顧艾娜，楊曉英，王開強

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

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綜 述

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療進(jìn)展

顧艾娜，楊曉英，王開強

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛；微創(chuàng)介入治療

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)是指帶狀皰疹治愈后疼痛持續(xù)時間超過1個月者，是一種頑固性神經(jīng)病理性疼痛。帶狀皰疹患者中約有10%出現(xiàn)PHN，并且PHN的發(fā)生率會隨著年齡的增長而增長[1]，疼痛時間可以超過數(shù)十年，且常伴有失眠、抑郁、焦躁等精神癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對于PHN主要是使用藥物治療，如抗抑郁藥、抗癲癇藥物、促神經(jīng)修復(fù)藥物、阿片類藥物等，雖然有一定的療效，但毒副作用較多，且長期鎮(zhèn)痛效果不理想，因此亟待新的治療方法。近年來，疼痛診療學(xué)發(fā)展迅速，微創(chuàng)介入治療日漸廣泛應(yīng)用于臨床，并推出可用于PHN治療的多種微創(chuàng)介入治療方法，且獲得了良好的臨床效果[2-3]。

1 PHN的病因和發(fā)病機制

1.1 PHN的病因 帶狀皰疹的病原體為水痘-皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)。患者感染后VZV暗藏在感覺神經(jīng)節(jié)中，一旦患者機體免疫功能降低到一定程度，VZV含大量繁殖，侵襲周圍感覺神經(jīng)并損傷其功能，多表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼痛、激惹性觸痛、電擊樣疼痛。

1.2 PHN的發(fā)病機制 PHN的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，目前研究有3種假說：①中樞神經(jīng)異常：感覺傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)通絡(luò)受阻，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑和異常放電。②周圍神經(jīng)病變：VZV引起的炎癥導(dǎo)致感覺傳入神經(jīng)異常放電，這使得中樞神經(jīng)過度興奮。③神經(jīng)遞質(zhì)因素。神經(jīng)的損傷促使c-纖維傷害感覺器對神經(jīng)遞質(zhì)過度敏感，從而使得感覺神經(jīng)異常放電。由于PHN復(fù)雜的發(fā)病機制，單純的藥物治療常常無法達(dá)到理想的治療效果，微創(chuàng)介入治療隨之日漸廣泛應(yīng)用于臨床，為許多頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者帶來了新方法。

2 微創(chuàng)介入治療方法

微創(chuàng)介入治療是指一種應(yīng)用影像設(shè)備和電生理檢測(CT、內(nèi)窺鏡、體表誘發(fā)電位儀等)引導(dǎo)定位，以穿刺針取代手術(shù)刀，以最小的組織損傷，達(dá)到精確治療體內(nèi)病灶的治療方法，包括神經(jīng)阻滯、射頻技術(shù)、臭氧注射治療等。微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時間短的優(yōu)點，在神經(jīng)病理性疼痛的臨床治療中日益普及。

2.1 神經(jīng)阻滯

2.1.1 原理 神經(jīng)阻滯療法對PHN有療效，其機制主要為：逆行軸突轉(zhuǎn)運是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞互換信息的重要生理機制，帶狀皰疹的發(fā)病過程中，實際上是VZV濫用了這種機制，而神經(jīng)阻滯能夠有效阻滯皰疹病毒的逆行轉(zhuǎn)運，斷開神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到止痛的效果。與口服藥物作用于全身相比，神經(jīng)阻滯治療能用最少的藥物針對局部病灶達(dá)到相同的治療效果，具有安全、有效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。

2.1.2 適應(yīng)證 神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證極其廣泛，幾乎全身各種性質(zhì)的疼痛均可用神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療。對于神經(jīng)阻滯治療PHN，雖然目前尚無多中心、大樣本的隨機對照研究提供有利循證證據(jù)，但有很多作者報道其在PHN中有效，并且提出及早的神經(jīng)阻滯治療可預(yù)防PHN的發(fā)生[4]。

2.1.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉；③穿刺；④神經(jīng)根造影及藥物推注。根據(jù)疼痛的部位常用的神經(jīng)阻滯方法包括：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、皮內(nèi)阻滯等。一般情況下，神經(jīng)阻滯需要使用到藥物，可以是單純用局部麻醉藥或以局部麻醉藥為載體，加入維生素B12、皮質(zhì)類固醇制劑等組成復(fù)合消炎鎮(zhèn)痛液。糖皮質(zhì)激素有很強的抗炎作用，可減少周圍組織炎癥的充血、水腫和毒性反應(yīng)，減輕或消除了感覺神經(jīng)的異常放電。近年來，有學(xué)者研究表明采用硬膜外類固醇注射來治療胸部頑固性PHN有效[5]，這種方法與肋間神經(jīng)阻滯相比，藥物更接近背根神經(jīng)節(jié)，能直達(dá)病灶，從而減少組織損傷和疼痛。有報道鞘內(nèi)注射類固醇治療PHN是有效的，但有引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎的風(fēng)險。阿霉素是一種經(jīng)典的蒽類抗生素類廣譜抗腫瘤藥物，具有逆行性軸突轉(zhuǎn)運并且對感覺神經(jīng)元高度選擇性的特點，椎旁阿霉素注射可被用以治療頑固性PHN，其中、短期療效確切，能有效地緩解患者的疼痛，同時未見明顯并發(fā)癥[6-7]。另外，在采用神經(jīng)阻滯術(shù)治療PHN的同時聯(lián)合服用加巴噴丁和普瑞巴林可增強神經(jīng)阻滯藥的止痛效果[8-9]。

