李京津，宋 平1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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從脾胃升降理論探討蘇葉黃連湯加味治療慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥新思路

李京津，宋 平△
1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

從祖國醫(yī)學(xué)對慢性腎衰竭（CRF）及其氮質(zhì)血癥期的認(rèn)識、對脾升胃降理論的認(rèn)識以及對CRF氮質(zhì)血癥期的解釋、古今對蘇葉黃連湯加味的認(rèn)識、蘇葉黃連湯加味組方及藥理機(jī)制、蘇葉黃連湯加味治療CRF氮質(zhì)血癥期的作用機(jī)制5方面入手探討脾胃升降理論在蘇葉黃連湯加味治療慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期的體現(xiàn)，指出調(diào)理脾胃升降治療慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期的獨(dú)特優(yōu)勢可能與其活血行氣、和胃降逆，化濕泄?jié)岬呐湮樘攸c(diǎn)相關(guān)。

慢性腎功能衰竭；氮質(zhì)血癥；脾升胃降；蘇葉黃連湯

調(diào)理脾胃升降功能已在治療脾胃病方面廣泛應(yīng)用，但運(yùn)用脾升胃降理論治療腎病者不多，尤在慢性腎功能衰竭早中期運(yùn)用此理論遣方用藥者更是少見。本文主要探討脾胃升降理論在慢性腎衰竭患者氮質(zhì)血癥期的應(yīng)用新思路。

慢性腎衰竭(CRF)是由各種原因引起的腎臟受損并進(jìn)行性惡化、造成腎單位嚴(yán)重破壞、腎實(shí)質(zhì)不可逆轉(zhuǎn)的損害，致使機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡等方面發(fā)生紊亂的臨床綜合征［1-3］。根據(jù)腎功能損害的程度，臨床上通常將CRF劃分為4期，即腎功能不全代償期、氮質(zhì)血癥期(失代償期)、衰竭期(尿毒癥前期)、尿毒癥期。除第4期外，前3期皆為CRF的早、中期［4］。尿毒癥期腎單位結(jié)構(gòu)已經(jīng)萎縮、變性、纖維化，通常需要血液透析或腎移植來維持患者的生命［5］。近年來，中醫(yī)藥在治療CRF早中期方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，可保護(hù)殘存腎單位延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展已得到了廣泛認(rèn)可，對改善CRF患者早中期的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量具有重大意義［6］。而氮質(zhì)血癥期患者惡心嘔吐，食欲不振等消化道癥狀明顯，運(yùn)用脾胃升降理論在改善臨床癥狀，緩解患者焦慮心理方面療效明顯。

1 祖國醫(yī)學(xué)對C RF及其氮質(zhì)血癥期的認(rèn)識

1.1 祖國醫(yī)學(xué)對CRF的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)中沒有CRF的記載，但有類似的文獻(xiàn)論述，根據(jù)臨床表現(xiàn)，CRF應(yīng)屬祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“溺毒”等范疇［7-9］。慢性腎臟疾病遷延日久，損傷脾腎，致使脾腎虛損，氣化不利，濕濁毒瘀等穢濁之邪內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體?！秱摗氛J(rèn)為“邪氣隔拒三焦”。本病病位在腎，病變與脾(胃)、肺、心、肝等臟腑關(guān)系密切。以脾腎虛衰為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，屬正虛邪實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證。

1.2 祖國醫(yī)學(xué)對氮質(zhì)血癥期的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)中沒有氮質(zhì)血癥的記載，但根據(jù)CRF氮質(zhì)血癥期的臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬祖國醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇［10-11］?！吨T病源候論》認(rèn)為關(guān)格是指大小便不通，“大便不通謂之內(nèi)關(guān)；小便不通謂之外格；二便俱不通為關(guān)格”。而《傷寒論·平脈法第二》曰：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”，故氮質(zhì)血癥期患者常以小便不通與嘔吐并見為主癥。本期的病機(jī)為脾腎衰憊，陰陽雙損，濕瘀內(nèi)潴，濁邪上泛，下關(guān)上格，氣機(jī)逆亂，常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜的證候群［6］。

