徐　奎，覃正仕，趙　權(quán)

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021)

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腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

徐奎，覃正仕，趙權(quán)

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021)

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤(pán)突出癥；微創(chuàng)治療

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療經(jīng)過(guò)幾十年的探索，治療方法已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化，尤其是近年來(lái)，腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療取得了很大的進(jìn)展，不但治療方式多種多樣，而且治療技術(shù)越來(lái)越成熟，微創(chuàng)治療已成為目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要治療方法。本文就近幾年來(lái)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥作一綜述。

1經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)

1.1膠原酶溶核術(shù)膠原酶可以特異性的溶解膠原蛋白，而對(duì)非膠原蛋白及細(xì)胞膜無(wú)影響，因而被用來(lái)溶解以膠原蛋白為主要成分的椎間盤(pán)突出物，從而達(dá)到治療椎間盤(pán)突出的目的。岳新建[1]在CT 引導(dǎo)下分別向椎間盤(pán)突出物表面及內(nèi)部注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出癥患者58例，術(shù)后隨訪時(shí)間1～4年，每人隨訪1～3次，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，優(yōu)良率達(dá)93%。張學(xué)學(xué)等[2]回顧分析盤(pán)外注射與盤(pán)內(nèi)外聯(lián)合注射的腰椎間盤(pán)突出癥患者各150例，2組近期療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組遠(yuǎn)期Macnab評(píng)估結(jié)果表明盤(pán)內(nèi)外法優(yōu)良率(83.1%)明顯高于盤(pán)外法(70.7%)，術(shù)后影像學(xué)變化與療效相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)改變與遠(yuǎn)期療效呈正相關(guān)，臨床療效明顯者往往突出物明顯縮小甚至消失。但是，雖然膠原酶在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面取得了較好的療效，但對(duì)膠原酶治療對(duì)象的選擇至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如何選擇病例,提高治療效果,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,仍然是有待進(jìn)一步探索和研究的課題[3]。

1.2臭氧消融術(shù)向椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧，可促使髓核膠原纖維、原纖維基質(zhì)脫水、衰退，使其“木乃伊化”，從而減小椎間盤(pán)容量，降低盤(pán)內(nèi)外壓力，解除突出物對(duì)動(dòng)脈、脊髓及神經(jīng)根的壓迫，改善患者的臨床體征及癥狀，達(dá)到治愈目的[4]。何泰[5]對(duì)經(jīng)皮穿刺溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥95例患者進(jìn)行3個(gè)月回訪，優(yōu)良率為92.6%。袁海勝[6]對(duì)比經(jīng)皮醫(yī)用臭氧注射術(shù)與小切口經(jīng)椎板間開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，治療結(jié)束后3，6，12個(gè)月隨訪，臭氧注射術(shù)組的療果均優(yōu)于椎板間開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)組(P<0.05)。賈峰等[7]通過(guò)類似對(duì)比，也認(rèn)為臭氧治療組在總有效率、患者生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療組。但是，臭氧消融的效果受年齡與突出類型影響較大，王宏權(quán)等[8]認(rèn)為老年患者常常合并有椎管狹窄，黃韌帶增厚等退行性改變，并非單純椎間盤(pán)突出，治療效果欠佳；纖維環(huán)完全破裂，髓核脫出于椎管內(nèi)，臭氧不能完全與髓核組織相結(jié)合，氧化有限，治療效果亦欠佳。

