許巧紅，林亞靜，干晴

甲巰咪唑致胰島素自身免疫綜合征一例

許巧紅，林亞靜，干晴

胰島素自身免疫綜合征（IAS）在1970年由Hirata首次提出，臨床上相對少見，其主要特征是在未使用外源性胰島素的情況下，血液中出現(xiàn)了高濃度的免疫活性胰島素及高效價的胰島素抗體，引起反復(fù)發(fā)作的低血糖[1]。本病例是在服用甲巰咪唑治療的甲亢患者并發(fā)的IAS，現(xiàn)報道如下。

1　病例

患者女，25歲，教師，因“易饑、乏力、出汗1個月”收住?；颊哂?個月前出現(xiàn)易饑餓，餐后明顯，伴饑餓時乏力、出汗及手抖等情況，無空腹時及半夜出現(xiàn)，無意識障礙等情況，進食后癥狀即緩解，曾來浙江省寧?？h第一醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診，OGTT（2014年12月中旬）：空腹血糖4.78 mmol/L，餐后1 h血糖9.15 mmol/L，餐后2 h血糖4.39 mmol/L；胰島素釋放試驗（2014年12月中旬）：空腹胰島素、餐后半小時胰島素、餐后1 h胰島素、餐后2h胰島素及餐后3h胰島素均＞1000U/ml；考慮“低血糖反應(yīng)”可能，囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)加餐，上述癥狀有好轉(zhuǎn)。為求進一步治療，門診擬“低血糖原因待查”收住本科?；颊?010年因“甲狀腺功能亢進癥”在杭州賽德醫(yī)院行131I治療，術(shù)后服用“優(yōu)甲樂片50～75g qd”，8個月前復(fù)查甲狀腺功能提示甲亢復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)心悸等癥狀，予停用優(yōu)甲樂，改予心得安10 mgtid治療，1個月前復(fù)查甲狀腺功能提示甲亢加重，甲狀腺功能（2014年11下旬）：FT3：2.88 pmol/L，F(xiàn)T4：10.68 pmol/L，TSH：0.025 uIU/ml，開始予“甲巰咪唑片10 mg qd+心得安10 mg bid”治療。入院查體：脈搏 76次/min，血壓 130/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），甲狀腺Ⅱ度腫大，心肺聽診無殊。初步診斷：低血糖反應(yīng)？胰島細胞瘤？甲狀腺機能亢進癥？131I治療后。入院后檢查：胰島素釋放試驗：空腹胰島素219.30 U/ml，餐后半小時胰島素466.40 U/ml，餐后1 h胰島素612.50 U/ml，餐后2 h胰島素557.50 U/ml，餐后3 h胰島素404.50U/ml，5 h胰島素197.00U/ml；OGTT試驗：空腹葡萄糖4.75 mmol/L，餐后半小時葡萄糖 8.91 mmol/L，餐后1h血糖7.49mmol/L，餐后2h血糖5.04mmol/L，餐后3h血糖4.57 mmol/L，5 h血糖3.79 mmol/L；糖化血紅蛋白4.5%；甲狀腺功能檢測：促甲狀腺激素5.795 IU/ml；抗胰島素抗體陽性（+），谷氨酸脫羧酶抗體陰性（－），胰島細胞抗體陰性（－）。自身抗體譜測定陰性；皮質(zhì)醇節(jié)律正常；B超肝膽胰脾腎未見明顯異常，上腹部CT平掃未見明顯異常。診斷考慮胰島素自身免疫綜合征，予停甲巰咪唑，改用丙基硫氧嘧啶抗甲亢治療，建議患者強的松治療，但患者表示堅決拒絕，出院后多次隨訪患者無低血糖發(fā)作。

2　討論

在日本，IAS是除胰島素瘤和胰外腫瘤外引起自發(fā)性低血糖的第 3位病因，各年齡段均有發(fā)生，40歲以上多見，發(fā)病高峰為60～69歲[2]?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)中含有巰基的藥物是導(dǎo)致IAS發(fā)病的主要誘因之一[3]，包括甲巰咪唑、硫普羅寧、a-硫辛酸及卡托普利等。有學(xué)者認為巰基與胰島素的S-S鍵相互作用，使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu)，觸發(fā)免疫反應(yīng)而誘發(fā)胰島素自身抗體（IAA），而此結(jié)構(gòu)是可逆的，當(dāng)胰島素從復(fù)合物大量解離時就發(fā)生低血糖，而胰島素與抗體的結(jié)合與解離不受血糖水平的調(diào)節(jié)。另外IAS可伴發(fā)自身免疫性疾病，如Graves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、黑棘皮病及甲狀腺炎等[4]。有研究提示不同人群的IAS病因并不相同，亞洲人群IAS者常合并應(yīng)用含巰基藥物，而非亞洲人群IAS者更常合并風(fēng)濕或血液系統(tǒng)疾病[5]。

IAS常呈自限性，治療以改善飲食結(jié)構(gòu)、停用誘發(fā)的藥物為主，糖皮質(zhì)激素（口服潑尼松30～60 mg）可作為輔助治療[6]。同時，其他的治療方式，如阿卡波糖、二氮嗪、奧曲肽及血漿置換等已經(jīng)證明對IAS也有一定的治療效果[7]。

[1]HirataY,shiau H.Elevatedinsulinbinding capacityofserumproteinsincasewithsponta neous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J].Tohoku JExp Med, 1972,107(3):277-286.

[2]吳紅在.胰島素自身免疫綜合征的臨床特點和在日本的流行病學(xué)研究[J].中國糖尿病雜志,1999,7:28.

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[4]EisenbarthGS.Immunoendocrinology:scientific andclinicalaspects,contemporaryendocrinology [M].NewYork:HumanaPress,2011:343-367.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.072

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1671-0800(2016)05-0695-01

2016-01-10

（本文編輯：陳志翔）

315600浙江省寧海，寧?？h第一醫(yī)院

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