2 祖國醫(yī)學(xué)對脾升胃降理論的認(rèn)識以及對C RF氮質(zhì)血癥期的解釋

2.1 祖國醫(yī)學(xué)對脾升胃降理論的認(rèn)識 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，府精神明，留于四藏。氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”說明脾胃是“后天之本”“氣血生化之源”。脾胃位居中焦，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁。升清，謂升其清陽；降濁，即降其濁陰?！扒尻枴迸c“濁陰”皆由體內(nèi)的水谷精微所產(chǎn)生。其清輕升發(fā)部分為清陽；濃濁降泄部分為濁陰。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。此外，肺主呼氣、腎主納氣均需脾胃升降配合，故中焦脾胃為全身臟腑氣機(jī)升降的樞紐?！毒霸廊珪吩唬骸扒逭呱仙首⒂诜巍嵴呦陆倒首哂谖??！痹陲嬍澄锏南辗矫?，脾主升清，通過脾氣的升清作用，將胃腸道吸收的水谷精微及津液上輸心、肺，化生營衛(wèi)氣血，濡潤全身，有助于胃氣之通降；胃主降濁，將受納之水谷、初步消化之食糜及食物殘?jiān)ń迪滦?，有助于脾氣之升清運(yùn)動(dòng)。脾胃之氣升降相因，既保證了飲食物的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸及排泄過程的正常運(yùn)行，又維護(hù)了內(nèi)臟位置的相對恒定，故脾宜升則健，胃宜降則和?？傊砼K腑的正常運(yùn)行都與脾升胃降息息相關(guān)。

2.2 脾胃升降理論對慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期的解釋 脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相反而相成。脾胃納運(yùn)功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。當(dāng)脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)升降失司，則出現(xiàn)疾病。李杲《脾胃論》中曰：“內(nèi)傷脾胃，百病內(nèi)生”，強(qiáng)調(diào)脾胃功能正常在治療各種疾病中的重要作用。孫偉［12］認(rèn)為，脾腎衰敗，水濕內(nèi)停，影響氣血，化生瘀毒，故濕濁瘀毒儲留體內(nèi)是慢性腎功能衰竭的病機(jī)關(guān)鍵。同時(shí)，脾不升清，胃不降濁，不能及時(shí)轉(zhuǎn)輸水谷精微、津液及糟粕，因而加重濕濁、瘀血等穢濁之邪的內(nèi)生。從中醫(yī)視角分析，濕濁瘀毒雖源于脾胃升降失常，但作為病理因素，反過來又阻礙全身氣機(jī)及氣血的運(yùn)行，往往形成惡性循環(huán)，加重腎功能衰竭的進(jìn)程。概括來說，本病病位主要在腎，涉及心、肺、脾(胃)、肝等臟腑，其基本病機(jī)是虛實(shí)錯(cuò)雜，包括“虛、水、濕、瘀”4個(gè)方面［13］，“虛”為本病之本，“水、濕、瘀”等為標(biāo)?？傊?，脾腎衰敗，濕瘀內(nèi)蘊(yùn)，脾不升，胃不降，腎絡(luò)不暢等病理變化貫穿慢性腎功能衰竭病程發(fā)展的全過程。

濕濁瘀毒等代謝產(chǎn)物蓄積是CRF氮質(zhì)血癥期的重要發(fā)病機(jī)制。胃的降濁功能正常，則濕濁瘀毒等穢濁之物可排，不能蓄積體內(nèi)。胃的通降還包括下輸食物殘?jiān)诖竽c，以及大腸傳化糟粕的功能活動(dòng)，故在臨床上經(jīng)常運(yùn)用大黃或行灌腸法治療CRF氮質(zhì)血癥，以增強(qiáng)胃腸的通降功能以降濁驅(qū)廢，通便逐穢，使?jié)駶嶂巴庑褂新罚?］。氮質(zhì)血癥期患者常出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，更是脾抑而不升，胃逆而不降的典型體現(xiàn)。所以正確運(yùn)用脾胃升降理論可很好地指導(dǎo)氮質(zhì)血癥期的遣方用藥。