1.3等離子射頻熱凝術(shù)低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)是應(yīng)用等離子體消融技術(shù),將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核,利用等離子體消融技術(shù)氣化椎間盤(pán)的部分髓核組織,降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力,減小髓核體積,以達(dá)到減壓治療目的[9]。與其他微創(chuàng)手術(shù)相比較，本手術(shù)穿刺孔小，穿刺通道基本無(wú)滲血，本手術(shù)局部溫度低(40～70 ℃)，熱損傷小，疼痛輕微,達(dá)到了對(duì)椎間盤(pán)的容積性摘除，而又對(duì)周圍組織沒(méi)有顯著的熱和結(jié)構(gòu)性損傷[10]。王澤茂等[11]采用牽引推拿，針灸配合中頻、超聲波物理和藥物治療與在此基礎(chǔ)上采用低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)住院時(shí)間、患者滿意、臨床療效及視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)、腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、癥狀體征積分、椎間隙高度R 值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)組療效明顯優(yōu)于保守治療組，2組6，9 個(gè)月癥狀體征積分比較有顯著差異。認(rèn)為低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單安全、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。但在選擇靶點(diǎn)對(duì)療效影響的問(wèn)題上，目前仍存在較大分歧。陸生林等[12]認(rèn)為雙側(cè)消融汽化的髓核體積可能成倍于傳統(tǒng)的單側(cè)成形，從而更能有效地降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，取得更好的臨床療效。聶會(huì)勇等[13]則認(rèn)為只需對(duì)關(guān)鍵的椎間盤(pán)靶點(diǎn)進(jìn)行射頻熱凝治療就可以在短時(shí)間內(nèi)起到良好的治療作用，不僅使突出的髓核即時(shí)回縮，同時(shí)對(duì)周圍的感受器去神經(jīng)化。而如果不能穿刺到關(guān)鍵的靶點(diǎn)位置，那么對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行多層次和多點(diǎn)位的射頻治療都是徒勞的，即便起到了預(yù)期的目的，也增加了患者的負(fù)擔(dān)和發(fā)生并發(fā)癥的概率。

1.4激光椎間盤(pán)減壓術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(PLDD) 是指麻醉下在X 線、CT或者M(jìn)RI 引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)皮膚刺入目的椎間盤(pán)，隨后導(dǎo)入光導(dǎo)纖維，通過(guò)激光的汽化作用將部分髓核組織變性、汽化，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，從而達(dá)到解除或緩解神經(jīng)根受壓情況的一種微創(chuàng)介入手術(shù)。李輝等[14]采用經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥286 例，按Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后3 個(gè)月及12 個(gè)月優(yōu)良率分別為92.7%和90.2%。趙序利等[15]單獨(dú)采用經(jīng)皮靶點(diǎn)激光間盤(pán)汽化治療脫出而非游離型腰椎間盤(pán)突出癥25例，分別于術(shù)后第1，3，6 及12個(gè)月用改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，有效率分別為：80.0%，88.0%，92.0% 和92.0%。任龍喜等[16]側(cè)認(rèn)為經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(PLDD)治療腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)的中期療效良好，術(shù)后3～6 年以上療效穩(wěn)定，是治療腰椎間盤(pán)突出癥較好的微創(chuàng)方法。蘇寅等[17]將目標(biāo)椎間盤(pán)于水平軸位劃分為髓核區(qū)(A區(qū))、椎間孔區(qū)(B區(qū))和入盤(pán)點(diǎn)區(qū)(C區(qū)),采用分區(qū)汽化減壓術(shù)與單獨(dú)髓核區(qū)氣化減壓作對(duì)比，術(shù)后隨訪3～37(22.2±4.2)個(gè)月，按Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分區(qū)減壓組優(yōu)良率87%(36/41)，單區(qū)減壓組優(yōu)良率65% (13/20)，認(rèn)為分區(qū)減壓組療效明顯優(yōu)于單區(qū)減壓組。

