陸許貞 吳云輝?

細菌性肝膿腫合并胸膜炎與其復發(fā)的相關(guān)性

陸許貞 吳云輝?

目的 分析細菌性肝膿腫合并胸膜炎與其復發(fā)的相關(guān)性，探討胸膜炎在細菌性肝膿腫復發(fā)過程中可能的作用機制，為預防細菌性肝膿腫的復發(fā)提供臨床依據(jù)。方法 回顧分析2011年12月至2015年4月期間治愈出院的219例細菌性肝膿腫患者的臨床資料。結(jié)果 細菌性肝膿腫合并胸膜炎組患者肝膿腫的復發(fā)率明顯高于非胸膜炎組（P＜0.05），而且與非胸膜炎組比較，胸膜炎組的C反應蛋白（CRP）水平、肝膿腫的最大直徑顯著升高（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示在校正了性別、年齡、CRP、膿腫最大直徑、糖尿病等6種基礎(chǔ)疾病等因素影響的情況下，細菌性肝膿腫合并胸膜炎是其復發(fā)的危險因素，OR值為4.783（P＜0.01）。結(jié)論 細菌性肝膿腫合并胸膜炎與細菌性肝膿腫的復發(fā)密切相關(guān)，且是其復發(fā)的獨立危險因素。

細菌性肝膿腫 胸膜炎 復發(fā)

細菌性肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及抗生素的不斷更新，本病的診斷率和治愈率均明顯提高，病死率也下降至＜10%［1-2］，但由于我國人口老齡化、膽道疾病、糖尿病和腫瘤等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率的升高，細菌性肝膿腫的發(fā)病率及復發(fā)率卻逐年上升［3-4］。膿腫復發(fā)造成的多次治療、費用增加、細菌耐藥等現(xiàn)象也將日益嚴重。因此，細菌性肝膿腫仍然是臨床上值得關(guān)注的焦點。但既往的研究多集中在分析細菌性肝膿腫的臨床特征和治療策略上，少有關(guān)于疾病復發(fā)的研究。本資料回顧性分析細菌性肝膿腫合并胸膜炎的病例資料，旨在提高臨床對該并發(fā)癥的認識，為預防細菌性肝膿腫的復發(fā)及治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年12月至2015年4月本院收治的治療后痊愈的細菌性肝膿腫患者219例，有不同程度的發(fā)熱、腹痛、乏力、惡心、嘔吐、黃疸、體重下降等臨床癥狀，均經(jīng)B超、CT或MRI檢查，診斷明確，所有患者均行血培養(yǎng)，93例患者超聲引導下穿刺抽膿、膿液培養(yǎng)，排除阿米巴肝膿腫、包蟲性肝膿腫及真菌性肝膿腫?；颊叱鲈汉缶@得電話或門診隨訪，半年內(nèi)出現(xiàn)新膿腫的患者列為復發(fā)病例，共有18例復發(fā)，復發(fā)率8.2%。所有患者依據(jù)是否合并胸膜炎分為胸膜炎組及非胸膜炎組。其中胸膜炎組患者97例，男63例，女34例，平均年齡（62.24±13.22）歲。非胸膜炎組患者122例，男73例，女49例，平均年齡（60.37±13.03）歲。

1.2 方法 記錄分析兩組患者一般資料、實驗室檢查（白細胞、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血清白蛋白等）、影像學檢查 （膿腫部位、大小、單多發(fā)）、胸膜炎特征（左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)）、伴發(fā)的主要基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、膽石癥、慢性肝病、冠心病、腫瘤、肺結(jié)核）、治療方法（單純抗生素治療、穿刺引流治療、開腹手術(shù)治療）及復發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，記數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者計量資料比較 見表1。

表1 兩組患者計量資料比較（x±s）

2.2 兩組患者計數(shù)資料比較 見表2。

表2 兩組患者計數(shù)資料比較［n（%）］

2.3 胸膜炎與細菌性肝膿腫復發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果 為進一步了解合并胸膜炎和細菌性肝膿腫復發(fā)的關(guān)系是否獨立于其他因素，采用Logistic回歸以是否復發(fā)為應變量，而性別、年齡、CRP、肝膿腫最大直徑、合并的其它6種基礎(chǔ)疾病為自變量建立回歸模型，結(jié)果顯示細菌性肝膿腫合并胸膜炎可作為細菌性肝膿腫治愈后再復發(fā)的危險因素，O R值為4.892（P＜0.05）。

