張精勇 種振岳 王 默 高培顯 孔祥謙 吳學(xué)君 金 星

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

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血管腔內(nèi)技術(shù)在腸系膜上動(dòng)脈缺血疾病中的應(yīng)用

張精勇 種振岳 王 默 高培顯 孔祥謙 吳學(xué)君 金 星*

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

摘要：目的 探討血管腔內(nèi)診療技術(shù)在腸系膜動(dòng)脈缺血疾病中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2007年5月至2014年10月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院應(yīng)用血管腔內(nèi)診療技術(shù)治療腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病患者17例。所有患者術(shù)前均行超聲和CTA檢查明確病情，有11例患者診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，3例患者診斷為腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，3例患者診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層。急診行腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓術(shù)2例，單純肱動(dòng)脈雙腔球囊導(dǎo)管取栓術(shù)7例，取栓+支架植入術(shù)3例，取栓+支架植入+置管溶栓術(shù)2例，支架植入術(shù)3例；在血管腔內(nèi)治療后行腸切除吻合術(shù)4例。術(shù)后均給予抗血小板及抗凝治療。結(jié)果 15例治愈出院，2例死于感染性休克，1例出院6個(gè)月后死于短腸綜合征導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)論 超聲和CTA檢查是術(shù)前確定病情，判斷預(yù)后的重要手段；血管腔內(nèi)技術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，拓寬治療適應(yīng)證；血管腔內(nèi)技術(shù)與胃腸外科技術(shù)結(jié)合，可以最大限度地保留患者腸管，提高患者術(shù)后存活率及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腸系膜上動(dòng)脈；缺血；血管腔內(nèi)手術(shù)

急性腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病是指由于腸系膜動(dòng)脈的急性供血障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，嚴(yán)重者危及患者生命的一組疾病。主要包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞及血栓形成，腸系膜上動(dòng)脈夾層等疾病。本病臨床起病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，誤診率高，治療棘手，病死率高達(dá)60%～80%［1］。

近年，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，部分醫(yī)生開(kāi)始將血管腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于急性腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病的治療，并且取得一定的治療效果。2007年5月至2014年10月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科利用血管腔內(nèi)技術(shù)治療17例腸系膜動(dòng)脈病變，取得成功經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

2007年5月至2014年10月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈急性缺血性疾病患者17例，男性6例，女性11例，年齡為47～71歲，平均為57.4歲。發(fā)病至就診的時(shí)間為15～48 h，所有患者均行彩超檢查，CTA檢查。合并心房纖顫12例，冠心病8例，其他合并疾病包括高血壓11例，糖尿病9例，有5例患者既往曾有腦梗塞病史，2例患者有飯后腹痛史1～2年。所有患者均有急性腹痛，其他主要臨床癥狀為腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，均有腸鳴音減弱或者消失，4例患者伴有便血，5例患者有明顯腹膜刺激征。

17例患者腹部平片均顯示有明顯的氣液平面，8例患者彩超考慮有腸系膜上動(dòng)脈栓塞或者血栓形成，3例患者考慮腸系膜上動(dòng)脈夾層，6例患者因腹脹嚴(yán)重或者肥胖而不能看清。17例患者經(jīng)CTA證實(shí)診斷。有11例患者診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，3例患者診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞并血栓形成，病因考慮為動(dòng)脈硬化，3例患者診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層。

急診行腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓術(shù)2例，單純經(jīng)肱動(dòng)脈雙腔球囊導(dǎo)管取栓術(shù)7例，取栓+支架植入術(shù)3例，取栓+支架植入+置管溶栓術(shù)2例，支架植入術(shù)3例；血管腔內(nèi)治療后行腸切除吻合術(shù)6例。術(shù)后均給予禁食，胃腸減壓，抗血小板、抗凝，營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療。

2　結(jié)果

17例均順利完成手術(shù)，其中2例分別于術(shù)后5 d和7 d死于感染性休克，4例行血管腔內(nèi)治療2～3 d后出現(xiàn)腸壞死，行部分腸切除吻合術(shù)，1例行小腸切除+結(jié)腸造瘺術(shù)，患者恢復(fù)良好。15例治愈出院，隨訪3～12個(gè)月，1例于術(shù)后6個(gè)月死于短腸綜合征導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，其余術(shù)后均可以正常飲食，腹痛無(wú)復(fù)發(fā)。

