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Non-HDL-C對心梗風(fēng)險與冠脈病變程度及冠心病預(yù)測中價值的研究進(jìn)展

2016-02-21 12:57郜艷芳齊秀彥
關(guān)鍵詞:急性冠脈綜合征心肌梗死冠心病

郜艷芳,齊秀彥

(1. 河北紅十字會博愛醫(yī)院,河北 石家莊 050061;2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

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Non-HDL-C對心梗風(fēng)險與冠脈病變程度及冠心病預(yù)測中價值的研究進(jìn)展

郜艷芳1,齊秀彥2

(1. 河北紅十字會博愛醫(yī)院,河北 石家莊 050061;2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]冠心?。恍募」K?;非高密度脂蛋白膽固醇;急性冠脈綜合征

非高密度脂蛋白膽固醇(Non-HDL-C)是總膽固醇(TC)除去高密度脂蛋白膽固醇外,包含了低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、中間密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)、乳糜微粒(CM)以及脂蛋白(a)等各種脂蛋白膽固醇的總和[1-2]。其與LDL-C不同,Non-HDL-C能夠準(zhǔn)確地表現(xiàn)出造成動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的膽固醇水平,在目前,通過對不同人群的多種研究,均將重點(diǎn)指向了Non-HDL-C在冠心病中的作用及價值。大量研究包括2004年《美國成人膽固醇治療指南》、2007年《中國成人血脂異常防治指南》及2011年《ESC/EAS血脂異常管理指南》等[3-4],重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)Non-HDL-C應(yīng)該作為冠心病預(yù)防的第二指標(biāo),現(xiàn)筆者將Non-HDL-C在冠心病中的研究情況做一系統(tǒng)綜述。

