閆　磊，肖　軍，田　靜，常春曉，胡文玉，林加茂，李　培

(山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟南 250117)

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中醫(yī)藥預(yù)防和治療伊立替康致延遲性腹瀉的現(xiàn)代藥理機制

閆磊，肖軍，田靜，常春曉，胡文玉，林加茂，李培

(山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟南 250117)

[關(guān)鍵詞]伊立替康；延遲性腹瀉；中醫(yī)藥；藥理機制

伊立替康(irinotecan，CPT-11) 是半合成喜樹堿類衍生物，能抑制DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅰ(Topo-Ⅰ)的活性，引起DNA拓撲異構(gòu)酶I雙鏈斷裂，抑制DNA的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄過程，特異性地作用于細胞的S期，具有特異性抗腫瘤藥物的特性[1]，廣泛應(yīng)用于以FOLFIRI(CPT-11/5-FU/CF)為主的結(jié)直腸術(shù)后輔助化療及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療方案。此外，對胃癌、小細胞肺癌、非小細胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌等腫瘤，CPT-11均具有一定療效。然而，延遲性腹瀉是其主要限制性毒性，在應(yīng)用伊立替康的過程中，伊立替康可引起腸道內(nèi)的水電解紊亂和黏膜分泌過多，這些原因可導(dǎo)致CPT-11引起遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生，并可導(dǎo)致化療方案終止[2-3]。近年來，中草藥和中藥復(fù)方制劑在CPT-11致延遲性腹瀉中療效顯著，證明中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點預(yù)防和治療伊立替康致腸毒性的特性。本研究從機體內(nèi)外因素、細胞及其細胞因子水平等多個層面，對近年來中醫(yī)藥干預(yù)CPT-11引起的腸毒性的有效藥理機制進行探討，闡述中醫(yī)藥對CPT-11引起的腸毒性的保護作用相關(guān)機制。

1抑制β-葡萄糖醛酸酶/環(huán)氧合酶途徑，降低腸道SN-38的表達水平

研究表明，7-乙基-10-羥基喜樹堿(SN-38)在CPT-11導(dǎo)致遲發(fā)性腹瀉的過程中起著重要的作用，SN-38作為其代謝產(chǎn)物可以在肝細胞微粒體內(nèi)的UGT1A1催化作用下，轉(zhuǎn)化為無活性的葡萄糖醛酸化SN-38(SN-38G)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，β-葡萄糖醛酸酶存在于正常的腸道細菌中，在腸道中，腸道微生物菌群能夠通過β-葡萄糖醛酸酶將無活性的SN-38G再次轉(zhuǎn)化為有活性的SN-38，引起腸黏膜的廣泛損害，導(dǎo)致延遲性腹瀉發(fā)生[5-7]。因此，在腸道的微環(huán)境中，通過調(diào)節(jié)UGT1A1酶的活性、抑制腸道菌群，以及抑制β-葡萄糖醛酸酯酶活性等多個途徑，可以達到預(yù)防和治療CPT-11活性產(chǎn)物SN-38對腸黏膜的毒性的作用。Trifan等[8]研究表明，CPT-11誘導(dǎo)的大鼠延遲性腹瀉模型中,環(huán)氧合酶-2(COX-2)存在高表達的現(xiàn)象,表明COX-2可能參與CPT-11誘導(dǎo)的延遲性腹瀉的機制有關(guān)，通過抑制COX-2途徑可以降低腹瀉的程度和發(fā)生率。

半夏瀉心湯源于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，由半夏、黃芩、黃連、人參、干姜、大棗、炙甘草7味中藥組成，具有辛開苦降、寒熱并用、健脾和胃的功效，在臨床中廣泛應(yīng)用于慢性胃腸疾病的治療。Mori等[9]研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可以顯著降低CPT-11引起腹瀉的等級以及Ⅲ或Ⅳ度評分腹瀉的發(fā)生率，通過研究表明，黃芩苷作為該方劑中的有效成分，能夠有效抑制腸道細菌中β-葡萄糖醛酸酶的活性，顯著降低腸道中SN-38的生成，達到有效減少遲發(fā)性腹瀉發(fā)生的作用。盧紅陽等[10]則通過給予荷瘤鼠半夏瀉心湯灌胃，尾靜脈注射CPT-11連續(xù)4 d，觀察瘤鼠每天腹瀉情況，通過觀察結(jié)腸和回腸組織病理學結(jié)構(gòu)改變，檢測結(jié)腸組織中COX-2表達水平以及血漿中SN-38濃度，結(jié)果表明，半夏瀉心湯能夠有效改善CPT-11致SCLC荷瘤鼠的腹瀉等級，其作用與抑制結(jié)腸組織COX-2的表達以及顯著降低SN-38在結(jié)腸組織中的濃度呈正相關(guān)。以上說明，半夏瀉心湯作為調(diào)整胃腸系統(tǒng)的中藥方劑，可以通過抑制胃腸道β-葡萄糖醛酸酶或環(huán)氧合酶等途徑，降低CPT-11代謝產(chǎn)物SN-38的活性，起到了對腸黏膜的保護作用，減輕了CPT-11在化療過程中引起的腸毒性的發(fā)生。

