王勇，肖志堅，張宇航，陳金洪，藍國華

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定復(fù)位對髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折效果的影響

王勇，肖志堅，張宇航，陳金洪，藍國華

目的探討前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定復(fù)位對髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折效果的影響。方法66例老年股骨粗隆間骨折患者均采用髓內(nèi)釘系統(tǒng)（Gamma釘或PFN）內(nèi)固定治療，術(shù)后攝股骨正側(cè)位X線，測量內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位對線關(guān)系，分別為前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外嵌復(fù)位(29例，A組)，前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位（16例，B組），前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)嵌復(fù)位（21例，C組）。比較3組術(shù)后臥床時間、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個月采用Harris評分評價療效。結(jié)果A組及B組臥床時間及骨折愈合時間均要小于C組（均＜0.05）。術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)C組內(nèi)固定松動及退釘1例，螺旋刀片切出1例。術(shù)后6個月，A組優(yōu)良率93.1%，B組優(yōu)良率100.0%，C組優(yōu)良率71.4%，A組及B組優(yōu)良率均高于C組（均＜0.05）。結(jié)論老年股骨粗隆間骨折手術(shù)中解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外嵌復(fù)位患者復(fù)位內(nèi)測穩(wěn)定性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效好。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

股骨粗隆間骨是老年人常見的骨折之一，采用保守治療可避免手術(shù)治療的二次創(chuàng)傷，但需長期臥床，并發(fā)癥高發(fā)，行保守治療者1年內(nèi)病死率可達20%[1]；對于基礎(chǔ)情況較好的患者，一般建議采用內(nèi)固定治療。張世民等[2]介紹了股骨粗隆間骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位的概念，并分析了其對內(nèi)固定效果的影響。本文擬探討前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定復(fù)位對髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折效果的影響，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015 年1月浙江省杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折患者66例，其中男28例，女38例；年齡65～85歲，中位年齡77歲。損傷原因為跌傷48例，車禍傷11例，墜落傷5例，其他2例；骨折類型按AO/OTA分型，均為31A2型；其中合并高血壓病47例，糖尿病39例，腦梗死或腦出血13例。均行髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療。

1.2治療方法入院后均行X線檢查評估傷情，根據(jù)Sernbo[3]評分系統(tǒng)評估髖部手術(shù)可行性，針對基礎(chǔ)疾病積極治療，均在入院后96 h內(nèi)手術(shù)。均行全身麻醉，術(shù)前體表標(biāo)志標(biāo)記，仰臥于骨科矯形床上維持患肢內(nèi)收位，在C形X線透視機透視下行閉合復(fù)位，首先恢復(fù)頸干角，牽拉患肢內(nèi)旋10°～15°，屈髖5°～10°。固定好位置，再行有限切開，于大粗隆標(biāo)記處行長2～3cm縱形切口，依層次暴露至大粗隆頂點，再于大粗隆尖端前部與后部的中間開口，并插入導(dǎo)針擴髓。鑒于老年患者多骨質(zhì)疏松，簡單擴髓或不擴髓，即可徒手插入髓內(nèi)釘，此時若插入困難，切忌敲打以防股骨爆裂。在C形X線透視機透視下再次確定頸干角已糾正至130°上下，及定位桿定位下繼續(xù)打入頭釘及遠端交鎖螺釘，并擰入近端尾釘。術(shù)中C 形X線透視機透視評估復(fù)位是否再移位，對不滿意者，行有限切開復(fù)位。術(shù)后留置引流管24～48 h。并予輸血、抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍等相應(yīng)對癥支持治療。

