蔣軍紅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，江蘇蘇州215006）

·教學(xué)探索·

激發(fā)醫(yī)學(xué)生對診斷學(xué)的興趣和臨床診斷思維的培養(yǎng)*

蔣軍紅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，江蘇蘇州215006）

【提要】診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)入臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)折點，診斷學(xué)的知識在臨床工作中具有舉足輕重的地位。教學(xué)模式采取“以學(xué)生為主體”的模式，提升教學(xué)主體力，運用多媒體和心肺聽診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)和教師的傳、幫、帶等多種教學(xué)手段，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，有利于知識的掌握，形成良好的臨床診斷思維模式。

教育，醫(yī)學(xué)；臨床實習(xí)；問診；理解力；學(xué)生；診斷學(xué)；臨床診斷

診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐技能學(xué)習(xí)的一門橋梁學(xué)科［1］。在長期的教學(xué)過程中，教師發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)學(xué)生多有這種體會：診斷學(xué)內(nèi)容枯燥，記憶的內(nèi)容較多，不易掌握。但是，作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，必須學(xué)好診斷學(xué)，對診斷學(xué)的掌握程度，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生乃至醫(yī)務(wù)人員的臨床綜合思維能力和診斷水平。經(jīng)過多年的呼吸系統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，作者就如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生對診斷學(xué)的興趣及具備良好的診斷能力，談?wù)勛约旱慕虒W(xué)體會。

1　激發(fā)學(xué)生診斷學(xué)興趣和臨床診斷思維模式形成的重要性

孔子曰：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”興趣是學(xué)習(xí)一切知識的前提。激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可以使他們更好地掌握理論知識，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。臨床思維是臨床醫(yī)生必備的基本素質(zhì)，正確的臨床思維方法是臨床醫(yī)生成長和成功的關(guān)鍵?；局R、基本技能和基本理論的掌握，是形成良好臨床思維的必備條件；把臨床理論知識和臨床實踐有機地結(jié)合，才能進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成臨床實踐工作能力。

2　激發(fā)診斷學(xué)學(xué)習(xí)興趣與掌握知識的方法

2.1改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，充分展現(xiàn)學(xué)生的主體地位診斷學(xué)教學(xué)有其特殊性，對同一個學(xué)習(xí)內(nèi)容，有理論課和見習(xí)課的講解。如果同樣的內(nèi)容重復(fù)講，學(xué)生未必感興趣，針對這一點，作者認(rèn)為那就需要把見（看見）、習(xí)（練習(xí)）發(fā)揮得淋漓盡致，以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法已被國外眾多院校所采納［2-3］。作為見習(xí)帶教教師，提供典型的臨床教學(xué)病例，鼓勵學(xué)生主動收集病史、總結(jié)病史、匯報病史，在此過程中教師穿插講解該病種的臨床特點，分析出現(xiàn)這種臨床現(xiàn)象的原因，臨床陽性體征的特點，擴展開來相類似的體征還會出現(xiàn)在哪些病例中？為什么會出現(xiàn)這樣的體征？如何掌握變成自己的東西？這樣，書本上毫無生氣的內(nèi)容就變成了栩栩如生的現(xiàn)場真實感受。而作為學(xué)生，通過這樣的教學(xué)方式，明白作為臨床醫(yī)生在實際的臨床工作中，是如何采集病史，結(jié)合陽性體征，采取何種的檢查手段來明確診斷。在教學(xué)過程中，作者常告誡學(xué)生作為一個醫(yī)生能讓患者花最少的錢就能醫(yī)治好疾病，這才是一個臨床醫(yī)生應(yīng)該具備的素質(zhì)。

2.2營造輕松愉快的教學(xué)氛圍，以提問為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，促進(jìn)學(xué)生思維的培養(yǎng)寬松和諧的師生關(guān)系，輕松愉快的教學(xué)氛圍，有利于學(xué)生積極思維，大膽探索，發(fā)現(xiàn)問題，主動解答，激烈討論，學(xué)生的創(chuàng)新思維的火花得到極大的培養(yǎng)。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法［4］更強調(diào)提高學(xué)生的主觀能動性，讓學(xué)生單獨去尋找問題的答案，而在尋找問題答案的過程中又使學(xué)生的獨立工作能力得到顯著提高，因此該教學(xué)模式被認(rèn)為是聯(lián)系理論與實踐之間的一座橋梁［5］。

在整個教學(xué)過程中，教師起了一個引導(dǎo)作用，通過對學(xué)生課前預(yù)習(xí)-課中交流-評定-練習(xí)-疑問解答，整節(jié)課學(xué)生的主體性得到極大的發(fā)揮，從而有利于對學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)［6］。