2.2 神經(jīng)毀損 射頻熱凝毀損術(shù)是微創(chuàng)治療神經(jīng)源性疼痛的方法之一，與其他神經(jīng)毀損方法尤其是化學(xué)毀損相比較，射頻熱凝毀損術(shù)因射頻的毀損范圍僅限于射頻針裸露端周圍2～3 mm，并且可以通過選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)加以控制，從而具有定位更準(zhǔn)確、治療效果更好、炎癥反應(yīng)輕微、并發(fā)癥少、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點，因此，已經(jīng)逐漸取代其他方法成為神經(jīng)毀損的首選。但射頻熱凝毀損術(shù)本身也存在一些缺陷，由于其治療的同時也會毀損痛、溫神經(jīng)，患者皮膚可能出現(xiàn)一定程度的淺感覺減退，有文獻(xiàn)報道如果神經(jīng)毀損不完全，還易出現(xiàn)二次損傷后神經(jīng)病理痛，加重患者病情[10]。

2.2.1 原理 射頻熱凝術(shù)將射頻能量傳送到病灶處，使病灶處的電離子快速運動，這種快速運動會產(chǎn)生高熱，以達(dá)到毀損目標(biāo)組織的效果，并且射頻電極可感應(yīng)目標(biāo)組織的溫度，從而精確控制射頻能量的輸出。因為負(fù)責(zé)痛、溫覺傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維對熱的耐受性差，而負(fù)責(zé)觸覺傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維對熱的耐受性較強，這就可以在破壞痛、溫覺神經(jīng)纖維的同時保留觸覺神經(jīng)纖維。

2.2.2 適應(yīng)證 神經(jīng)毀損適用于既往接受藥物及神經(jīng)阻滯等各種治療方法療效不佳的頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者?？筛鶕?jù)部位不同，選擇性地毀損疼痛傳入神經(jīng)，以達(dá)到長期緩解疼痛的目的。近年來，隨著臨床上越來越多的醫(yī)師開始接受神經(jīng)功能調(diào)節(jié)和促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)的新概念，神經(jīng)毀損在臨床上的應(yīng)用在逐漸減少[11-12]。

2.2.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉或全身麻醉；③穿刺；④50 Hz感覺測試；⑤2 Hz運動測試；⑥給予連續(xù)射頻(70～80 ℃、60～90 s、2個射頻周期)。

2.3 脈沖射頻 在傳統(tǒng)射頻熱凝毀損術(shù)的基礎(chǔ)上，Sluijter等[13]首次提出脈沖射頻技術(shù)。與射頻熱凝術(shù)相比，脈沖射頻最大的優(yōu)勢是調(diào)節(jié)神經(jīng)功能而非毀損神經(jīng)，因此，脈沖射頻術(shù)將會成為治療PHN的主流方法之一。

2.3.1 原理 脈沖射頻術(shù)通過脈沖電流在神經(jīng)組織附近形成高電壓場，能夠可逆的阻斷無髓鞘神經(jīng)纖維的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[14]。與傳統(tǒng)射頻能量集中于電極針的側(cè)部不同，脈沖射頻能量集中于針尖，所以臨床上，電極針垂直于目標(biāo)神經(jīng)時治療效果最佳，并且脈沖射頻的治療溫度不超過45 ℃，這種溫度可改變神經(jīng)細(xì)胞的功能，但不會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)上的永久性損傷。

2.3.2 適應(yīng)證 脈沖射頻適用于藥物、理療等保守治療無效或神經(jīng)阻滯止痛效果不持久的頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者。

2.3.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉；③穿刺；④50 Hz感覺測試；⑤2 Hz運動測試；⑥給予連續(xù)射頻(38～45 ℃、120～240 s、2 Hz)。胸神經(jīng)是PHN最常見的發(fā)病區(qū)域，脈沖射頻治療靶點通常是背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion,DRG)，但Ma等[15]提出通過以肋角為治療靶點來治療胸段PHN，能夠以最低限度創(chuàng)傷，達(dá)到短期緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量的目的。從解剖學(xué)角度看，背根神經(jīng)節(jié)的位置較深，操作時有損傷相鄰組織和臟器的風(fēng)險；從臨床操作難度來說，確保電極針尖垂直于靶神經(jīng)是達(dá)到最大治療效果的關(guān)鍵因素，穿刺DRG時很難保持電極和神經(jīng)之間的垂直度。而在肋角穿刺時，肋間神經(jīng)位于肋骨下緣，位置表淺，操作角度易于控制，能夠達(dá)到最大的治療效果，是一種治療PHN有效和安全的治療方案。

