吳玉林，王子明（.沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科，重慶4033；.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科，重慶40004）

PFNA與LPFP治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

吳玉林1，王子明2
（1.沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科，重慶401331；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科，重慶400042）

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板（LPFP）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2010年2月至2014年2月重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科收治的58例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中30例采用PFNA治療（PFNA組），28例采用LPFP治療（LPFP組）。對兩組患者的臨床療效進(jìn)行對比分析。結(jié)果 所有患者均獲得6～18個(gè)月隨訪，平均13.8個(gè)月。末次隨訪時(shí)骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。療效按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PFNA組優(yōu)18例、良9例、可2例、差1例，優(yōu)良率為90.00%（27/30）；LPFP組優(yōu)13例、良11例、可3例、差1例，優(yōu)良率為85.71%（24/28）。兩組患者優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PFNA與LPFP內(nèi)固定均是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折具體情況選擇治療方案，術(shù)后提供個(gè)性化康復(fù)方案，以期達(dá)到最好療效。

髖骨折； 股骨骨折； 骨折固定術(shù)，髓內(nèi)； 骨板； 骨折愈合； 老年人

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著我國逐步進(jìn)入老年化社會(huì)，股骨粗隆間骨折的發(fā)病比例逐漸增大。由于老年人身體機(jī)能減退，合并內(nèi)科疾病多，保守治療并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，有報(bào)道其第1年病死率達(dá)20%～30%［1］，因此，對于老年股骨粗隆間骨折臨床上傾向于早期手術(shù)干預(yù)治療［2］。早期手術(shù)內(nèi)固定治療，可以使患者早期進(jìn)行功能鍛煉并下床活動(dòng)，減少因臥床而引起的相關(guān)并發(fā)癥，降低其病死率，提高其生活質(zhì)量。對于內(nèi)固定方式的選擇，角鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、Gammer釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）等固定方式都存在各自的缺點(diǎn)，近年來股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內(nèi)固定方式廣泛應(yīng)用于臨床。沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科于2010年2月至2014年2月分別采用PFNA和LPFP內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本研究共納入58例患者，根據(jù)采用內(nèi)固定方式的不同分為PFNA組（30例）和LPFP組（28例）。PFNA組中男16例，女14例；年齡60～95歲，中位年齡72.5歲；致傷原因：自行摔傷21例，交通傷9例；骨折按Evans-Jensen分型［3］：Ⅰ型1例、Ⅱ型7例、Ⅲ型13例、Ⅳ型9例。LPFP組中男15例，女13例；年齡60～88歲，中位年齡74.0歲；致傷原因：自行摔傷17例，交通傷11例；骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型13例、Ⅲ型7例、IV型5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于或等于60歲；（2）單發(fā)骨折；（3）骨折Evans-Jensen分型Ⅰ～Ⅳ型；（4）新鮮骨折；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（6）積極配合治療并愿意長期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有股骨骨折手術(shù)史、病理性骨折、陳舊性骨折、多發(fā)骨折者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 骨折3 d內(nèi)入院的患肢一律采取“丁”字鞋防旋制動(dòng)，減輕疼痛；骨折3 d后入院的新鮮骨折行持續(xù)皮牽引，牽引重量為2～4 kg，消腫止痛以利復(fù)位。所有患者均行骨盆正位片、患髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，全面了解心、肺、肝、腎功能及血紅蛋白、清蛋白、血糖、血壓值等，請麻醉科會(huì)診進(jìn)行ASA分級(jí)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在內(nèi)科疾病穩(wěn)定后手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注抗生素。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為1～4 d。

1.2.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上。所有操作均在牽引床上經(jīng)C型臂X射線機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，復(fù)位良好后固定維持體位；對于復(fù)位困難的可作有限切開輔助復(fù)位。

