王少華,李清福,竇德才,劉 蘭

98例成人慢性腹瀉臨床特點(diǎn)分析

王少華,李清福,竇德才,劉 蘭

目的分析成人慢性腹瀉的病因和臨床特點(diǎn)及Bristol糞便性狀分型在慢性腹瀉診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析2012年1月～2014年12月在我院因慢性腹瀉住院治療的98例成人患者的病例資料。結(jié)果本組98例中,腹瀉病因包括：腸源性36例,胃源性14例,胰源性5例,肝膽源性4例,全身疾病性5例,功能性26例,原因不明性8例。臨床伴隨癥狀中,85例伴腹痛,74例體重明顯減輕;22例出現(xiàn)消化道出血(便血、大便隱血陽(yáng)性);5例胰源性腹瀉和2例膽囊切除術(shù)史患者出現(xiàn)脂肪瀉;56例有夜間發(fā)作。大便性狀為Bristol 5、6和7型者分別有29、41和28例,腸源性分別為10例、19例和7例;5例胰源性腹瀉患者大便性狀均為Bristol 7型,功能性腹瀉患者為Bristol 5和6型分別為18例和6例。結(jié)論腸源性腹瀉是慢性腹瀉的主要病因,非感染性因素是慢性腹瀉的主要原因,功能性腹瀉占慢性腹瀉患者的相當(dāng)比例。

慢性腹瀉;成人;臨床特征;糞便;Bristol分型

慢性腹瀉是臨床常見(jiàn)的疾病,也是許多疾病的關(guān)鍵癥狀之一,在西方人群中的發(fā)病率為4%～5%[1］。通常將腹瀉病程>4 w定義為慢性腹瀉。慢性腹瀉可由多種疾病引起,有時(shí)是某些疾病的首發(fā)或唯一癥狀,因此,提高對(duì)慢性腹瀉的診治認(rèn)識(shí),有重要的臨床意義。本研究回顧性分析98例成人慢性腹瀉住院患者的病因、臨床特點(diǎn)和Bristol糞便形狀分型,以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012年1月～2014年12月本院收治因慢性腹瀉住院、年齡>18歲患者98例,均符合慢性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2］,其中男性54例,女性44例,年齡18～76(49.4±14.9)歲;病程4 w～2.5年,平均(3.5±2.6)個(gè)月;每日解便次數(shù)4～12次,平均(5.6± 1.4)次/d;大便性狀主要為Bristol 5、6、7型,分別有29、41、28例。

1.2 診斷步驟 所有患者均進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查、糞便檢查(包括病原體檢查、蘇丹Ⅲ染色)、血常規(guī)和血液生化檢查,區(qū)分為水樣瀉、炎癥性腹瀉和脂肪瀉后,根據(jù)情況可進(jìn)行結(jié)腸鏡、腹部影像學(xué)檢查(包括超聲、腹部CT和MRI等檢查);如病因和診斷不明確者,則視不同情況進(jìn)行相應(yīng)的特殊檢查,包括甲狀腺功能檢查等[3］。

2 結(jié)果

2.1 病因 將慢性腹瀉按病因分為腸源性腹瀉、胃源性腹瀉、胰源性腹瀉、肝膽源性腹瀉、全身疾病性腹瀉、功能性疾病、原因不明性腹瀉[4-5］,其中腸源性腹瀉36例,胃源性腹瀉14例,胰源性腹瀉5例,肝膽源性腹瀉4例,全身疾病性腹瀉5例,功能性疾病26例,原因不明性腹瀉8例。

36例腸源性腹瀉患者中,腸道菌群失調(diào)13例,慢性細(xì)菌性痢疾3例,腸結(jié)核1例,結(jié)腸阿米巴病1例,潰瘍性結(jié)腸炎10例,放射性腸炎5例,結(jié)腸癌2例,類癌1例。腸道菌群失調(diào)患者均有明確的長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或免疫低下病史,大便培養(yǎng)及涂片發(fā)現(xiàn)菌群比例失調(diào);3例慢性細(xì)菌性痢疾大便培養(yǎng)陽(yáng)性;1例腸結(jié)核患者有肺結(jié)核病史,腸鏡檢查活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫,抗酸染色陽(yáng)性;1例結(jié)腸阿米巴病患者活檢發(fā)現(xiàn)有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體;5例放射性腸炎患者均有因腹部盆腔腫瘤行放射治療病史; 10例潰瘍性結(jié)腸炎患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查排除其他疾病確診;結(jié)腸癌和類癌均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)。

14例胃源性腹瀉患者中,10例有明確的胃手術(shù)史 (胃大部切除術(shù)),4例為胃鏡及病理組織學(xué)檢查確診為慢性萎縮性胃炎;5例胰源性腹瀉患者中,3例為慢性胰腺炎,1例為急性重癥胰腺炎后患者,1例為胰腺癌術(shù)后患者;4例肝膽源性腹瀉患者均有膽囊切除術(shù)史(開(kāi)腹切除2例,腹腔鏡切除2例);5例全身性疾病性腹瀉患者中,甲狀腺功能亢進(jìn)癥3例,2型糖尿病2例;26例功能性疾病患者中,根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn),19例為腸易激綜合征,7例為功能性腹瀉;有8例患者未能發(fā)現(xiàn)確切的病因,且不符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn),屬于原因不明性腹瀉。

2.2 臨床特點(diǎn)

2.2.1 伴隨癥狀 本組98例中,85例伴有腹痛, 61例為陣發(fā)性隱痛,19例為陣發(fā)性絞痛,5例為持續(xù)性腹部隱痛不適,85例腹痛與解便有明顯關(guān)系,解便后緩解。體重明顯減輕患者74例;36例腸源性腹瀉患者中,22例出現(xiàn)血便(便血、大便隱血陽(yáng)性)。脂肪瀉出現(xiàn)在5例胰源性腹瀉和2例膽囊切除術(shù)史患者。