3 古今對蘇葉黃連湯加味的認(rèn)識

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對蘇葉黃連湯加味的認(rèn)識 蘇葉黃連湯原名薛氏止嘔方，始見于薛雪《溫?zé)岵【帯罚?jīng)王孟英輯入《溫?zé)峤?jīng)緯》?！稖?zé)峤?jīng)緯·濕熱病篇十七》曰：“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止?！薄稖?zé)峤?jīng)緯》曰：“肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川連。”《傷寒論》小陷胸湯中，黃連清熱瀉火，佐以苦辛溫燥之半夏化痰散結(jié)，降逆和胃?！侗静菡x》曰：“紫蘇、芳香氣烈，與黃連協(xié)同使用，具清熱化濕之功。”《醫(yī)宗金鑒》載：“黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，攻雖不峻，亦能突圍而入?！惫?藥合用辛開苦降，善治濕熱內(nèi)阻所導(dǎo)致的嘔吐、呃逆、妊娠惡阻等疾病。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對蘇葉黃連湯加味的認(rèn)識 劉巖等［14］用加味蘇葉黃連湯治療妊娠惡阻26例，顯效20例，有效5例，無效1例，總有效率為96.15%；趙遠(yuǎn)倫［15］以黃連蘇葉湯加味(黃連15g、蘇葉12g及藿香、半夏等)治療31例住院嘔吐患者，服1劑嘔吐止者23例，2劑止者5例，3劑止者3例；劉睿等［16］用蘇葉黃連湯為基礎(chǔ)方(蘇葉15 g，黃連20 g，竹茹20 g，陳皮15 g)隨證加減治療妊娠惡阻51例，服1劑嘔吐止者37例，2～3劑止者14例；杜秀杰等［17］以蘇葉黃連湯加味(蘇葉15g，黃連20g，竹茹20g，陳皮15g，半夏10g，黃芩15g)隨證加減治療妊娠惡阻30例，服1劑嘔吐止者22例，2劑止者8例；張春艷［18］用蘇葉黃連湯聯(lián)合靜脈補(bǔ)液治療妊娠惡阻80例，總有效率達(dá)100%；董彬［19］用黃連蘇葉湯合大黃附子湯加減治療CRF 108例，顯效50例，有效40例；鄧偉杰［20］用蘇葉黃連湯為基礎(chǔ)方(蘇葉30g、黃連5～6 g，半夏15 g，丹參20 g，茯苓15 g，玉米須30 g)隨證加減治療CRF有效率為86.7%；謝宗昌等［21］用蘇葉黃連湯加減治療CRF 25例，顯效8例，有效13例；馮驥騁等［6］發(fā)現(xiàn)早中期脾腎氣虛、濕濁瘀阻型CRF在一般治療的基礎(chǔ)上加用加味蘇葉黃連湯，能延緩CRF，療效肯定。