1.3術(shù)后評估術(shù)后行X線檢查測量前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位對線關(guān)系，66例患者中29例為前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外嵌復(fù)位，設(shè)為A組；16例為前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位，設(shè)為B組；21例為前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)嵌復(fù)位，設(shè)為C組。評價3組臥床時間、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥等，患者出院后每月門診復(fù)查X線1次，評估骨折愈合時間；骨折臨床愈合后每6個月隨訪1次。術(shù)后6個月采用Harris評分法[4]評價療效：優(yōu)，90～100分；良，80 ～89分；可，70～79分；差，70分以下。1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS15.0處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用檢驗，多重比較采用檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均在術(shù)后2周內(nèi)拆線，A組臥床時間為（7.0±0.3）周，骨折愈合時間為（4.0±0.4）個月；B組分別（6.0±0.6）周及（3.0±0.5）個月；C組分別（9.0±0.4）周及（5.0±0.2）個月；3組臥床時間及骨折愈合時間差距均有統(tǒng)計學(xué)意義（=4.24、7.56，均＜0.05），A組及B組均要小于C組（≥7.23，均＜0.05）。術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)C組內(nèi)固定松動及退釘1例，螺旋刀片切出1例。術(shù)后6個月，A組優(yōu)21例，良6例，中1例，差1例，優(yōu)良率93.1%；B組優(yōu)13例，良3例，優(yōu)良率100.0%；C組優(yōu)12例，良3例，中3例，差3例，優(yōu)良率71.4%；A組及B組優(yōu)良率均高于C組（2=4.25、5.45，均＜0.05）。

3　討論

老年股骨粗隆間骨折保守治療致死率高，1年內(nèi)臥床的病死率高達15%～20%[5]。國內(nèi)近期對于其選擇手術(shù)還是保守治療的研究中指出：針對老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療的臨床療效明顯優(yōu)于保守治療，臨床治療中應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療[6]。對于內(nèi)固定的選擇，Mahomed等[7]提出，在不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折中，尤其是股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性或連續(xù)性破壞時，Gamma釘對股骨距的加壓應(yīng)力增大，遠端鎖釘不會改變股骨的應(yīng)力分布。周雪峰等[8]認為Gamma 3型髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折效果比動力髖螺釘內(nèi)固定有較多的優(yōu)勢。

本文特別關(guān)注了前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位要求，從生物力學(xué)的基礎(chǔ)角度分析，在正常負重情況下，股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)所受為張應(yīng)力，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為壓應(yīng)力[9]。因此理論上可以借助前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外嵌復(fù)位、解剖復(fù)位更好的傳導(dǎo)股骨自上而下的壓應(yīng)力。而不滿意復(fù)位后，前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)嵌，則應(yīng)力較為集中，從而不利于股骨粗隆間骨折斷端的愈合，相對增加老年患者的臥床時間，而這對其往往有致命的風(fēng)險。所以說保證前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定，也有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性重建，不僅從生物力學(xué)角度有利于骨折斷的穩(wěn)定，減少疼痛，促進股骨粗隆間骨折的愈合，更有意義的是其與內(nèi)固定形成的穩(wěn)定系統(tǒng)可更有效的承受骨盆傳導(dǎo)來的重力，從而使患者具備早期負重的條件。雖然負重鍛煉的進程或強度需根據(jù)患者的具體情況而定(如骨質(zhì)疏松情況等）。但在一般情況下，穩(wěn)定性骨折或是重建了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性的不穩(wěn)定性骨折患者，床上康復(fù)訓(xùn)練一般開始于1周后，一般臥床時間在6～7周。本研究結(jié)果說明內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性的重建，有利于減少患者的臥床時間。

需要特別強調(diào)的是，本文中關(guān)注的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位，其與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對位和相互接觸（X線正、側(cè)位像）的評估越來越得到重視[10]，內(nèi)側(cè)骨折塊的理想復(fù)位不僅是髓釘順利打入的關(guān)鍵之一，也是髓釘打入后在Gamma釘和不穩(wěn)定骨折間進一步建立力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。粗隆間骨折術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的原因，主要是由于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的破壞，導(dǎo)致股骨張應(yīng)力側(cè)張應(yīng)力增加所致，為了增加局部穩(wěn)定性，要么重建股骨矩等內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)及完整性，要么加強張力側(cè)的強度，從而抵御負重時傳到而來的應(yīng)力。但實際操作中，重建股骨矩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的可操作性及重建后的穩(wěn)定更容易實現(xiàn)。

綜上所述，前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定復(fù)位對髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果具有積極意義，關(guān)于前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定重建是否優(yōu)于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重要性方面，仍有待研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.041

R683.42

A

1671-0800(2016)05-0642-03

2016-03-17

（本文編輯：鐘美春）

311400杭州，杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院（王勇、肖志堅、陳金洪、藍國華）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)（張宇航）

王勇，Email:shawmouse1983@163.com