1.5椎間盤(pán)切吸術(shù)椎間盤(pán)切吸術(shù)是20世紀(jì)90年代以來(lái)在我國(guó)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)有效的新技術(shù)、新方法，是應(yīng)用多種精巧器械進(jìn)行的一種直視下微開(kāi)窗手術(shù)，是傳統(tǒng)技術(shù)與現(xiàn)代高科技完美結(jié)合的產(chǎn)物。蘇達(dá)明等[18]采用經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥97 例，優(yōu)78 例，良15 例，差4 例，優(yōu)良率為95.8%，并與椎間盤(pán)鏡術(shù)(MED)、經(jīng)皮穿刺三氧消融術(shù)比較，椎間盤(pán)鏡術(shù)103 例，優(yōu)86 例，良12 例，差5 例，優(yōu)良率95.1%；經(jīng)皮穿刺三氧消融術(shù)101 例，優(yōu)86 例，良10 例，差5例，優(yōu)良率95.0%；3組均取得較好的臨床療效，但3組療效無(wú)明顯差異(P>0.05)。韋仁杰[19]對(duì)經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)與椎間盤(pán)溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥作對(duì)比，術(shù)后1，2個(gè)月時(shí)的優(yōu)良率經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)組好于椎間盤(pán)溶解術(shù)組(P<0.05)，而術(shù)后5個(gè)月后2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。李永剛等[20]對(duì)單節(jié)段中央型椎間盤(pán)突出癥分別采用椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)和經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)治療，MED組隨訪時(shí)間為(5.1±0.6)年，PLD組隨訪期為(6.6±0.7)年；MED 組的遠(yuǎn)期ODI、Macnab 評(píng)分要顯著好于PLD組。認(rèn)為這可能與椎間盤(pán)切吸術(shù)是通過(guò)降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，間接減輕椎間盤(pán)對(duì)硬脊膜、神經(jīng)根的壓力和刺激來(lái)達(dá)到緩解癥狀的目的。經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)由于存在切吸死角(約占髓核組織的1/2,)，不能完全清除突出部位的髓核，因此不可能直接解除突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫[21]。吳懷寶等[22]認(rèn)為椎間盤(pán)突出類型對(duì)椎間盤(pán)切吸術(shù)的療效有明顯的影響，以局限膨隆型、后縱韌帶完好者療效最好(有效率99.1%)，周緣膨隆型次之(有效率98.5%)，后外側(cè)、后縱韌帶或軟骨板鈣化者最差(68.4%)。

2內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

2.1輔助顯微鏡手術(shù)輔助顯微鏡微創(chuàng)腰椎間盤(pán)切除術(shù)是將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤(pán)摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合,是傳統(tǒng)開(kāi)窗法腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化,是微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的又一大進(jìn)展。劉顏華等[23]對(duì)60例腰椎間盤(pán)突出癥伴有下肢疼痛癥狀的患者顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)療效進(jìn)行回顧性分析,60例患者手術(shù)前的JOA評(píng)分為(7.65±1.58)分,出院時(shí)為(18.83±1.13)分,出院時(shí)的功能評(píng)分改善平均11.18分,改善率為(52.15±6.38)%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 術(shù)前與術(shù)后出院時(shí)的評(píng)分結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),術(shù)后1年隨訪結(jié)果評(píng)分是(24.33±4.55)分,平均改善16.68分,改善率平均為(78.88±18.30)%。60例術(shù)后1年評(píng)分優(yōu)40例(66.7%),良17例(28.3%),差3例(5%),優(yōu)良率95%。表明顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后具有良好的療效。陸曉生等[25]采用顯微鏡輔助下髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)窗手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，根據(jù)腰椎分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(CSA)判斷，優(yōu)良率分別為92.9%和92.1%。但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度等指標(biāo)2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為2種方法臨床效果接近，但顯微鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少、手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種理想微創(chuàng)手術(shù)。

2.2椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)椎間盤(pán)鏡是20世紀(jì)90年代后期在美國(guó)開(kāi)始發(fā)展起來(lái)的, 雖然在療效上不能全面替代經(jīng)典的開(kāi)窗手術(shù),因其具有椎旁肌肉受損輕、切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、不影響腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn),已被臨床工作者和患者所青睞,在臨床廣泛應(yīng)用起來(lái)[26]。吳志強(qiáng)等[27]對(duì)94例施行單節(jié)段微創(chuàng)MED和346例施行單節(jié)段傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗手術(shù)作對(duì)比，微創(chuàng)MED手術(shù)組優(yōu)良率為95.3%，傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗組優(yōu)良率為92.5%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為微創(chuàng)椎間盤(pán)鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，尤其適合于單純腰椎間盤(pán)突出癥患者；而傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，但其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較低，適應(yīng)證廣，更適合合并復(fù)雜椎管情況的腰椎間盤(pán)突出癥患者。丁中華等[26]使用間盤(pán)鏡治療青壯年腰椎間盤(pán)突出癥、李志強(qiáng)等[28]使用椎間盤(pán)鏡治療老年腰椎間盤(pán)突出癥均取得良好的療效，說(shuō)明無(wú)論何種年齡患者，只要選擇好合適的病例，采用MED治療均能獲得良好的療效。