目前臨床上對脈沖射頻的參數(shù)多采用Sluijter等[13]提出的42 ℃、2 Hz、120 s這一標(biāo)準(zhǔn)。但是羅芳等[16]采用50 ℃脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛，證明50 ℃脈沖射頻能有效、安全地治療三叉神經(jīng)痛，這使得我們在使用42 ℃脈沖射頻無效時又有了一個治療選擇。治療參數(shù)不是一成不變，參數(shù)的設(shè)置將是以后脈沖射頻的一個研究方向。

2.4 臭氧 1982年Bassi等[17]將臭氧通過自血療法治療帶狀皰疹取得較好效果。目前，醫(yī)用臭氧在疼痛治療領(lǐng)域中應(yīng)用越來越廣泛。

2.4.1 原理 臭氧有非常強烈的氧化性，使用恰當(dāng)濃度的臭氧進(jìn)行治療時，臭氧可以作為生理激活因子，刺激體內(nèi)產(chǎn)生許多種生物學(xué)效應(yīng)。臭氧治療PHN有效，其具體機制有多個假說：①局部注射醫(yī)用臭氧，可對神經(jīng)末梢產(chǎn)生直接的刺激作用，促進(jìn)抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，抑制病變部位前列腺素、緩激肽等致痛復(fù)合物的合成和釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；②臭氧可以誘導(dǎo)并激活機體抗氧化酶系統(tǒng)來清除自由基，從而調(diào)節(jié)機體的抗氧化能力；③臭氧能夠激活和調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)白細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子的釋放；④臭氧可以激活細(xì)胞代謝，改善氧供。

2.4.2 適應(yīng)證 適用于頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛和各種神經(jīng)源性炎癥、損傷的患者。

2.4.3 操作方法 由于臭氧具有強烈的氧化能力，濃度太高可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，濃度太低又會不起作用，所以臭氧濃度是達(dá)到治療效果的關(guān)鍵。一般認(rèn)為，高濃度(50～80 μg/mL)可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)被破壞；中等濃度(30～50 μg/mL)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；低濃度(10～30 μg/mL)時主要發(fā)揮增加氧供的作用。臨床上治療PHN多采用20 μg/mL臭氧5 mL局部推注。因此，針對不同疾病和部位，正確的臭氧濃度是臭氧介入治療的研究重點。

2.5 脊髓電刺激 1967年，Shealy等[18]首次提出用脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)治療慢性疼痛并獲得成功，為疼痛治療開辟了新的路徑。此后，對SCS治療慢性疼痛的報道不斷增多[19]。

2.5.1 原理 SCS是將電極植入椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊髓后柱以減輕或緩解癥狀的一種治療方法。關(guān)于SCS的作用機制有許多學(xué)說，其中主流學(xué)說是閘門控制學(xué)說[20]，在外周，痛覺是由無髓鞘的C纖維傳導(dǎo)的，而觸覺和振動覺是由有髓鞘的Aδ纖維傳導(dǎo)的。當(dāng)Aδ纖維傳遞的信息被接收，將關(guān)閉接收C纖維傳導(dǎo)信息的“門”，而SCS可激活A(yù)δ纖維傳遞信息的功能，從而抑制痛覺傳入。

2.5.2 適應(yīng)證 SCS主要適應(yīng)于慢性頑固性疼痛，包括復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、周圍血管疾病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及內(nèi)臟痛等。特別是對因內(nèi)科疾病而無法用藥的患者來說，脊髓電刺激是神經(jīng)阻滯和脈沖射頻等微創(chuàng)介入治療無效時的一個選擇[21]。

2.5.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉；③穿刺；④術(shù)中測試并植入電極；⑤篩選試驗；⑥刺激器植入；⑦參數(shù)的調(diào)整在植入永久性電極之前，要有一個篩選試驗，常采用經(jīng)皮穿刺植入臨時測試電極，連接體外刺激器。在之后的1～3周，觀察療效以及不良反應(yīng)，若患者疼痛緩解不到50%，或不能耐受刺激的不良反應(yīng)，則放棄SCS治療；反之，則植入永久性電極。經(jīng)篩選試驗，10%～20%的患者不適合SCS治療。在臨床上，臨時測試電極只用作測試而并不起最終的治療作用，但是最新發(fā)現(xiàn)，在早期帶狀皰疹發(fā)生時臨時脊髓電刺激的使用能有良好的鎮(zhèn)痛效果[22]，這大大擴展了脊髓電刺激的臨床應(yīng)用范圍。

3 展 望

隨著社會的進(jìn)步，人類預(yù)期壽命的延長，PHN在臨床上越來越多見，人們對其規(guī)范化治療的需求也越來越急迫，作為治療PHN的重要方式之一，微創(chuàng)介入方法有待于廣大臨床醫(yī)生進(jìn)一步完善和驗證。

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王開強，E-mail:kaw67@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.041

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2016-05-31