潘海彬，沈韋羽，余凱忠，田輝

全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部良惡性病變效果觀察

潘海彬，沈韋羽，余凱忠，田輝

目的探討全胸腔鏡解剖性肺段切除治療各類肺部良惡性病變的療效。方法23例肺部良惡性病變患者施行全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)，觀察其療效。結(jié)果本組患者均順利施行了全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，手術(shù)時間為120～240 min，出血量30～400 ml，術(shù)后胸腔引流管留置時間為3～9 d，住院時間5～14 d。本組患者術(shù)后病理診斷原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌12例（Ia期9例，Ib期3例），肺轉(zhuǎn)移瘤3例，肺炎性假瘤4例，支氣管擴(kuò)張4例。12肺癌患者隨訪時間為1～40個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)安全可行，可以治療早期周圍型肺癌及部分肺轉(zhuǎn)移瘤及肺良性病變患者。

胸腔鏡；肺腫瘤；肺切除術(shù)

目前，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為各種肺部疾病的首選治療方法，隨著技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡下肺段切除治療早期外周型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌及其他良性病變成為了研究的熱門。近年來，筆者應(yīng)用全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療肺部良惡性腫瘤患者，取得較好效果。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010年1月至2013 年10月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（原作者工作單位）收治肺部腫瘤患者23例，其中男6例，女17例；年齡33～78歲，中位年齡56歲。術(shù)前均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT檢查，對于懷疑肺癌的患者術(shù)前均行頭顱MRI、腹部CT及骨ECT等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)前均行氣管鏡檢查，確認(rèn)術(shù)前臨床分期為T1N0M0。

1.2手術(shù)方法患者取健側(cè)臥位，采用雙腔氣管內(nèi)插管或封堵管行健側(cè)單肺通氣，全身麻醉。切口選擇為3孔法：觀察孔位于腋中線第8肋間，根據(jù)患者病變位置而調(diào)整操作空位置，前方操作孔通常位于腋前線偏前第4或第5肋間，切口長度4 cm，后方操作孔一般位于肩胛下線第7或第8肋間。當(dāng)病變位于患者右肺時，術(shù)者站于患者背側(cè)，而病變位于患者左肺時，術(shù)者站于患者腹側(cè)。手術(shù)流程根據(jù)肺間裂發(fā)育情況靈活調(diào)整,對于肺間裂發(fā)育良好時，通常先分開肺間裂，處理動脈，再處理靜脈和支氣管。如肺間裂發(fā)育不全，則打開縱隔胸膜后，從肺段根部開始解剖，由表及里，辨明結(jié)構(gòu)走行后再行處理。肺段血管的處理常于近段絲線結(jié)扎后再超聲刀離斷，在血管直徑較大時，則使用直線型切縫合器處理。肺段支氣管均使用直線型切割縫合器處理。肺段間平面均使用胸腔鏡直線型切割縫合器處理。對于原發(fā)性支氣管肺癌，術(shù)中淋巴結(jié)取樣并送檢冰凍病理檢查。如為惡性，在患者肺功能允許前提下改行肺葉切除術(shù)。

2　結(jié)果

本組患者均順利施行了全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸或轉(zhuǎn)為肺葉切除。切除部位包括右上肺后段2例，右上肺前段1例，右下肺背段5例，左上肺舌段5例，左上肺三段切除4例，左下肺背段2例，左下肺+左上肺舌段4例。本組手術(shù)時間為120～240 min，平均153.0min；出血量30～400ml，平均90ml；術(shù)后胸腔引流管留置時間為3～9 d，平均4.2 d；住院時間5～14 d，平均8 d。

本組患者術(shù)后病理診斷原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌12例（Ia期9例，Ib期3例），肺轉(zhuǎn)移瘤3例，肺炎性假瘤4例，支氣管擴(kuò)張4例。12肺癌患者隨訪時間為1～40個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。

3　討論

肺段切除術(shù)一開始可以用來治療難以單純行楔形切除的肺良性疾病和轉(zhuǎn)移性腫瘤，近年來逐漸被應(yīng)用于治療早期外周型非小細(xì)胞肺癌。大量回顧性研究顯示，早期肺癌肺段切除的總體療效優(yōu)于楔形切除，與肺葉切除相近[1-2]。一組IA 期非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡局限性切除術(shù)的前瞻性研究顯示電視輔助胸腔鏡手術(shù)楔形切除、肺段切除和肺葉切除術(shù)的5年無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）[3]。因為目前還缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗，學(xué)術(shù)界對電視輔助胸腔鏡手術(shù)肺段切除手術(shù)能否作為早期肺癌的根治性術(shù)式還存在爭議。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南提出了解剖性肺段切除術(shù)可以選擇性用于治療早期外周型肺癌。

