, Biomarkers of systemic inflammation and risk of incident, symptomatic benign prostatic hyperplasia: results from the prostate cancer prevention trial[J]. Am J Epidemiot, 2010, 171(5): 571-582.

[16] 武雪亮，王立坤，薛 軍，等． 直腸癌全系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)影響因素分析[J]. 2014，17(30)：3550-3553.

[17] 崔冀，汪建平，黃奕華，等. 直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2008，11(4):322-325.

[18] Sengupta S, Tjandra JJ. Localexcision of rectal cancer: what is the evidence [J]. Dis Colon Rectum, 2001, 44(9): 1345-1361.

[19] Marr R, Birbeck K, Garvican J,etal.The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision[J]. Ann Surg, 2005, 242(1): 74-82.

[20] Kritsanasakul A, Boonpipattanapong T, Wanitsuwan W,etal. Impact of lymph node retrieval on surgical outcomes in colorectal cancers[J]. J Surg Oncol, 2012, 106(3): 238-242.

[21] Herrera L, Villarreal JR. Incidence of metastases from rectal adenccarcinoma in small lymph nodes detected by a cleaning technique[J]. Dis Colon Rectum, 1992, 35(8): 783-788.

[22] 王丙炎，劉戰(zhàn)叢，李賀鵬. 結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，11(9)：7-9.

[23] 姚蒙潔，寧寧，杜曉輝，等. 評(píng)價(jià)腫瘤體積與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比值作為Ⅲ期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移指標(biāo)的價(jià)值[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(10)：984-986.

[24] 梁建忠，魏宜勝，趙楚雄，等. Ⅲ期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的預(yù)后作用[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(11): 1663-1666.

[25] Quirke P, Durdey P, Dixon MF,etal. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision[J]. Lancet, 1986, 2(8514): 996-999.

[26] Wibe A, Moller B, Norstein J,etal. A national strategic change in treatment policy for rectal Cancer: implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit[J]. Dis Colon Rectum, 2002, 45(7): 857-866.

[27] 張恒春，王錫山，李智剛，等. 低位直腸癌環(huán)周切緣臨床病理研究[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(10): 1016-1017.

[28] 楊光勇，呂永庭，羅 浩，等. 血清CEA 水平在大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)早期診斷中的意義探討[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2011，24(11) ：1251-1252.

[29] 薛剛，周均，曹永寬，等. 血清結(jié)腸癌特異性抗原-2檢測(cè)在結(jié)直腸癌隨訪和預(yù)后判斷中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39(3)：354-357.

[30] 李學(xué)圓.多種腫瘤標(biāo)記物(CEA，CA199，CA724，CA242)聯(lián)合檢測(cè)與大腸癌診斷及預(yù)后的相關(guān)性分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015，2(19)：4053-4054.

[31] 陳功. 直腸癌局部復(fù)發(fā)的多學(xué)科綜合診治進(jìn)展[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(11): 1208-1216.

[32] Beets-Tan RG，Beets GL，Borstlap AC，etal. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer：CT or high-resolution MRI[J]. Abdom Imaging，2000，25(5): 533-541.

[33] Dresen RC, Kusters M, Daniels-Gooszen AW,etal. Absence of tonnor invasion into pelvic structures in locally recurrent rectal cancer:Prediction with preoperative MR imaging[J]. Radiology, 2010, 256(1): 143-150.

[34] 韋軍葆,朱小東,陳龍,等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)診斷價(jià)值meta分析[J]. 中華腫瘤防治雜志，2015，22(5)：392-398.

[35] 曹務(wù)騰，練延幫，龔佳英，等. 磁共振DWI結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)T2WI判斷直腸癌局部復(fù)發(fā)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30(3): 416-419.

[36] Law WL, Chu KW. Resection of local recurrence of rectal cancer results[J]. World Surg, 2000 24(4): 486-490.

[37] Akasu T, Yamaguchi T, Fujimoto Y,etal. Abdominal sacral resection for posterior pelvic recurrence of rectal carcinoma：analyses of prognostic factors and recurrence patterns[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(1)：74-83.

[38] Dozois EJ, Privitera A, Holubar SD,etal. High sacrectomy for locally recurrent rectal cancer can long term survival be achieved?[J]. J Surg Oncol, 2011, 103(2): 105-109.

[39] Abdelsattar ZM, Mathis KL, Colibaseanu DT,etal. Surgery for locally advanced recurrent colorectal cancer involving the aortoiliac axis：can we achieve R0 resection and long term survival?[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(6): 711-716.

[40] Bhangu A，Ali SM，Darzi A，etal.Meta-analysis of survival based on resection margin status following surgery for recurrent rectal cancer[J]. Colorectal Dis， 2012，14(12)：1457-1466.

[41] Nielsen M B, Laurberg S, Holm T．Current management of locally recurrent rectal cancer[J]. Colorectal Dis, 2011, 13(7): 732-742．

[42] 許峰，周繼陶. 直腸癌局部復(fù)發(fā)的治療現(xiàn)狀及放射治療進(jìn)展[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(11)：1217-1221.

[43] Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L,etal. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(24): 5644-5650.

[44] Liu Y, Wu W, Hong W,etal. Rahitrexed-based chemotherapy for advanced colorectal cancer[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2013, 11(6): 1-7.

[45] 王佳蕾，李進(jìn)，秦叔逵，等． 雷替曲塞或氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯(lián)合奧沙利鉑治療局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的隨機(jī)對(duì)照多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(1)：6-11.

[46] 楊曉霞，王俊榮，鄧偉力. 化療配合中藥灌腸治療直腸癌術(shù)后45例療效觀察[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志，2009，31(1)：44-51.

[47] 劉桂偉，馬小群，任維聃，等. 復(fù)方中藥和替吉奧同步三維適形放療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)療效觀察[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(5)：122-124.

Status and expectation of local recurrence of rectal cancer

YAN Jianhua1,2, DENG Hengyi2reviewingHUANG Xiong3checking

(1.ZunyiMedicalUniversity，Zunyi563000,Guizhong,China;2.TheFirstDepartmentofGeneralsurgery,ChengduSecondPeople′sHospital,Chengdu610017,China;3.DepartmentofGeneralSurgery，ChengduSixthPeople′sHospital,Chengdu610051,China)

Rectal cancer has become one of the main diseases threatening human health, and the incidence of both at home and abroad have been gradually rising trend, and the onset age also tend to be younger. Although the diagnostic level and surgical techniques have improved, the local recurrence rate after radical resection of rectal cancer is still high, and become the main cause of affect patients’ quality of life, treatment failure and death of patients. Local recurrence is the primary form of recurrence of rectal cancer after surgery, which always been one of the major challenging problem in the field of colorectal surgery and tumor therapy because of the complexity of its diagnosis and treatment, so more and more be concern and attention. This article reviews the present status and prospect of diagnosis and treatment about local recurrent rectal cancer.

Local recurrent；Rectal cancer；Diagnosis and treatment；Present status and prospect

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012SZ0194)

黃雄，教授，本刊編委，E-mail:huangxiong028@163.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.044

2015-08-19； 編輯： 張文秀)