黃卓，苗齊

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科，北京100730

·病例報(bào)告·

感染性心內(nèi)膜炎合并股深動(dòng)脈感染性動(dòng)脈瘤破裂一例

黃卓，苗齊

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科，北京100730

感染性心內(nèi)膜炎;感染性動(dòng)脈瘤，股深動(dòng)脈;動(dòng)脈瘤破裂

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)贅生物形成、脫落造成血管阻塞是該病的主要危害之一，且根據(jù)栓塞部位、臟器不同而產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的臨床結(jié)局。左心系統(tǒng)菌栓脫落常累及頭顱血管，形成感染性動(dòng)脈瘤(mycotic aneurysm，MA)甚至破裂;而下肢動(dòng)脈受累形成MA并破裂的報(bào)道國(guó)內(nèi)外均極為罕見(jiàn)。本文報(bào)告一例IE二尖瓣贅生物脫落導(dǎo)致股深動(dòng)脈MA形成并破裂病例。

臨床資料

患者男性，45歲，主因“間斷發(fā)熱6個(gè)月，尿色加深4個(gè)月”于2014年9月12日入住北京協(xié)和醫(yī)院，入院后3次不同時(shí)間(間隔均＞1 h)抽取的血培養(yǎng)結(jié)果均為顆粒鏈球菌;超聲心動(dòng)圖示二尖瓣前葉近瓣尖處毛糙增厚，回聲增強(qiáng)，前葉左房面可見(jiàn)大小約24 mm×7 mm中強(qiáng)回聲條形影，隨瓣葉活動(dòng)擺動(dòng)，二尖瓣前向血流速度明顯增快;二尖瓣可見(jiàn)大量返流束。根據(jù)改良Duke標(biāo)準(zhǔn)，IE診斷明確，考慮到患者內(nèi)科保守治療效果欠佳，具備外科干預(yù)指征，完善術(shù)前準(zhǔn)備，血管超聲均未提示顱內(nèi)及四肢動(dòng)脈栓塞或明顯異常。

手術(shù)心內(nèi)探查見(jiàn)二尖瓣前、后葉均有贅生物形成，予以清除，行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并于術(shù)后第1天脫呼吸機(jī)拔除氣管插管。在確保引流通暢、穩(wěn)定、無(wú)活動(dòng)性外科出血的情況下，患者術(shù)后血紅蛋白持續(xù)降低(波動(dòng)于70 g/L左右)，且輸血無(wú)明顯改善。術(shù)后第4天患者自訴左下肢股內(nèi)側(cè)脹痛，查體發(fā)現(xiàn)左下肢明顯腫脹、腿圍增粗以及股前內(nèi)側(cè)直徑10 cm瘀斑，血常規(guī)示血紅蛋白(波動(dòng)于51～56 g/L)和紅細(xì)胞壓積明顯下降(最低15.8%)，考慮下肢血管活動(dòng)性出血可能性大。超聲檢查示股深動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可能，并進(jìn)一步行雙下肢計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(computed tomography angiography，CTA)，證實(shí)左側(cè)股深動(dòng)脈瘤破裂出血。急診介入行左側(cè)股動(dòng)脈造影+股深動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療，出血得到控制，并輸注4 U(1 U=200 ml)紅細(xì)胞，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積明顯回升(分別為98 g/L和29.4%)，貧血得到糾正。后續(xù)規(guī)律抗感染治療，患者康復(fù)出院。

討論

動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁非正常的局限性擴(kuò)張。MA可產(chǎn)生于原有動(dòng)脈瘤的繼發(fā)感染，也可發(fā)生于正常動(dòng)脈壁受到細(xì)菌或真菌感染后結(jié)構(gòu)發(fā)生改變所致的瘤樣擴(kuò)張。Osler［1］在1885年首次提出MA與IE有關(guān)。心臟來(lái)源的感染性栓子可隨血液循環(huán)流動(dòng)并阻塞血管管腔，造成血管壁感染和MA形成。在確診的IE患者中估計(jì)25%～50%存在栓塞病變，但僅約1%～5%的栓塞病變演變成MA［2］。典型的MA表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、搏動(dòng)性腫塊，而這些表現(xiàn)更常見(jiàn)于靠近體表的血管，并且容易被體表組織感染所掩蓋，誤診為蜂窩織炎、膿腫和血栓性靜脈炎，為此較大的血管周圍軟組織感染應(yīng)考慮到MA的可能。但不典型MA可能僅表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至到動(dòng)脈瘤破裂才被發(fā)現(xiàn)，本例患者即破裂后才發(fā)現(xiàn)。MA診斷需要結(jié)合病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查。影像學(xué)證實(shí)動(dòng)脈瘤存在，且血培養(yǎng)陽(yáng)性支持感染為主要考量標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)CT+血管重建因具有無(wú)創(chuàng)且能夠觀察感染灶及周圍組織特征性改變等優(yōu)勢(shì)而成為首選檢查;超聲檢查可明確局部血流情況以分辨炎性腫大或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張［3］。根據(jù)不同菌屬血培養(yǎng)陽(yáng)性率約為50%～85%［4］，因此僅血培養(yǎng)陰性并不能排除MA診斷。下肢MA通常累及腹股溝區(qū)動(dòng)脈，腘動(dòng)脈也可受累，但膝下動(dòng)脈很少涉及，其表現(xiàn)和非感染性下肢動(dòng)脈瘤相似。單根腹股溝區(qū)血管(股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈)結(jié)扎或栓塞治療對(duì)肢體血供減少的影響尚可承受［5］，故作為該例患者的治療方案，恢復(fù)良好。

綜上，對(duì)IE病情評(píng)估，應(yīng)重視贅生物脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞并形成局部MA的可能。無(wú)論是內(nèi)科抗感染治療或外科干預(yù)，均應(yīng)完善外周血管影像學(xué)檢查，時(shí)刻警惕MA破裂，尤其是重要臟器及部位的出血，并在第一時(shí)間作出診斷和干預(yù)，將致傷致殘的可能性降低、改善預(yù)后。同時(shí)，潛在的未被發(fā)現(xiàn)的MA發(fā)生率可能高于臨床醫(yī)生的估計(jì)，足量、足療程抗感染治療很重要。

［1］Osler W．The gulstonian lectures，on malignant endocarditis［J］．BMJ，1885，1:467-470．

［2］Baddour LM，Wilson WR，Bayer AS，et al．Infective endocarditis:diagnosis，antimicrobial therapy，and management of complications:a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，and the Councils on Clinical Cardiology，Stroke，and Cardiovascular Surgery and Anesthesia，American Heart Association:endorsed by the Infectious Diseases Society of America［J］．Circulation，2005，111:e394-e434．

［3］Lee WK，Mossop PJ，Little AF，et al．Infected(mycotic)aneurysms:spectrum of imaging appearances and management［J］．Radiographics，2008，28:1853-1868．

［4］Johnson JR．Mycotic aneurysm［J］．Arch Surg，1983，118:577．

［5］Hu ZJ，Wang SM，Li XX，et al．Tolerable hemodynamic changes after femoral artery ligation for the treatment of infected femoral artery pseudoaneurysm［J］．Ann Vasc Surg，2010，24:212-218．

苗齊電話:010-69152820，E-mail:miaoqipumc@hotmail．com

R542.4+2;R543.5

B

1674-9081(2016)01-0066-02

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.014

2014-12-05)