3 討論

細菌性肝膿腫是由致病菌經(jīng)各種途徑侵入肝臟而引起的化膿性感染性疾病，我國發(fā)病率為5.7/10萬人［5］。盡管越來越多研究表明細菌性肝膿腫在診斷及治療上不斷有新的進展，但其仍是臨床上危險性較高的疾病之一［6］。而且，在我國細菌性肝膿腫的發(fā)病率仍在逐年上升，其中部分為復發(fā)病例，多次復發(fā)不但增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且也增加了細菌耐藥及死亡率增高的風險［7］。加上我國由肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫病例逐漸增多，而肺炎克雷伯桿菌所引起的肝膿腫更容易產(chǎn)生侵襲綜合征，如并發(fā)胸膜炎等［8-9］。因此，關(guān)于細菌性肝膿腫并發(fā)胸膜炎及疾病復發(fā)相關(guān)性的研究，并依此總結(jié)出一套行之有效的治療方案具有重要的臨床意義。

本資料分析了本院近四年細菌性肝膿腫住院患者的病例資料，采用Logistic回歸分析，調(diào)整了性別、年齡、CRP、膿腫最大直徑、糖尿病等6種基礎(chǔ)疾病的影響后，發(fā)現(xiàn)細菌性肝膿腫在發(fā)病過程中并發(fā)胸膜炎是其復發(fā)的危險因素（O R值為4.892，P＜0.05），這可能是程度不等的胸腔積液影響了人體的呼吸功能，而即使是經(jīng)治療胸腔積液減少或吸收的胸膜炎患者也極易導致肺不張、胸膜粘連等并發(fā)癥，后者又可造成支氣管損害和炎性分泌物潴留，影響氣道分泌物的清除［10］，加大了感染發(fā)生的幾率，繼而加大了肝膿腫發(fā)病的幾率。甚至有研究［11］表明即使是因長期服用唑吡坦造成的呼吸功能輕度受損也是導致細菌性肝膿腫的危險因素，也從另一個角度支持了這一觀點。本組資料發(fā)現(xiàn)肝右葉膿腫并發(fā)胸膜炎的病例最多，而且右側(cè)胸腔積液的患者比例也多于左側(cè)，可能是肝右側(cè)離橫隔最近，部分胸膜炎是由病變炎性滲出波及胸膜導致的。但兩組患者中肝膿腫的部位比較差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.440），同時在胸膜炎組中胸膜炎發(fā)生部位的比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P=0.078）。因此，細菌性肝膿腫并發(fā)胸膜炎的原因是多樣化的：肝膿腫發(fā)病過程中導致的反應性胸膜炎，血行播散至肺部繼而累及胸膜，經(jīng)血液途徑直接侵犯胸膜，甚至是因肝膿腫導致的白蛋白消耗等原因均可能是細菌性肝膿腫并發(fā)胸膜炎的發(fā)生機制。

作者還發(fā)現(xiàn)胸膜炎組患者中的肝膿腫最大直徑及CRP水平均顯著高于非胸膜炎組（P＜0.05）。CRP作為肝臟內(nèi)皮細胞合成的炎癥蛋白，能迅速、準確、敏感地反映炎癥的程度，是監(jiān)測細菌性肝膿腫治療效果的重要指標，其水平高說明胸膜炎組患者比非胸膜炎患者的炎癥程度更嚴重。同時大直徑膿腫也是炎癥加重的表現(xiàn)，并且更容易累及周圍組織器官、造成機體營養(yǎng)消耗而促成胸膜炎。故在臨床上，遇到膿腫直徑較大、CRP水平高的細菌性肝膿腫患者應提高警惕，以免并發(fā)胸膜炎等并發(fā)癥造成復發(fā)率的增加。有報道［12-13］指出超聲介入治療細菌性肝膿腫技術(shù)方法簡單、創(chuàng)傷小，能減少治療過程中出現(xiàn)胸膜炎等并發(fā)癥，對于直徑＜5cm的細菌性肝膿腫采用此方法治療也并不比單純抗感染增加治療費用和風險。因此，及時、徹底的引流膿液仍然是治療肝膿腫的重點，因為抗生素無法進入膿腔，而長時間使用抗生素，期待膿腫自行吸收只會延長病程，最終增加細菌耐藥和出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，故在掌握適應證的情況下，選用超聲介入治療不失為一種優(yōu)等的治療策略。此外，在治療過程中，給予吸氧、胸穿抽液、適當延長住院時間等能改善胸膜炎的病情，或許也能減少因胸膜炎導致肝膿腫的復發(fā)率。這些措施均值得在今后進一步研究和評價。