1Non-HDL-C在心肌梗死風(fēng)險預(yù)測當(dāng)中的應(yīng)用

迄今為止,有大量針對急性心肌梗死風(fēng)險因素的研究,尤其是2012年Mora等[5]學(xué)者的研究更為系統(tǒng),闡述更為明確,總結(jié)了風(fēng)險因素包括了高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病、鍛煉、心理因素、飲食、吸煙以及飲酒等,其中血脂異常比例為最高,同時近年的研究中也有一系列專門探討Non-HDL-C與心肌梗死風(fēng)險的關(guān)系,從而方便進(jìn)一步對Non-HDL-C進(jìn)行臨床指導(dǎo),提供其應(yīng)用價值。在2009年,有研究專門針對城市人群進(jìn)行了血脂指標(biāo)的測定[6-7],選擇了年齡30~70歲的人群,隨訪的平均時間為12年,研究的終點(diǎn)事件即為心肌梗死,在所分析的4 690人中,發(fā)生心肌梗死82例,通過對諸多風(fēng)險因素進(jìn)行校正分析,包括了肥胖、年齡、高血壓、糖尿病及吸煙等因素,研究作者發(fā)現(xiàn)最高Non-HDL-C水平的人群其對應(yīng)的心肌梗死風(fēng)險性最高,性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義;同時又進(jìn)行了趨勢的分析發(fā)現(xiàn),Non-HDL-C與心肌梗死有著非常明顯的正相關(guān)性(P=0.02);同時該研究也更明確地得出了結(jié)論,Non-HDL-C對于心肌梗死的預(yù)測價值并不低于LDL-C,二者幾乎無差異。雖然在這個研究中,缺乏了Non-HDL-C與TC及載脂蛋白B(Apo-B)等血脂指標(biāo)的比較分析,但仍能夠確定Non-HDL-C在普通人群中的測定與心肌梗死有著密切的關(guān)聯(lián),同時建議可以將其作為篩查心肌梗死的指標(biāo),作為一個高危人群預(yù)防的依據(jù)。同樣有人對超過5 000人進(jìn)行了12年的隨訪,發(fā)現(xiàn)110例心肌梗死,并以TG與Non-HDL-C水平為依據(jù)分成了4組,通過分析發(fā)現(xiàn),在對諸項(xiàng)危險因素進(jìn)行校正后,具有高TG與高Non-HDL-C水平時,受試者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險最高,也由此可見這一部分患者,Non-HDL-C與TG水平的調(diào)控對于心肌梗死的預(yù)防有著十分重要的意義[8-9]。在2010年日本學(xué)者Tanabe等[10]研究,同樣采取了類似于上述研究的方法,對超過20 000例普通人進(jìn)行了7.5年的隨訪,發(fā)現(xiàn)心肌梗死105例,研究結(jié)果清晰顯示Non-HDL-C與心肌梗死的風(fēng)險相關(guān)性要高于TC,同時JALS-ECC還針對Non-HDL-C與TC兩大指標(biāo)做了評分系統(tǒng),結(jié)合了糖尿病、吸煙等諸多其他冠心病危險因素,對日本以及亞洲的普通人群在5年間的心肌梗死風(fēng)險性做了預(yù)測。這對我國人群脂質(zhì)指標(biāo)的檢測也有著重要的指導(dǎo)性意義,但在這個研究中,沒有對載脂蛋白及LDL-C進(jìn)行測定,同時也沒有對不同性別進(jìn)行分層次探討,沒有做出有效的比較分析,只是做了一個風(fēng)險性的評估,后續(xù)的隨訪沒有跟上,因此還需要有詳盡的帶有前瞻性的研究。目前對于Non-HDL-C與載脂蛋白B等指標(biāo)比較預(yù)測心肌梗死,尚有較大的爭論,在2012年,Ren等[11]進(jìn)行了AMORIS研究,對超過140 000例普通人進(jìn)行了17年的隨訪,對人群各項(xiàng)血脂基線水平進(jìn)行了測定,隨訪期發(fā)現(xiàn)了6 750例急性心肌梗死,在研究中得出分析結(jié)果,認(rèn)為Non-HDL-C與載脂蛋白B在預(yù)測急性心肌梗死方面有同等價值,且發(fā)現(xiàn)不同性別方面也無明顯的差異,同時證實(shí)了這二者對于非致死性的心肌梗死的預(yù)測價值更高,年齡低于65歲的人群預(yù)測價值也更高,但2013年有關(guān)INTERHEART研究的結(jié)果與AMORIS 研究不盡相同,Wu等[12]專門接收了不同國家總共9 300例首發(fā)的急性心肌梗死患者并與12 100例對照,均收集了受試人群的空腹靜脈血,測定各項(xiàng)血脂指標(biāo),在該病例的對照研究中,通過了歸因危險度分析發(fā)現(xiàn),非空腹載脂蛋白B與載脂蛋白1水平PAR值較高,而在選擇中國對象人群中也得出了相一致的結(jié)果,從而證實(shí)了載脂蛋白B預(yù)測心肌梗死風(fēng)險的價值更高,同時對單個脂質(zhì)指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn),在預(yù)測心肌梗死風(fēng)險性方面,載脂蛋白B要較Non-HDL-C更佳,不同年齡以及性別人群中也得到了相一致的結(jié)論。Wu等[13]在該研究的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)若載脂蛋白B中含普通水平的膽固醇,那么載脂蛋白B的預(yù)測與Non-HDL-C幾乎等價,而對于缺乏膽固醇或者富含膽固醇的單個載脂蛋白B個體,Non-HDL-C的預(yù)測性就要稍低于載脂蛋白B,總體評價,在預(yù)測心肌梗死方面,Non-HDL-C不如載脂蛋白B,但要高于LDL-C。故Non-HDL-C與心肌梗死的風(fēng)險有著十分緊密的聯(lián)系,能夠在一級預(yù)防中作為冠心病調(diào)脂靶點(diǎn),但在與載脂蛋白B等指標(biāo)相比較時,其預(yù)測價值還需要更進(jìn)一步的研究證實(shí),但不能否認(rèn)其與心肌梗死的密切關(guān)系,同時對于中國人群的大型研究目前還尚屬空白,也只能在一些國外的大型研究中截取來自中國人群的部分,因此還需要細(xì)致的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯?,從而來建立屬于國?nèi)人群血脂的風(fēng)向標(biāo)。