4 蘇葉黃連湯加味組方及藥理機(jī)制

4.1 蘇葉黃連湯加味組方機(jī)制 蘇葉黃連湯加味藥物組成為蘇葉、黃連、半夏，主治濕熱阻胃、胃氣郁滯、胃失和降、氣逆乘肺致肺胃不和之證。蘇葉辛、溫，歸肺、脾經(jīng)?！睹t(yī)別錄》曰：“主下氣，除寒中。”《本草綱目》曰其“行氣寬中，消痰利肺，和血，溫中，止痛，定喘，安胎?！痹撍幮翜啬苌ⅲ瑲獗∧芡?，上走入肺，中走脾胃，外透于肌表，一藥三功，辛、溫、行、散并用。黃連性寒、味苦，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”“諸逆沖上，皆屬于火”。徐靈胎曰：“苦屬火性宜熱此常理也。黃連至苦而反至寒，則得火之味與水之性，故能除水火相亂之病，水火相亂者濕熱是也。凡藥能去濕者必增熱，能除熱者必不能去濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉而兩得焉?！秉S連性寒，寒能勝熱，善瀉中焦之火，為治療胃熱嘔吐之要藥。味苦一者能泄，清熱瀉火，瀉心脾，消胃熱，清三焦，解熱毒，導(dǎo)大腸之熱；二者能燥，燥濕開郁，化脾胃之濕，利大腸之濁；三者能堅(jiān)，堅(jiān)厚腸胃，保陰護(hù)液。”［4］半夏苦辛溫燥，歸肺、脾、胃經(jīng)?！度杖A子諸家本草》曰其“治吐食反胃”。《本草圖經(jīng)》論其“主胃冷,嘔噦”。張錫純曾載：“無論嘔吐如何之劇，每用半夏一兩，煎湯兩茶忠，調(diào)入凈蜂蜜二兩，徐徐咽之，未有不效者?！逼湟晃犊啵|(zhì)重性沉,善降胃氣，燥濕化痰，降逆止嘔，為臨床止嘔要藥，二味辛，能散，能行，行氣行血，消痞散結(jié)。故在蘇葉黃連湯原方的基礎(chǔ)上加入半夏，能增強(qiáng)和胃降逆止嘔的療效。方中蘇葉辛溫行散，能行氣寬中，消痰利肺，黃連苦寒，瀉熱除痞而降濁，半夏苦辛溫燥，降逆止嘔，消痞散結(jié)。三藥合用，藥簡力專，兩溫一寒，兩辛兩苦，一宣兩降，體現(xiàn)了辛開苦降、寒溫共投、宣降并施的組方特點(diǎn)。且蘇葉得黃連溫通發(fā)散不助熱，黃連得蘇葉，半夏苦泄燥濕不涼遏；半夏得黃連去性存用，同味苦，共奏降逆止嘔之功；黃連、半夏燥濕之功有賴于蘇葉之行散，以達(dá)氣行水行，氣化濕化，配伍后共奏行氣化濕、和中泄?jié)嶂Α?/p>

4.2 蘇葉黃連湯加味藥理作用機(jī)制 紫蘇葉含揮發(fā)油，其中主要為紫蘇醛、左旋檸檬烯及少量a-蒎烯等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)紫蘇具有鎮(zhèn)靜、解熱鎮(zhèn)痛、緩解支氣管痙攣、止吐、抑菌、抗炎抗過敏、止血、抗凝［5］、抑制腎小球膜細(xì)胞增殖［22］、促進(jìn)消化液分泌及胃腸蠕動(dòng)［23］等多種藥理作用。黃連主要含有小檗堿(黃連素)、黃連堿、甲基黃連堿、掌葉防己堿、非洲防己堿、依米丁(吐根堿)等多種生物堿，并含有黃柏堿，黃柏內(nèi)酯等有效成分?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃連具有抗菌、抗急性炎癥、抗癌、抗?jié)?、抗心律失常、抑制組織代謝、降血脂、降血糖、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)免疫功能等藥理作用［5］。半夏的塊莖中含揮發(fā)油，其內(nèi)含有刺激性苷及苷元高龍膽酸，又含有3，4-二羥基苯甲醛，還含有膽堿、煙堿、胡蘿卜苷等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)制半夏對去水嗎啡、洋地黃、硫酸銅引起的嘔吐有良好的鎮(zhèn)吐作用，此外還具有鎮(zhèn)咳，抗腫瘤等作用［24-25］。