3　討論

腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病臨床相對(duì)少見(jiàn)，容易誤診為其他急腹癥，從而錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。近年，隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高及外科醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)本病，腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病的診斷率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。此病起病急驟，病情進(jìn)展快，患者常合并多種疾病，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，應(yīng)該引起外科醫(yī)生足夠重視。

3.1早期診斷及治療是提高治療效果的關(guān)鍵

腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病以動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)，栓子主要來(lái)自心臟，例如風(fēng)濕性心臟瓣膜病等。另外，部分患者為腸系膜動(dòng)脈血栓形成，多在原有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上形成，常先有慢性腸缺血的表現(xiàn)，例如飯后腹痛及腹瀉等癥狀。本病臨床表現(xiàn)主要為Bergan三聯(lián)征，即劇烈的上腹及臍部疼痛而無(wú)相應(yīng)體征；器質(zhì)性并發(fā)房顫的心臟??；胃腸排空表現(xiàn)（惡心嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)和腹瀉），已經(jīng)有腸壞死的患者則具有明顯的腹膜炎體征。

本組4例伴有便血，6例有明顯的腹膜刺激征。另外，合并房顫也是診斷腸系膜動(dòng)脈栓塞的重要參考依據(jù)。本組患者有房顫者12例，其中4例既往曾有腦梗死病史，均證實(shí)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞。診斷方法包括超聲、CT及腸系膜動(dòng)脈造影等。超聲檢查方便、快捷，是診斷本病的重要手段，可以明確腸系膜上動(dòng)脈根部及近端的情況，能夠發(fā)現(xiàn)有栓子、血栓，并且能夠動(dòng)態(tài)觀察腸系膜上動(dòng)脈血流。但是當(dāng)患者肥胖、腸腔脹氣明顯時(shí)，嚴(yán)重影響超聲檢查的質(zhì)量。CT血管造影（CTA）是重要的診斷手段［2］，能夠明確腸系膜上動(dòng)脈的病變范圍及流入道、流出道的情況，動(dòng)脈有無(wú)鈣化等情況。這些對(duì)制定手術(shù)方案，評(píng)估手術(shù)效果，制定術(shù)后治療，具有指導(dǎo)意義。

在已經(jīng)開(kāi)展動(dòng)脈造影技術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)該盡早進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈造影檢查，這是本病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，不但可以明確診斷，對(duì)于熟練掌握腔內(nèi)治療技術(shù)的血管外科醫(yī)生，可以同時(shí)進(jìn)行治療，最大限度地盡快回復(fù)腸道血運(yùn)，減少或者避免腸道壞死范圍。

3.2血管腔內(nèi)技術(shù)在腸系膜動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用

腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病，尤其腸系膜上動(dòng)脈栓塞一旦確診，應(yīng)該積極地進(jìn)行外科治療。手術(shù)方法主要包括腸系膜上動(dòng)脈取栓及腸切除等。但是因?yàn)樵陂_(kāi)腹探查時(shí)常因腸管壞死邊界難以判斷，導(dǎo)致腸切除范圍不能確定，使開(kāi)腹手術(shù)陷入兩難境地。

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的推廣，血管外科醫(yī)生開(kāi)始將血管腔內(nèi)治療技術(shù)應(yīng)用到腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病中。血管腔內(nèi)技術(shù)具有創(chuàng)傷小，無(wú)需開(kāi)腹，能夠明顯地改善腸道血供。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腹膜炎體征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者酸中毒的患者，腸壞死可能性大，應(yīng)該將血管腔內(nèi)治療技術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)緊密結(jié)合，最大限度地保留腸管。

在治療腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病中應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)，主要包括經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓術(shù)、經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)及經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)雙腔球囊取栓術(shù)。

本組17例患者，11例單獨(dú)采用血管腔內(nèi)技術(shù)，6例聯(lián)合血管腔內(nèi)技術(shù)和常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，取得比較滿(mǎn)意的治療效果。