2.3椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(PTED)是目前創(chuàng)傷最小的脊柱外科手術(shù)技術(shù)，通過(guò)該技術(shù)行椎間盤(pán)摘除被國(guó)外脊柱專家稱為椎間盤(pán)突出癥的終極療法。崔維等[29]對(duì)78例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療作對(duì)比，手術(shù)效果按照視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)、JOA評(píng)分、0swestry功能障礙指數(shù)(ODI) 和改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示經(jīng)皮椎間孔鏡與開(kāi)放性手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥均可取得滿意的近期臨床療效，但PTED組和FD組的切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。崔長(zhǎng)信等[30]回顧性研究57 例腰椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)用Target Wang椎間孔鏡治療的臨床資料，發(fā)現(xiàn)采用椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥損傷小、恢復(fù)快、痛苦輕,可滿足椎間盤(pán)手術(shù)的微創(chuàng)化要求。張西峰[31]認(rèn)為椎間孔鏡具有手術(shù)適應(yīng)證寬、局部創(chuàng)傷小、患者痛苦小、療效見(jiàn)效快、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)補(bǔ)救方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但與其他小切口手術(shù)、通道手術(shù)、融合手術(shù)等外科手術(shù)一樣，也存在著療效不滿意、可能發(fā)生各種并發(fā)癥等情況。此項(xiàng)技術(shù)符合脊柱微創(chuàng)理念,但要求術(shù)者有熟練的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)鏡操作技術(shù),學(xué)習(xí)曲線陡直,術(shù)者必須具備豐富的經(jīng)皮穿刺技術(shù)和三維空間想象能力[32]。

3微創(chuàng)技術(shù)組合治療

臨床上采用2 種或2種以上的微創(chuàng)方法聯(lián)合治療效果往往優(yōu)于使用單一微創(chuàng)治療，故微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療越來(lái)越多的被應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥治療。竇瑜貴等[33]對(duì)射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析后發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)臭氧組比較，射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的優(yōu)良率、有效率、目測(cè)類比評(píng)分差異有顯著性意義，聯(lián)合治療后腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛緩解程度高，見(jiàn)效快，遠(yuǎn)期療效好，是臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的較為安全可行的方法。李魁章等[34]根據(jù)腰椎間盤(pán)突出部位和程度的不同，有選擇的組合應(yīng)用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)、臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥268例，隨訪3～10 個(gè)月，優(yōu)良率88.1%，未出現(xiàn)感染和其他嚴(yán)重并發(fā)癥，故認(rèn)為選擇性組合應(yīng)用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)、臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是選擇性的個(gè)體化治療，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全性高、治療效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法，三種作用機(jī)制截然不同的方法相互補(bǔ)充和有機(jī)組合，其效果比單一方法治療更佳。銀和平等[35]回顧性分析自采用介入手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥219 例,其中經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸加臭氧氧化術(shù)55 例(A 組)，經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸加等離子低溫射頻術(shù)71例(B 組)，單純經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)93 例(C組),隨訪1～7 年，平均4年，采用VAS評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)定療效，A、B 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組與A、B 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3 組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)與臭氧氧化或等離子射頻消融術(shù)組合使用可提高療效。

4結(jié)語(yǔ)

由開(kāi)放手術(shù)治療向微創(chuàng)治療發(fā)展是腰椎間盤(pán)突出癥治療的必然趨勢(shì)，隨著微創(chuàng)設(shè)備的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，其適應(yīng)證將不斷擴(kuò)大，微創(chuàng)手術(shù)治療將獲得更為廣泛的接受和推廣。臨床醫(yī)師不管采用何種微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，都應(yīng)將自己掌握的微創(chuàng)技術(shù)與腰椎間盤(pán)突出的特點(diǎn)緊密結(jié)合，通過(guò)最小的損傷的方式換取最佳的臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2015-07-31

[中圖分類號(hào)]R681.53

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0109-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.041