胸腔鏡解剖性肺段切除較肺葉切除更加具有挑戰(zhàn)性，特別對于年輕及較少手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，因為肺段解剖結(jié)構(gòu)及段間平面更難把握。通過本組患者資料，手術(shù)方法上筆者有如下體會：（1）肺段切除中血管的解剖結(jié)構(gòu)較肺葉切除更難把握。特別是在上葉肺段切除術(shù)中，除了從肺動脈中發(fā)出的分支數(shù)變化較多，段間動脈有時因為難以解剖足夠長距離，難以確定其供應(yīng)的肺組織，特別是當(dāng)碰到局部解剖組織粘連融合或存在淋巴結(jié)時，這種情況更多見于右上肺后升支動脈。這些動脈可以單單供應(yīng)上肺后段，也可能同時供應(yīng)后段及尖段。對于這種情況筆者建議，如肺裂發(fā)育好則術(shù)中優(yōu)先分離肺裂以助于術(shù)中更好暴露段間動脈，另外術(shù)中盡可能長的游離肺段動脈。對于該類病例可以考慮術(shù)前計算機(jī)輔助肺血管三維成像，可以有助于在術(shù)前更好的了解這些動脈的分支數(shù)目，走行方向等[4-6]。（2）肺段間水平的確定是手術(shù)的另一個難點(diǎn)。目前有較多種方法，比較普遍的是在肺段支氣管切除后通過低壓鼓肺，根據(jù)肺段間靜脈位置及肺的充氣與萎陷界限來判斷段間水平[4-7]。但是有個缺點(diǎn)是被切除的肺段因為段間交通的存在也可能再次復(fù)張從而導(dǎo)致界限判斷不清。于是有些學(xué)者建議將方法反轉(zhuǎn)，即在肺段支氣管離斷后先將整個肺都鼓起來，然后放氣，最后只剩下病變的肺段是張開的[7]。還有一些學(xué)者建議對切除肺段的支氣管內(nèi)行噴射性通氣使目標(biāo)肺段充氣的方法確定[8]。筆者認(rèn)為這3種方法各種優(yōu)缺點(diǎn)，筆者在臨床中采用的比較多的是第一種方法。對于肺氣腫明顯的患者筆者術(shù)中通過纖維支氣管鏡往切除的肺段支氣管內(nèi)行噴射性通氣來確定肺段平面。當(dāng)然，切開段間水平是在確保腫瘤距切緣≥2cm或者大于腫瘤直徑后予以切開。（3）術(shù)中淋巴結(jié)清掃的問題。在一個14 473例的研究中，Whitson等[9]發(fā)現(xiàn)肺段切除患者生存率低于肺葉切除患者，即使在T1a期的腫瘤患者。Wolf等[10]確認(rèn)了這個觀點(diǎn)，但是他們發(fā)現(xiàn)如果施行淋巴結(jié)清掃手術(shù)，長期生存率在兩者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以，在肺段切除術(shù)中，淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量成為整個手術(shù)關(guān)鍵的一步。Hattori等[11]研究發(fā)現(xiàn)在高標(biāo)準(zhǔn)采集淋巴結(jié)的情況下，即使T1a期患者的淋巴結(jié)陽性率仍偏高，他們建議術(shù)中行較徹底評估淋巴結(jié)清掃以減少局部復(fù)發(fā)。所以筆者術(shù)中常規(guī)行段、葉間、肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣，術(shù)中快速冰凍病理檢查段間、葉間淋巴結(jié)及其它可以有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。如證實有轉(zhuǎn)移，身體條件允許的患者仍應(yīng)行肺葉切除術(shù)。

本研究及其他報道的結(jié)果均顯示全胸腔鏡肺段切除安全可行，可以選擇性應(yīng)用于Ⅰa期肺癌或者不易行肺楔形切除術(shù)的肺轉(zhuǎn)移瘤和肺良性疾病患者。本研究中原發(fā)肺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尚待進(jìn)一步研究。同時也有待國際大樣本多中心隨機(jī)對照臨床研究，以明確胸腔鏡肺段切除的合適指征。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.044

R655.3

A

1671-0800(2016)05-0647-03

2014-01-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院

潘海彬，Email:21279551@qq.com