經(jīng)皮腸系膜上動(dòng)脈介入取栓術(shù)的操作方法：⑴ 經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，置入5 F導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入豬尾造影導(dǎo)管，于T10水平行正、側(cè)位造影，明確腸系膜上動(dòng)脈病變情況，包括動(dòng)脈病變性質(zhì)、病變長(zhǎng)度、正常動(dòng)脈直徑及流入道、流出道的情況。⑵ 根據(jù)造影結(jié)果決定手術(shù)方式。行經(jīng)肱動(dòng)脈雙腔球囊導(dǎo)管取栓術(shù)者，撤出5 F導(dǎo)管鞘，更換7 F 90 cm導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管鞘頭端置入腸系膜上動(dòng)脈起始部，以0.018 in 300 cm導(dǎo)絲置入腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲置入4 F雙腔取栓導(dǎo)管至閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，充氣球囊后，將球囊及7 F導(dǎo)管鞘同時(shí)后撤，行取栓術(shù)。⑶ 取栓后再次造影，評(píng)估動(dòng)脈通暢情況，有殘存血栓者可以再次取栓；有動(dòng)脈硬化狹窄者可以行球囊擴(kuò)張，支架植入術(shù)。經(jīng)肱動(dòng)脈雙腔球囊導(dǎo)管取栓術(shù)取出的血栓，會(huì)進(jìn)入腹主動(dòng)脈，理論上隨血流可能脫落至雙側(cè)腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以及雙側(cè)下肢動(dòng)脈，脫落至下肢動(dòng)脈的可能性更大。如果出現(xiàn)下肢動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，可以再次行下肢動(dòng)脈取栓；如果沒(méi)有明顯的缺血癥狀，可以進(jìn)行觀察。本組病歷有1例患者腸系膜動(dòng)脈血栓取出后脫落至右股動(dòng)脈，但未出現(xiàn)下肢明顯缺血癥狀，且患者年齡較大，未進(jìn)行股動(dòng)脈切開(kāi)取栓。

如果為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，手術(shù)效果常比較明顯，術(shù)后能夠立即改善動(dòng)脈供血；如果為動(dòng)脈血栓形成，特別是動(dòng)脈中遠(yuǎn)端血栓形成，動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓常不能完全取出，還需要腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，進(jìn)行局部溶栓治療。

因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈開(kāi)口方向的原因，在進(jìn)行動(dòng)脈腔內(nèi)操作的入路選擇上以左側(cè)肱動(dòng)脈更利于手術(shù)操作。在操作前，應(yīng)該對(duì)左側(cè)上肢動(dòng)脈進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，避免患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，給操作帶來(lái)障礙。

腸系膜上動(dòng)脈全程位于小腸系膜，動(dòng)脈走行、形態(tài)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響變化較大，在進(jìn)行操作的關(guān)鍵步驟時(shí)，可以暫時(shí)讓患者屏住呼吸，利于在操作過(guò)程中定位。在導(dǎo)絲及導(dǎo)管的操作過(guò)程中應(yīng)該輕柔，避免導(dǎo)絲及導(dǎo)管刺激腸系膜動(dòng)脈，引起動(dòng)脈痙攣，甚至穿破動(dòng)脈。

利用血管腔內(nèi)技術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病，創(chuàng)傷小，可以明顯地改善腸道血運(yùn)，最大限度地保留腸管，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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The study of endovascular therapy for acute mesenteric artery ischemia

Zhang Jing-yong Zhong Zhen-yue Wang Mo Gao Pei-xian Kong Xiang-qian Wu Xue-jun Jin Xing*
Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital affliated to Shandong University， Jinan 250021， China

Abstract：Objective To investigate the treatment of endovascular therapy for acute mesenteric artery ischemia. Methods The clinic data of 17 patients with acute mesenteric artery ischemia between 2007 to 2014 were retrospectively analyzed. Ultrasound and Computed tomography angiography （CTA） were used for all patients for the diagnosis. Emergency operation were performed on 17 patients， including Catheter-directed thrombolysis 2 cases， stent implantation 8 cases，embolectomy with balloon 7 cases， intestinal resection and anastomosis on 3 cases， intestinal resection and enterostomy on 1 case after endovascular therapy. Results 2 patient died of septic shock after the opetion， 1 patient died after 6 months for malnutrition for short bowel syndrome. Other patients were cured and discharged from hospital. Conclusions Ultrasound and CTA are important for the diagnosis of mesenteric artery ischemia， timely endovascular therapy with open operation can keep intestine in the most possible.

Key words：mesenteric artery； ischemia； endovascular surgery

中圖分類(lèi)號(hào)：R322.1+21

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.02.01

*通信作者：金星，E-mail：jinxing_888@163.com