1.2.2.1 PFNA組 骨折復(fù)位后消毒鋪巾，于大粗隆頂點(diǎn)向近端作長約4 cm縱向切口進(jìn)入，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分離臀中肌，以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)向股骨髓腔鉆入導(dǎo)向針1枚，經(jīng)過C型臂X射線透視見導(dǎo)針位置良好，拔出導(dǎo)針，再以開口器在進(jìn)針點(diǎn)處戳孔開口，予以髓腔銼近段擴(kuò)髓，插入適合尺寸的PFNA主釘。連接定位器后向股骨頸方向鉆孔、測深，并安裝螺旋刀片固定，螺旋刀頭位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。連接遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定孔定位器鉆孔、測深上鎖釘固定。C型臂X射線機(jī)透視見骨折對位、對線良好，內(nèi)固定位置滿意；活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，骨折處無異?；顒?dòng)，固定滿意，髖關(guān)節(jié)無嵌頓，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2.2 LPFP組 骨折復(fù)位后消毒鋪巾，自大粗隆頂端向股骨近端作一長10～14 cm縱切口，暴露股骨大粗隆及股骨上端，直視下再次確認(rèn)復(fù)位情況，確保頸干角及前傾角滿意，選擇合適尺寸的LPFP置于股骨外側(cè)，經(jīng)導(dǎo)向筒向股骨頸置入2枚克氏針，透視下根據(jù)克氏針在股骨頸內(nèi)的位置而調(diào)整鋼板位置，確保近段鎖定釘位于股骨頸內(nèi)，按照鋼板鎖定孔方向，近端上5～8枚鎖定螺釘、遠(yuǎn)端上3～5枚鎖定螺釘固定。C型臂X射線機(jī)透視見骨折對位、對線良好，內(nèi)固定位置滿意；活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，骨折處無異?；顒?dòng)，固定滿意，髖關(guān)節(jié)無嵌頓，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.3 術(shù)后處理及效果評(píng)價(jià) 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素24h，按照《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［4］注射低分子肝素鈣5 000 U/d及雙下肢動(dòng)靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、足踝主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3 d開始使用CPM機(jī)被動(dòng)進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)鍛煉，并進(jìn)行直腿抬高及屈伸踝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，同時(shí)積極給予鎮(zhèn)痛治療，盡量使患者在無痛或微痛狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉。PFNA組術(shù)后1周開始囑患者下床不負(fù)重鍛煉，術(shù)后3周部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后8周根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉；LPFP組術(shù)后2周開始囑患者下床不負(fù)重鍛煉，術(shù)后6～8周部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后12周根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月時(shí)隨訪并拍攝X線片，觀察骨痂生長、骨折對位對線及內(nèi)固定位置情況。同時(shí)判斷是否存在骨折延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定物失效、頭頸短縮等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［5］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：≥90分；良：80～＜90分；可：70～＜80分；差：＜70分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口未發(fā)生感染，均為一期愈合。無死亡、深靜脈血栓患者。兩組患者均獲6～18個(gè)月隨訪，平均隨訪13.8個(gè)月，末次隨訪時(shí)骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。療效按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PFNA組優(yōu)18例、良9例、可2例、差1例，優(yōu)良率為90.00%（27/30）；LPFP組優(yōu)13例、良11例、可3例、差1例，優(yōu)良率為85.71%（24/28）。兩組患者優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀 股骨粗隆間骨折在骨科臨床比較多見，尤以老年人居多，多與機(jī)體衰老后骨骼發(fā)生退行性改變有關(guān)［6］。股骨粗隆間骨折多由低能量損傷所致，若不及時(shí)采取合理的治療措施，易發(fā)生骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、肢體短縮等一系列并發(fā)癥［7］，且該類人群多合并一種或多種內(nèi)科疾病，采取牽引等保守治療易引發(fā)臥床相關(guān)并發(fā)癥多，導(dǎo)致死亡率高。隨著醫(yī)療技術(shù)及內(nèi)固定器材的發(fā)展，對該類骨折如無絕對手術(shù)禁忌證，均采用手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵是降低死亡率和減少髖內(nèi)翻畸形［8］。對股骨粗隆間骨折有外固定架固定和內(nèi)固定架固定，外固定架適用于合并多種內(nèi)科疾病而無法忍受大手術(shù)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的老年患者，但是外固定架的并發(fā)癥多，且隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前該技術(shù)臨床應(yīng)用已較少。內(nèi)固定包括髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，傳統(tǒng)的髓外固定系統(tǒng)包括DHS、動(dòng)力髁螺釘、角鋼板、加壓螺釘、PCCP等，髓內(nèi)系統(tǒng)包括Gamma釘、PFN、重建交鎖髓內(nèi)釘、粗隆固定釘?shù)?。目前臨床應(yīng)用比較廣泛的髓內(nèi)系統(tǒng)為PFNA，髓外系統(tǒng)為LPFP。