2通過調(diào)節(jié)CD4+和CD8+T淋巴細胞水平，維持腸黏膜免疫反應(yīng)穩(wěn)態(tài)

在腸道組織的免疫調(diào)節(jié)屏障中，由CD4+和CD8+T淋巴細胞分泌的細胞因子和趨化因子，在維持腸黏膜免疫反應(yīng)穩(wěn)態(tài)中起重要調(diào)節(jié)作用?；熯^程中應(yīng)用CPT-11，通過直接損傷腸黏膜細胞和腸道菌群微環(huán)境兩個方面，可誘導(dǎo)腸道上皮細胞CD4+和CD8+T淋巴細胞分泌調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致血漿IgA+漿細胞水平下降，共同促進了CPT-11致遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生。

生姜瀉心湯出自《傷寒論》，由生姜、半夏、黨參、黃芩、干姜、黃連、甘草、大棗組成，主治“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食嗅”，是臨床中治療消化道疾病的常用方劑。據(jù)鄧海燕等[11]報道，給予SD大鼠生姜瀉心湯灌胃10 d后，連續(xù)尾靜脈注射CPT-11 2 d，根據(jù)大鼠腹瀉情況進行評分，通過免疫組織化學檢測腸黏膜CD4+和CD8+T淋巴細胞及分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的表達水平，研究表明，生姜瀉心湯可通過上調(diào)大鼠腸黏膜CD4+和CD8+T淋巴細胞及SIgA的表達水平，維持腸黏膜免疫反應(yīng)穩(wěn)態(tài)的作用，說明生姜瀉心湯用對CPT-11致遲發(fā)性腹瀉有一定預(yù)防作用。

3通過調(diào)節(jié)促炎細胞因子/抗炎細胞因子表達，維護黏膜免疫屏障

研究發(fā)現(xiàn)，腸黏膜上皮細胞可分泌的因子可分為促炎性因子和抗炎性因子兩大類。促炎性因子主要包括白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 等,抗炎性因子包括如IL-7、IL-15、IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，調(diào)節(jié)免疫細胞功能和分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的形成與分泌,維護黏膜免疫的屏障功能[12]。因此，細胞因子具有介導(dǎo)疾病的發(fā)生，保護腸黏膜功能完整性的雙向調(diào)節(jié)作用。其中，在小腸陷窩細胞中發(fā)現(xiàn)的細胞因子IL-15，能促進小腸上皮細胞增生，維護CD8+T細胞在正常腸黏膜的增殖，促進SIgA分泌，修復(fù)化療后腸黏膜損傷及促進腸黏膜上皮細胞增生的作用[13]。

3.1貫葉連翹又名圣約翰草(St.John’s wort，SJW)，為藤黃科植物貫葉連翹的全草，具有一定的止瀉作用。Hu等[14]報道，給予大鼠伊立替康建立大鼠延遲性腹瀉模型，同時給予口服SJW聯(lián)合用藥后，第5—11天可顯著抑制促炎性因子TNF-α mRNA在腸道中的表達，抑制CPT-11引起的腸道上皮細胞凋亡，從而減輕對腸黏膜的毒性作用。