2Non-HDL-C在預(yù)測冠脈病變程度及范圍中的價值

近年有大量的研究資料已經(jīng)顯示,Non-HDL-C與冠脈病變范圍及病變程度有著較大的相關(guān)性。Wu等[14]使用冠狀動脈鈣化評分探討了1 612例患者的冠脈病變程度,其中CAC評分0為無病變,1~99分為輕度病變,100~399分為中度病變,≥400分為重度病變,通過單一電子束斷層掃描,同時在多變量的分析下總結(jié)出,Non-HDL-C、LDL-C以及TG水平升高均與冠脈病變程度呈正相關(guān)性,通過對各項(xiàng)危險因素校正也得出了一致的結(jié)果,但除去血脂之間的這種互相影響,研究結(jié)果顯示只有Non-HDL-C與冠脈病變程度有明顯的相關(guān)性,因此認(rèn)為Non-HDL-C與其他脂質(zhì)指標(biāo)比較,在該類型的患者中,有著更好的應(yīng)用價值和前景,這個依據(jù)也為Non-HDL-C在冠心病中作為一級預(yù)防的靶點(diǎn)打下了基礎(chǔ),且Non-HDL-C也有利于臨床治療的指導(dǎo),也方便了危險的分層化。在基于老年人冠心病患病率較高的情況,Reiner等[15]對760例老年確診為冠心病的患者進(jìn)行了造影分析,應(yīng)用Gensini評分法進(jìn)行分組,冠脈評分<20分為輕度病變、20~40分中度病變、>40分為重度病變,對研究對象血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平進(jìn)行測定,結(jié)果冠心病組的Non-HDL-C水平要明顯高于對照組,同時發(fā)現(xiàn)冠脈多支病變患者與其他比較Non-HDL-C水平顯著升高;在重度冠脈狹窄組中也得出了以上相同的結(jié)果。通過Logistic回歸性分析發(fā)現(xiàn),Non-HDL-C水平與冠脈病變程度及范圍也有十分密切的關(guān)系。老年人群中,研究者認(rèn)為除了吸煙、糖尿病等其他冠心病危險因素外,Non-HDL-C是可以作為冠心病獨(dú)立性危險因素的,且Non-HDL-C作為一個依從性好,簡單可靠的指標(biāo),在冠心病風(fēng)險性的預(yù)測中有著十分好的應(yīng)用前景和價值。劉慧[16]以401例行冠脈支架植入術(shù)的患者為研究對象,在術(shù)前與術(shù)后(7.4±2.1)個月測定患者血清LDL-C、TG、TC以及HDL-C水平,在術(shù)后進(jìn)行復(fù)查,使用冠脈造影檢查顯示,冠狀動脈粥樣硬化病變加重患者90例,無變化者311例,結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)病變加重組與無變化組比較,Non-HDL-C水平有明顯的差異(P<0.05),Logistic多因素分析得出Non-HDL-C與冠脈病變加重有較大的關(guān)聯(lián),在當(dāng)前,有多個橫斷面方面的研究報道,Non-HDL-C水平與冠脈病變范圍及程度有相關(guān)性,但尚缺乏大規(guī)模的前瞻性研究支撐,也缺少大規(guī)模的隊(duì)列分析,同時也無Non-HDL-C與其他血脂指標(biāo)的可靠性對比,因此若能夠確定Non-HDL-C水平與冠脈病變程度的關(guān)聯(lián)性,就能夠更明確地得出Non-HDL-C是心肌梗死、冠心病的獨(dú)立危險因素的結(jié)論,同時也能夠更好地加強(qiáng)Non-HDL-C在一級預(yù)防中的地位。

3Non-HDL-C對冠心病風(fēng)險的預(yù)測價值

在以往已經(jīng)有大量的研究證實(shí)了LDL-C與冠心病風(fēng)險有著密切的關(guān)聯(lián),同時其已經(jīng)可以作為重要的調(diào)節(jié)脂靶指標(biāo),在臨床上也有十分廣泛的應(yīng)用。在2008年美國糖尿病協(xié)會以及心臟病學(xué)會已經(jīng)提出,在糖尿病、肥胖等有代謝因素的冠心病高危人群中,Non-HDL-C有較LDL-C更好的評估價值,Non-HDL-C已經(jīng)成為了一個新的研究靶點(diǎn),在近年的一系列研究中,專門針對其與冠心病的風(fēng)險相關(guān)性進(jìn)行了研究分析。Kitamura等[17]研究報道了302 040例健康人群的血脂情況,同時進(jìn)行了9.2年的隨訪,分析其與冠心病發(fā)生率的關(guān)系,在該研究中,先行對受測者各項(xiàng)血脂指標(biāo)的基線水平進(jìn)行了測定,通過隨訪并統(tǒng)計了冠心病的發(fā)生率,結(jié)果充分表明在對非脂質(zhì)風(fēng)險因素校正后Non-HDL-C對冠心病風(fēng)險的預(yù)測要明顯優(yōu)于LDL-C,為了能夠更全面地探討Non-HDL-C與冠心病風(fēng)險的相關(guān)性。Ryoo等[17]專門采取了META分析,得出結(jié)論認(rèn)為在通過降脂治療后,Non-HDL-C水平每次降低1%,冠心病的風(fēng)險性就會隨之降低0.99%,在多數(shù)降脂治療,研究認(rèn)為可以確定對象滿足了Non-HDL-C降低與冠心病風(fēng)險性降低幾乎為1∶1的關(guān)系,因此Non-HDL-C作為治療靶點(diǎn),在臨床治療中不可忽視。OKamura等[18]對8 120例非冠心病患者隨訪了21.8年,收集患者血清HDL-C、TG及TC基線水平指標(biāo),隨訪中可見150例心血管疾病,其中35例心絞痛患者、90例心肌梗死患者、25例心源性猝死,認(rèn)為在Non-HDL-C水平維持在80~200 mg/dL區(qū)間統(tǒng)計分析,在Non-HDL-C水平大于140 mg/dL時,冠心病的風(fēng)險性隨之升高。這個研究結(jié)果與前述的相關(guān)報道結(jié)果幾乎一致,但在這個研究中發(fā)現(xiàn)高Non-HDL-C水平所致冠心病風(fēng)險升高的密切性僅僅存在于血糖正常的人群,而Non-HDL-C水平與冠心病源性死亡在糖尿病患者與血糖正常者中,表現(xiàn)出了更強(qiáng)的相關(guān)性,且發(fā)現(xiàn)其他的代謝因素在其中發(fā)揮的作用還無法確定,還需要詳盡的進(jìn)一步分析證明。