3.2 PFNA生物力學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用 PFNA為“力學(xué)固定”原則在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)后生產(chǎn)的一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘設(shè)計(jì)與股骨髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配。作為中心性固定的PFNA，其力臂短，負(fù)荷通過中心內(nèi)固定物在骨折遠(yuǎn)近端間傳遞，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的；主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，可避免應(yīng)力集中，不易出現(xiàn)應(yīng)力性骨折；螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的髓心直徑，不易發(fā)生切割，規(guī)避了PFN的“Z”效應(yīng)，同時(shí)不需要先行鉆孔而直接捶打進(jìn)入股骨頭頸內(nèi)，填壓松質(zhì)骨，提高了螺旋刀片的錨合力，刀片自動(dòng)鎖定后與套筒結(jié)合為一個(gè)整體，不能自由旋轉(zhuǎn)提供良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，也不易自行退釘?；谝陨螾FNA的生物力學(xué)特點(diǎn)，成為目前股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定的主流器械。臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)有：（1）PFNA主釘60°外展角，便于從大粗隆頂點(diǎn)置入；（2）主釘為空心釘，利用導(dǎo)針引導(dǎo)置入更方便；（3）主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于主釘插入；（4）僅從外側(cè)切口即可完成螺旋刀片的整個(gè)操作，簡便快速；（5）僅用1個(gè)螺旋刀片，適合股骨頸細(xì)小的患者；（6）小切口完成整個(gè)手術(shù)操作，對局部軟組織損傷小；（7）術(shù)中不用對骨膜進(jìn)行剝離，減少了對骨質(zhì)及骨折周圍血管的破壞；（8）術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。注意事項(xiàng)如下：（1）術(shù)前通過影像學(xué)資料評(píng)估股骨形態(tài)、髓腔大小，選擇合適尺寸的髓內(nèi)釘，特別是對股骨髓腔狹窄或?qū)挻?、股骨前弓較大的患者尤為重要；（2）術(shù)中應(yīng)盡量做到解剖復(fù)位，骨折片間隙應(yīng)小于4 mm［9］；（3）特別應(yīng)注意內(nèi)側(cè)支撐缺失的患者，適當(dāng)延遲負(fù)重，防止內(nèi)翻畸形及內(nèi)置物切出股骨頭。本研究中PFNA組1例評(píng)分差的患者，就是因?yàn)閮?nèi)側(cè)支撐缺失，過早負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。

3.3 LPFP生物力學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用 LPFP是按照“生物學(xué)內(nèi)固定”原理及“生物學(xué)固定”原則研發(fā)的股骨近端鎖定鋼板，具有不與骨折面接觸、減少內(nèi)固定器械對骨面的應(yīng)力作用，從而很好地保護(hù)骨膜的血運(yùn)。LPFP螺釘孔設(shè)計(jì)成既可以按接骨板固定使用的標(biāo)準(zhǔn)螺釘，又可以使用成角穩(wěn)定性的鎖定螺釘，這種結(jié)合孔方式使螺釘能從各個(gè)角度鎖扣于接骨板上，增加了螺釘?shù)淖コ至?，避免發(fā)生螺釘松動(dòng)和斷釘。鋼板和螺釘?shù)恼w結(jié)合，可理解成一個(gè)具有鎖定功能的內(nèi)固定支架系統(tǒng)，這樣可以將應(yīng)力傳至內(nèi)固定物上，避免骨折端的應(yīng)力集中。LPFP位于骨折近端股骨頸內(nèi)，呈發(fā)散分布的多枚鎖定螺釘可提供很好的抗旋轉(zhuǎn)作用，這樣就可同時(shí)抵抗2種主要應(yīng)力，為早期功能鍛煉提供了可能性。Hu等［10］研究證實(shí)，LPFP內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折是一種具有固定牢靠、穩(wěn)定有效的內(nèi)固定裝置，尤其適用于股骨外側(cè)壁骨折患者。臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)有：（1）術(shù)中暴露股骨大粗隆及股骨近端，直視下復(fù)位使復(fù)位效果更理想，復(fù)位難度降低，適合基層醫(yī)院為了將骨折復(fù)位得更好以利于醫(yī)患溝通；（2）股骨頸多方向成角鎖定螺釘，增強(qiáng)了固定的抗旋轉(zhuǎn)性，螺釘鎖定后與鋼板連為一整體，起到了內(nèi)固定架的作用，且螺釘不易松動(dòng)；（3）鋼板不需要精確折彎，與股骨近端不需要完全貼附也能達(dá)到很好的固定效果，沒有PFNA的置入難度大；（4）鋼板在螺釘鎖定后有較強(qiáng)的抗拔出力，不易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)脫出，可早期活動(dòng)鍛煉。注意事項(xiàng)：（1）盡量通過牽引閉合復(fù)位，僅暴露大粗隆下3 cm左右，不劈開股外側(cè)肌，不再剝離骨膜，直接插入鋼板；（2）切口從大粗隆尖開始向股骨干縱軸，需稍偏后，以利于股骨頸內(nèi)固定；（3）術(shù)中通過透視，確保股骨頸內(nèi)至少有3枚不同方向的螺釘固定，且全部為鎖定方式固定；（4）需保證股骨粗隆后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的完整。因LPFP的生物力學(xué)強(qiáng)度較差，不能早期負(fù)重鍛煉，負(fù)重過早易引起內(nèi)固定失?。?1］。

本組臨床資料顯示，PFNA與LPFP內(nèi)固定均是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折具體情況并結(jié)合PFNA、LPFP的生物力學(xué)特點(diǎn)選擇治療方案，術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折固定情況提供個(gè)性化康復(fù)方案，以期達(dá)到最好的療效。

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