呼吸系統(tǒng)的診斷學(xué)主要講解肺部的體征，也就是望什么、觸什么、叩什么、聽什么及如何望、如何觸、如何叩、如何聽，還包括異常體征的機制及常見于哪些疾??？這些對于學(xué)生都是必須掌握的，同時也是一個醫(yī)生所必須具備的基本功。如果一個醫(yī)生沒有一定的基本功，如何能從癥狀體征中歸納出診斷且提供合理的治療方案。

所以，在講解肺的聽診干啰音特點這個章節(jié)，作者重點講解干啰音產(chǎn)生的機制，后續(xù)內(nèi)容以提問的形式誘導(dǎo)學(xué)生思考，比如，首先提問“哪些情況會引起氣道的狹窄？異物、腫瘤、結(jié)核等均會引起氣道固定的狹窄，那么這些疾病是不是均有可能出現(xiàn)干啰音？”第二，“固定的干啰音和多變的干啰音為什么會存在？”第三，“干、濕啰音是不是會同時存在？從干啰音產(chǎn)生的機制入手引導(dǎo)學(xué)生思考干啰音的特點和產(chǎn)生見于哪些異常情況？”

2.3運用多種教學(xué)手段及方法，有利于知識的掌握目前的教學(xué)手段由原有單一的教師講解到多媒體教學(xué)及心肺聽診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)教學(xué)，如何把這么多的手段運用起來，這也對教學(xué)教師提出了要求。作為教師得掌握這些教學(xué)工具的特點并且能靈活運用。（1）多媒體教學(xué)的特點：①多媒體計算機輔助教學(xué)是指利用多媒體計算機，綜合處理和控制符號、語言、文字、聲音、圖形、圖像、影像等多種媒體信息，把多媒體的各個要素按教學(xué)要求，進(jìn)行有機組合并通過屏幕或投影機投影顯示出來，同時按需要加上聲音的配合，以及使用者與計算機之間的人機交互操作，完成教學(xué)或訓(xùn)練過程［7］。多媒體具有圖、文、聲并茂甚至有活動影像這樣的特點，在課堂上讓學(xué)生同時接受圖像、文字、音響、語言等多種信息的聯(lián)合刺激，從而增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，減少學(xué)習(xí)疲勞和充分調(diào)動學(xué)生各方面的學(xué)習(xí)潛能。②交互性是多媒體計算機所獨有的，這樣一種交互方式對于教學(xué)過程具有重要意義，正是因為這些特點使得多媒體計算機不僅是教學(xué)的手段方法，而且成為改變傳統(tǒng)教學(xué)模式乃至教學(xué)思想的一個重要因素。多媒體教學(xué)擁有生動的畫面和強大的教學(xué)功能，為學(xué)生提供了廣闊的學(xué)習(xí)空間，提高了學(xué)習(xí)興趣［8］。（2）心肺聽診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)的特點：①模型大小與真人接近。解剖定位清晰，各聽診區(qū)標(biāo)示準(zhǔn)確。肋弓下緣、劍突、胸骨角、肋骨、各肋間隙等與聽診部位相關(guān)的骨性標(biāo)志均可明顯觸知。②在心肺聽診練習(xí)上，模型內(nèi)部采用高質(zhì)量、高功率低音揚聲器，能夠更加真實地還原心音的低音效果，解決了電子聽診器無低音的問題。③學(xué)生不僅能聽到許多基礎(chǔ)的心音及正常呼吸音，還能聽到典型的、少見的心臟雜音及額外心音和異常呼吸音；同時還逼真模擬了震顫和胸膜摩擦感。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)的應(yīng)用是現(xiàn)代化教學(xué)手段的重大突破，其解決了教學(xué)資源缺乏的問題，解決了教學(xué)時間受限的問題，解決了學(xué)生體格檢查的訓(xùn)練問題，同時也可以考核學(xué)生體格檢查訓(xùn)練成績［9-10］。但是，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)的缺陷是不能提供醫(yī)患之間的溝通，病史的采集，而且陽性體征的體會與真正的患者之間還是有差異的，這樣，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的診斷思維仍然需要教師的傳、幫、帶。

教與學(xué)相得益彰，醫(yī)學(xué)仍是一門傳承的科學(xué)，因而在教師的引導(dǎo)下，采取以病例為引導(dǎo)的教學(xué)和以問題為引導(dǎo)的教學(xué)方法，結(jié)合多媒體教學(xué)和心肺聽診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人系統(tǒng)及傳統(tǒng)教學(xué)手段，讓學(xué)生帶著興趣學(xué)、努力學(xué)、認(rèn)真學(xué)以便很好地掌握這門功課，為后續(xù)的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)?？傊?，診斷學(xué)的學(xué)習(xí)無論采取哪種教學(xué)手段，最終的目的是讓學(xué)生掌握這門學(xué)科，練就一身行醫(yī)的基本功和形成自己的良好的診斷思維體系。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.053

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1009-5519（2016）09-1409-02

國家重點專科建設(shè)項目（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2012］649號）；蘇州市科技計劃項目（SYS201212）。

（2016-01-24）