總之，細菌性肝膿腫并發(fā)胸膜炎患者不僅比非胸膜炎患者更容易繼發(fā)嚴重感染，而且還是細菌性肝膿腫復發(fā)的危險因素之一，在臨床工作中應時刻警惕，對合并胸膜炎的患者應適當延長抗菌治療的時間，術(shù)后加強隨訪與指導，以減少細菌性肝膿腫的復發(fā)率。

［1］ Liao Yi, Qiu Lihua, Diao Xianming, et al． Hepatic metastasis complicated by abscess formation． Pak J Med Sci,2015,31(4):1015-1017．

［2］ 陳墅圳,聶玉強,馮志強． 67例細菌性肝膿腫患者的臨床特點和診治分析． 廣州醫(yī)藥,2013,44(4):27-30．

［3］ Meddings L,Myers RP,Hubbard J,et al．A population- based study of pyogenic liver abscesses in the United States:incidence,mortality,and temporal trends．Am J Gastroenterol,2010,105 (1):117-24．

［4］ 曹鋒,李非,劉強,等．85例老年細菌性肝膿腫的臨床特點分析．實用老年醫(yī)學,2012,26(2):131-134．

［5］ 尹大龍,劉連新．細菌性肝膿腫診治進展．中國實用醫(yī)學雜志,2013,33(9):793-795．

［6］ 周阿佩,彭孝緯．最近5年福建省細菌性肝膿腫的致病菌及伴發(fā)疾病變化．胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(2):170-173．

［7］ Cheng HC,Chang WL,Chen WY,et al．Long-term outcome of pyogenic liver abscess:factors related with abscess recurrence．J Clin Gastroenterol,2008,42(10):1110-1115．

［8］ Lin YT,Wang FD,Wu PF,et al．Klebsiella pneumonia liver abscess in diabetic patients:association of glycemic control with the clinical characteristics．BMC Infect Dis,2013,13:56．

［9］ B Maybury,A Powell-Chandler,N Kumar．Two cases of Klebsiella pneumoniae liver abscess necessitating liver resection for effective treatment．Ann R Coll Surg Engl,2015,97:e37-e38．

［10］ 林嵐,曾邦偉．108例胸腔積液的臨床分析．檢驗醫(yī)學與臨床,2011,8(22):2725-2726．

［11］ Kuan-Fu Liao,Cheng-Li Lin,Shih-Wei Lai,et al．Zolpidem use associated with increase risk of pyogenic liver abscess．Medicine, 2015,94(32):1-5．

［12］ 顏朝暉,張衛(wèi)兵,劉華．超聲介入治療細菌性肝膿腫的兩種方法療效比較．武警醫(yī)學,2013,24(2):143-145．

［13］ 獨建庫,李冠海,張明德．肝癌TACE術(shù)并發(fā)肝膿腫的臨床特征及危險因素分析．臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(6):1506-1508．

Objective To analyze the association of pyogenic liver abscess with pleurisy with recurrence and to discuss the possible mechanisms responsible for the formation of the recurrence of pyogenic liver abscess. Methods Clinical data of 219 patients with bacterial liver abscess cured and discharged from April 2015 to December 2011 were analyzed retrospectively. Results The recurrence of pleurisy group was signifcantly higher than non-pleurisy group（P＜0.05）；furthermore，compared with non-pleurisy group，the CRP levels and maximum diameter of abscess in pleurisy group were higher（P＜0.05）；Logistic regression analysis showed that pyogenic liver abscess with pleurisy was a risk factor for recurrence（OR=4.783，P＜ 0.01），after adjusting for gender，age，diabetes mellitus，biliary stone，coronary heart disease，tumor，pulmonary tuberculosis. Conclusions Pyogenic liver abscess with pleurisy is closely associated with recurrence，and is an independent risk factor for the recurrence of pyogenic liver.

Pyogenic liver abscess Pleurisy Recurrence

浙江省嘉興市科技局課題（2013AY20142-2）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院感染科

*通信作者