近年來也有研究者報道顯示載脂蛋白B在冠心病風(fēng)險的預(yù)測上要優(yōu)于Non-HDL-C。Tanabe等[9]隨訪了3 570人約13.5年,結(jié)果顯示載脂蛋白B與Non-HDL-C均要優(yōu)于LDL-C,而Non-HDL-C與載脂蛋白B比較,則載脂蛋白B更佳。為了進(jìn)一步探討載脂蛋白B與10年內(nèi)冠心病風(fēng)險的相關(guān)性,Ryoo等[17]對13 523名韓國健康男性采取了Framingham 風(fēng)險評分,同時測定了受測者的各項(xiàng)血脂基線水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)載脂蛋白B是冠心病的獨(dú)立危險因素,但Non-HDL-C水平對冠心病的發(fā)病風(fēng)險率無顯著影響,但該研究中的對象僅僅是針對男性,同時還缺少有效的隨訪,因此還需要更為全面的以及前瞻性的研究加以總結(jié)探討。從現(xiàn)有的研究結(jié)論中,可以看出Non-HDL-C能夠有效地預(yù)測冠心病風(fēng)險,甚至優(yōu)于LDL-C,但與載脂蛋白B的價值比較還需要進(jìn)一步的分析。

4Non-HDL-C對總體心血管風(fēng)險的預(yù)測價值

目前臨床研究中,已經(jīng)有較多的研究結(jié)果證實(shí)在普通以及高危人群中,總體心血管的風(fēng)險性與Non-HDL-C水平有緊密關(guān)系,在2012年,JUPITER試驗(yàn)結(jié)果顯示[19],在高危人群中,作者在予以降脂治療期,載脂蛋白B、LDL-C及Non-HDL-C在對心血管風(fēng)險的預(yù)測方面基本等價。Sniderman等[3]在經(jīng)Meta分析后又再一次證明了Non-HDL-C的降低對減少總體心血管病的風(fēng)險更可靠,更優(yōu)異,但載脂蛋白B在心肌梗死、死亡等不良事件上有更佳的預(yù)測效果,而又因通過總膽固醇TC減去HDL-C就能夠得到Non-HDL-C,就表明了不需要再加大費(fèi)用,而載脂蛋白B的測定則要比Non-HDL-C更為復(fù)雜,同時費(fèi)用就相應(yīng)較高,不利于推廣,因此提示了Non-HDL-C具有更高的應(yīng)用價值。

在目前的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn),高危人群中,與LDL-C比較,Non-HDL-C對于總體心血管風(fēng)險的預(yù)測價值并不低,這也表明在一級預(yù)防中,Non-HDL-C完全能夠以治療靶標(biāo)的指標(biāo)而存在,意味著能夠更好地降低心血管病的風(fēng)險。此外,通過他汀類藥物治療人群,在LDL-C指標(biāo)達(dá)到正常要求后,還是有剩余風(fēng)險,Non-HDL-C的升高明顯與心血管事件有著密切直接的關(guān)聯(lián)[20]。Samia等[5]隨訪了18 025例冠心病患者,隨訪時間為5年,發(fā)現(xiàn)主要心血管事件共計1 780例,結(jié)果顯示Non-HDL-C與載脂蛋白B在風(fēng)險評估方面要更優(yōu)于其他指標(biāo),在Non-HDL-C增加0.327 g/L后,心血管風(fēng)險就會隨著增加19%,同時發(fā)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)后,Non-HDL-C水平仍舊與心血管風(fēng)險有一定相關(guān)。

5小結(jié)

綜上所述,Non-HDL-C在普通人群中,其對心肌梗死、冠脈病變范圍以及程度有較好的預(yù)測價值,對冠心病的風(fēng)險性預(yù)測也有較高價值,同時發(fā)現(xiàn)Non-HDL-C的升高會增加總體心血管病的風(fēng)險,在當(dāng)前研究中,雖然Non-HDL-C與載脂蛋白B預(yù)測冠心病病變程度仍舊存在著較大的爭論,但在大量的研究基礎(chǔ)上,以及諸多的測量方法,我們可以肯定Non-HDL-C具有較為廣泛的應(yīng)用價值,但在未來,Non-HDL-C在普通人群中作為治療靶點(diǎn)以及評價指標(biāo),仍需要進(jìn)一步深入研究及證明。

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[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)04-0453-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.041

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