2.2.2 夜間發(fā)作 98例中,56例有夜間腹瀉并影響睡眠;在有夜間腹瀉的患者中,55例有器質(zhì)性病變。

2.2.3 大便性狀 大便性狀主要為Bristol 5、6和7型者分別有29、41和28例。36例腸源性腹瀉患者中,Bristol 5、6和7型分別為10例、19例和7例; 5例胰源性腹瀉患者均為Bristol 7型;功能性疾病(包括IBS和功能性腹瀉)大便性狀為Bristol 5和6型者分別為18例和6例。

3 討論

正常人排便次數(shù)為3次/w至3次/d,糞便含水量為60%～80%,糞便量少于200 g/d。當(dāng)糞便含水量超過(guò)85%,且次數(shù)超過(guò)3次/d、排便量超過(guò)200 g/d時(shí),則為腹瀉。根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為慢性腹瀉和急性腹瀉,≥4 w的為慢性腹瀉。Talley等[6］報(bào)道,慢性腹瀉在老年人群中的發(fā)病率為7%～14%,西方人群發(fā)病率估計(jì)在4%～5%。此外,老年人群、免疫力低下患者及旅游者亦為腹瀉的高危人群。

慢性腹瀉病因復(fù)雜,國(guó)外最常見(jiàn)的病因依次為腸易激綜合征(IBS)、炎癥性腸病、乳糜瀉、賈第鞭毛蟲(chóng)病、特發(fā)性分泌性腹瀉[7］;國(guó)內(nèi)以慢性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、腸道息肉、腸道腫瘤為主,消化系外疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等也可導(dǎo)致慢性腹瀉。本研究中感染因素所致慢性腹瀉共有1例,約占18.37%。李長(zhǎng)林[8］報(bào)道60例慢性腹瀉患者中,約80%系非感染因素所致。

在感染因素所致慢性腹瀉中,本組腸道菌群失調(diào)最多為13例。侯曉華等[9］報(bào)道,慢性腹瀉患者存在腸道菌群紊亂,表現(xiàn)在腸道主要菌群類桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌數(shù)量的減少,認(rèn)為慢性腹瀉與腸菌群失調(diào)互為因果,菌群失調(diào)造成腹瀉,其原因是：(1)腸道細(xì)菌代謝脂肪酸紊亂,羥化脂酸增多,后者具有類蓖麻油作用,引起腹瀉;(2)膽鹽代謝障礙,影響脂肪代謝。而腹瀉也可導(dǎo)致和加重菌群失調(diào)。本組除感染因素外,功能性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎以及胃大部切除術(shù)后,也是引起慢性腹瀉最常見(jiàn)的原因。

慢性腹瀉的病因診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征及常規(guī)化驗(yàn)檢查,多數(shù)病例可初步診斷;不能明確者還需要進(jìn)行影像學(xué)和(或)內(nèi)鏡檢查。功能性胃腸疾病多數(shù)可依據(jù)患者臨床癥狀,在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上給予初步診斷,進(jìn)行相應(yīng)治療。但對(duì)有報(bào)警征象,如貧血、消瘦、黃疸等患者,應(yīng)選擇相關(guān)檢查明確病因[3,10］。本組98例均按照慢性腹瀉的診斷流程,均行詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體及常規(guī)檢查,明確方向后,選擇相應(yīng)檢查方法而確診。

本研究發(fā)現(xiàn),采用Bristol大便性狀分型后,功能性胃腸病所致腹瀉中92.3%為Bristol 5和6型,與Stotzer等[11］的研究結(jié)果類似,提示Bristol糞便性狀分型有助于初步鑒別功能性與器質(zhì)性慢性腹瀉。

[1］Fine KD,Schiller LR.AGA technical review on the education and management of chronic diarrhoea[J］.Gastroenterology,1999, 116:1464-1486.

[2］Thomas PD,Forbes A,Green J,et al.Guidelines for the investigation of chronic diarrhea 2nd edition[J］.Gut,2003,52(S) v1-v15.

[3］劉文忠.慢性腹瀉的診斷和處理 [J］.胃腸病學(xué),2010,l5(5): 257-260.

[4］趙東海.腹瀉的病因診斷和治療[J］.新消化病學(xué)雜志,1996(12): 661-662.

[5］江文明.慢性腹瀉173例臨床分析[J］.內(nèi)科.2012,7(1):47-48.

[6］Talley NJ.Chronic unexplained diarrhea:what to do when the initial workup is negative[J］？Reviews in Gastroenterological Disorders,2008,8(3):178-185.

[7］Donowitz M,Kokke FT,Saidi R.Evaluation of patients with chronic diarrhea[J］.New England Journal of Medicine,1995,332 (11):725-729.

[8］李長(zhǎng)林.慢性腹瀉60例病因和臨床特點(diǎn)分析[J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2013,21(10)：201-202.

[9］侯曉華,張錦坤,代立人,等.慢性腹瀉患者腸道菌群的研究[J］.中華消化雜志,1990,10(1)：22-24.

[10］劉新光.慢性腹瀉診治的臨床思維[J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009, 29(12)：1075-1077.

[11］Per-Ove Stotzer,Hasse Abrahamsson,Antal Bajor,et al.Are the definitions for chronic diarrhea adequate？Evaluation of two different definitions in patients with chronic diarrhea[J］.UE Gastro Journal,2015,1:1-6.

R 442.2

A

1004-0188(2016)11-1316-02doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.035

2016-08-06)

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