3.2黃芩湯源于張仲景《傷寒論》，由黃芩、白芍、大棗、甘草4種中藥組成，主要用于“下利腹痛、身熱、口苦或熱痢腹痛、舌紅、脈弦數(shù)”等病癥。研究證實，PHY906作為黃芩湯的有效提取物，能夠有效減輕CPT-11引起的腸毒性，同時具有提高CPT-11抗腫瘤治療的作用[15]。PHY906，早期不能抑制CPT-11引起的腸黏膜DNA的損傷，但是在CPT-11治療4 d后，PHY906能夠通過腸道干細胞的修復(fù)和若干Wnt信號途徑達到修復(fù)腸黏膜的內(nèi)皮細胞，減少和抑制CPT-11引起的中性粒細胞/巨噬細胞浸潤和促炎因子TNF-α在腸內(nèi)的表達以及其血漿中的表達，達到治療CPT-11引起的遲發(fā)性腹瀉的作用，同時還發(fā)現(xiàn)，PHY906的分子化學結(jié)構(gòu)具有潛在抑制NF-KB、COX-2、誘導(dǎo)NOS生成的作用。

3.3半夏瀉心湯國外藥理實驗證明，半夏瀉心湯可以有效促進血清細胞因子IL-15的表達，減少伊立替康引起的腸黏膜損傷的作用[16]。在國內(nèi)研究中，王文明等[17]給予加味半夏瀉心湯，由半夏、干姜、黃芩、黨參、陳皮、白豆蔻、川樸、甘草等藥物組成，在雄性小鼠腹腔注射伊立替康[75 mg/(kg·d)]溶解于4 mL生理鹽水中,連續(xù)用藥4 d，制備遲發(fā)性腹瀉模型，注射伊立替康前1天，分別給予加味半夏瀉心湯高、中、低劑量灌胃(1次/d)，連續(xù)用藥7 d，根據(jù)腹瀉狀況評分進行評定，第8天檢測大鼠血清IL-15的含量，同樣研究發(fā)現(xiàn)，加味半夏瀉心湯可能通過上調(diào)血清中抗炎因子IL-15達到抑制伊立替康遲發(fā)性腹瀉的作用。

3.4參苓白術(shù)散來源于《太平惠民和劑局方》，由四君子湯加味而成，主治脾胃氣虛挾濕，形體虛羸，四肢無力等病癥，由四君子湯加蓮子肉、砂仁、桔梗、白扁豆、薏苡仁、山藥等藥物組成。據(jù)報道，應(yīng)用CPT-11尾靜脈注射健康雄性SD大鼠，于造模前3 d開始，采用該方劑灌胃后，通過觀察大鼠腹瀉情況及對腸黏膜損傷程度進行評估，檢測大鼠血清中IL-10、TNF-α、和IL-6的表達水平，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散灌胃后，大鼠遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率與腸黏膜損傷分級均顯著降低，血清中細胞因子IL-6、TNF-α等表達均較低，而血清中IL-10水平顯著提高[18]，表明參苓白術(shù)散能夠調(diào)節(jié)大鼠腸黏膜的免疫功能，抑制促炎癥因子反應(yīng)，有效預(yù)防遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生。

正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉”，《古今醫(yī)鑒·泄瀉》亦曰：“蓋大腸為傳導(dǎo)之官，脾胃為水谷之海，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也?！弊鎳鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學認為，脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。同時，根據(jù)脾虛濕盛的特點，脾失健運的病機，治療應(yīng)以運脾化濕為大法。由此可見，中醫(yī)藥在預(yù)防和治療伊立替康所致遲發(fā)型腹瀉起到了重要的作用，在研究中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理機制方面有了長足的發(fā)展，這些研究反映了中藥治療伊立替康致延遲性腹瀉反應(yīng)多途徑和多靶點作用。通過大量臨床和基礎(chǔ)研究表明，中藥單藥或復(fù)方制劑能夠改善伊立替康化療后損傷胃腸道導(dǎo)致的遲發(fā)性反應(yīng)，調(diào)節(jié)CPT-11化療后腸黏膜的免疫功能穩(wěn)態(tài)，有效調(diào)節(jié)促炎與抗炎細胞因子表達，提高腸黏膜免疫屏障功能，從機體內(nèi)外因、多途徑、多水平等方面起到腸黏膜屏障網(wǎng)絡(luò)保護作用，顯示出中醫(yī)藥在預(yù)防和治療CPT-11對腸黏膜損傷不良反應(yīng)方面具有顯著的療效，為祖國傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合提供更為廣闊的前景。

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[通信作者]肖軍，E-mail：xiao13964039996@sina.com

[基金項目]山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(2013-213)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.043

[中圖分類號]R442.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)21-2392-03

[收稿日期]2015-12-03