5 蘇葉黃連湯加味治療C RF氮質(zhì)血癥期作用機(jī)制

中焦脾胃是全身氣機(jī)升降的核心，脾胃升降正常，出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠里，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常生理活動(dòng)。而氮質(zhì)血癥期患者脾胃升降出入失常，后天水谷精微、津液及糟粕等不能及時(shí)輸布與排泄，形成脾不升清，胃不降濁的混亂局面。趙潤栓等［26］認(rèn)為CRF總屬本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，本虛是指氣血陰陽俱虛、臟腑功能衰??；標(biāo)實(shí)是指濕熱、瘀毒等毒邪蘊(yùn)結(jié)機(jī)體。而現(xiàn)代研究表明，濕熱在CRF發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，如在慢性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征等各種腎臟疾病中，濕熱的消長與臨床療效密切相關(guān)［27］。根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病及腎”的理論，CRF的主要病機(jī)為脾腎衰敗，濕濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)不暢，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。濕濁瘀毒貫穿于CRF病程進(jìn)展的始終。而氮質(zhì)血癥期病機(jī)復(fù)雜，加之脾胃升降失司，常加重臟腑衰敗，陰陽失衡及全身氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的穢濁之物不能及時(shí)排出體外，致蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，化生濕濁瘀毒，侵蝕經(jīng)脈，傷及氣血，損傷腎絡(luò)，致使腎臟的氣血陰陽發(fā)生逆亂。蘇葉辛溫行散，質(zhì)輕芳香，能辟穢醒脾化濕，入肺經(jīng)，能通調(diào)水道，朝百脈，主治節(jié)。具有行氣、活血、化濕之功；黃連苦降下行，瀉火燥濕，入中焦，能燥脾濕，走下焦，能利腸濁；半夏苦辛性溫，入脾胃經(jīng)，燥濕化痰，降逆和胃。三藥配伍后，辛開苦降，寒溫并投，共奏活血行氣、清熱燥濕，和胃降逆之功，切中CRF氮質(zhì)血癥期脾胃升降失常之病機(jī)。

6 討論

慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，從中醫(yī)理論講，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為CRF是一個(gè)正氣漸損、邪毒漸盛、正邪相爭、邪盛正虛及邪毒內(nèi)盛、正氣衰竭的病理過程［28］。而在氮質(zhì)血癥期代謝產(chǎn)物蓄積往往加重這一病理過程，簡言之，升降失調(diào)為其總機(jī)制，脾胃升降相因，為全身氣機(jī)升降之樞紐。故在慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期的治療中要調(diào)治脾升胃降，使全身氣機(jī)升降有序，陰陽平衡。蘇葉黃連湯加味治療CRF氮質(zhì)血癥期有獨(dú)特的優(yōu)勢，能緩解患者焦慮情緒，是保護(hù)殘存腎單位延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展的關(guān)鍵。本方體現(xiàn)了“方從法出，法隨證立”的遣方用藥原則，具有簡、便、廉、效的實(shí)用價(jià)值。本方治療CRF氮質(zhì)血癥期與其活血行氣、和胃降逆，化濕泄?jié)岬呐湮樘攸c(diǎn)相關(guān)；其機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗病毒、抗腎小球膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等作用有關(guān)。今后應(yīng)繼續(xù)深入探討脾升胃降理論在方中的巧妙配伍規(guī)律，尋求最佳配伍比例，開發(fā)新的藥理藥效，挖掘此方在防治CRF氮質(zhì)血癥期的新作用。

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New Thinking of Modified SuYe HuangLian Tang in Treating Chronic Renal Failure at Azotemia Stage Based on the Theory of Spleen-stomach Ascending and Descending

LI Jingjin，SONG Ping△
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The theory of spleen-stomach ascending and descending reflecting modified SuYe HuangLian Tang in treating chronic renal failure（CRF）at azotemia stage is explored from five aspects：the understanding to CRF and azotemia by national medicine，the understanding to spleen ascending and stomach descending theory and the explanation to CRF at azotemia stage，ancient and modern cognition to modified SuYe HuangLian Tang，the prescriptions of modified SuYe HuangLian Tang and its pharmacological mechanism，and the mechanism，it is pointed out that unique advantages of treating CRF at azotemia stage by regulating the ascending and descending of spleen-stomach might be related to compatibility characteristics of promoting blood circulation and moving Qi，harmonizing the stomach and descending adverse Qi，removing dampness and releasing turbidity.

chronic renal failure；azotemia；spleen ascending and stomach descending；SuYe HuangLian Tang

R692.5

A

1004-6852（2016）01-0054-04

2015-01-20

李京津（1988—），女，在讀碩士研究生。研究方向：老年病的診治。