戴俊杰

脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特征分析

戴俊杰

目的探討脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）的臨床特征及相關(guān)檢查特點(diǎn)。方法回顧性分析20例SCD患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理和MRI檢查資料。結(jié)果20例患者均隱匿起病，緩慢進(jìn)展加重。以雙下肢無力、四肢麻木及步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感為最常見的臨床癥狀，部分患者合并括約肌功能障礙和認(rèn)知功能障礙。血清維生素B12降低8例。神經(jīng)電生理檢查均有異常改變。MRI檢查3例患者胸髓后索異常信號；4例腦白質(zhì)疏松。結(jié)論SCD以深感覺障礙為突出表現(xiàn)。血清維生素B12缺乏可作為診斷依據(jù)，肌電圖、體感誘發(fā)電位對SCD的診斷有很高的敏感性。脊髓MRI檢查特異性高，對SCD的診斷具有參考價值。

脊髓亞急性聯(lián)合變性；維生素B12；神經(jīng)電生理；磁共振成像

脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）是由于維生素B12缺乏引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)，嚴(yán)重時視神經(jīng)和大腦白質(zhì)亦有損害。臨床主要表現(xiàn)為肢體無力、共濟(jì)失調(diào)和肢體末端感覺異常等，常伴有貧血的臨床征象。SCD臨床早期缺乏特異性，長期得不到診斷或誤診，延誤了治療時機(jī)，引起永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。本文收集20例臨床診斷的SCD患者資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)生認(rèn)識，有利于早期診斷和治療?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的SCD患者20例，均符合Hemmer等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男14例，女6例；發(fā)病年齡67～85歲，平均（75.4± 8.1）歲；入院前病程2個月至2年。有胃腸道疾病史者6例，長期素食者2例，病因不明12例。全組均無糖尿病、酗酒及對周圍神經(jīng)損害的藥物服用史。

1.2臨床特征 （1）20例患者均隱匿起病，緩慢進(jìn)展加重。（2）首發(fā)癥狀：以步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感起病12例；以雙下肢無力、發(fā)硬起病6例；以手指或足趾末端感覺異常起病2例。（3）主要臨床癥狀：雙下肢無力17例，四肢無力3例。步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感16例；四肢麻木15例；胸腹部束帶感3例；括約肌功能障礙6例，表現(xiàn)為尿潴留、大便失禁。精神異常5例，表現(xiàn)為煩躁、抑郁；認(rèn)知功能障礙4例，表現(xiàn)為記憶力減退、計算力差，簡易精神狀況檢查量表（MMSE）得分為14、15、18和21分。（4）神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征：雙下肢肌力降低（Ⅰ～Ⅱ級）3例，（Ⅲ～Ⅳ級）14例，四肢肌力降低（Ⅲ～Ⅳ級）3例；腱反射亢進(jìn)5例，減弱13例；巴彬斯基征陽性18例；Romberg征陽性15例；四肢末梢型痛覺減退15例，有感覺障礙平面者3例，雙下肢遠(yuǎn)端痛覺減退2例，震動覺減退16例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、血清維生素B12及葉酸水平測定。貧血6例，符合巨幼紅細(xì)胞貧血者5例；血清維生素B12測定（正常參考138～652 pmol/L），低于參考值8例，高于參考值4例，正常8例。3例患者血清葉酸降低，17例正常。

1.4神經(jīng)電生理檢查20例患者均行神經(jīng)電生理檢查。結(jié)果顯示上肢體感誘發(fā)電位（SEP）異常者3例，下肢SEP異常16例，均為中樞性異常；肌電圖檢查均有異常改變，其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢18例，波幅下降12例，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢12例，波幅下降7例。

1.5MRI檢查20例患者均行脊髓及頭顱 MRI檢查。3例顯示胸髓后索長T1、長T2異常信號，4例認(rèn)知功能障礙者可見腦白質(zhì)疏松，其余13例未見明顯異常。

1.6治療與預(yù)后所有患者均給予維生素B12（甲鈷胺）針每天500 g肌肉注射，連續(xù)4周；然后口服甲鈷胺片500 g，每天3次。3例葉酸降低者同時給予葉酸片每天10 mg口服。經(jīng)治療后均有不同程度的癥狀改善，表現(xiàn)在肢體麻木減輕、走路困難程度的改善，復(fù)查維生素B12和血紅蛋白濃度均恢復(fù)正常。

2　討論

SCD是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與維生素B12缺乏有關(guān)。維生素B12是核苷酸合成及髓鞘合成所必需的輔酶。甲基維生素B12缺乏會導(dǎo)致維生素B12依賴酶缺陷，體內(nèi)蛋氨酸合成下降，核蛋白合成不足，致使髓鞘形成障礙和髓鞘脫失、軸索變性，而腺苷維生素B12缺乏時，引起甲基丙二酰輔酶A及其前體丙酰輔酶A堆積，合成的異常脂肪酸進(jìn)入脂質(zhì)，引起髓鞘纖維損害，使神經(jīng)脫髓鞘、軸突變性，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡[2]。SCD病理組織改變[3]為彌漫性不均等的脊髓白質(zhì)變性，以頸段和上胸段多見，最早累及后索，向上、向下并向側(cè)索蔓延。脊髓髓鞘腫脹、斷裂，髓內(nèi)空泡形成，髓鞘板分離，軸突變性。周圍神經(jīng)有不同程度髓鞘和軸突病變。

SCD多在中年以后起病，呈隱匿起病，緩慢加重。早期可以出現(xiàn)貧血癥狀，神經(jīng)癥狀為肢體無力、發(fā)硬、步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感及肢體末端對稱性感覺異常等。在本研究入組的20例患者，以老年患者為主，有12例以步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感起病，提示老年患者維生素B12缺乏首先易導(dǎo)致脊髓后索損害。SCD可同時伴有括約肌功能障礙和認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)。本組有6例患者出現(xiàn)括約肌功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、大便失禁，可能與自主神經(jīng)功能失常有關(guān)。4例合并認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶力減退、計算力差，與大腦白質(zhì)脫髓鞘改變有關(guān)[4]。

一直以來，血清維生素B12水平降低是診斷SCD的重要依據(jù)，但是其水平正常或升高，并不能排除SCD。本組20例中，血清維生素B12濃度降低者8例，增高者4例，正常者8例。說明維生素B12水平不能作為診斷或排除SCD的唯一標(biāo)準(zhǔn)，維生素 B12水平正常不能排除SCD，因?yàn)檠寰S生素B12水平不能反映全身維生素B12水平及組織對維生素B12的儲備能力[5]，對于一些經(jīng)過不規(guī)則維生素 B12治療的患者血清維生素 B12水平也可能在正常范圍。

神經(jīng)電生理檢查對于SCD非常敏感，異常率為100%。本組20例患者肌電圖檢查均有異常改變，其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢18例，波幅下降12例，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢12例，波幅下降7例，提示SCD周圍神經(jīng)損害的特點(diǎn)是感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)均可受累，以神經(jīng)脫髓鞘改變?yōu)橹鳎糠植±橛休S索的損傷。文獻(xiàn)報道深感覺障礙下肢重于上肢，即薄束受損重于楔束。本組誘發(fā)電位示上肢SEP異常者3例，下肢SEP異常16例，與此相符。說明神經(jīng)電生理檢查是診斷SCD的敏感指標(biāo)，能早期客觀地反映SCD病變部位及程度。

MRI是診斷SCD較好的工具，其特征性表現(xiàn)為頸胸髓后索或側(cè)索 T2像高信號[6]。本組20例患者行脊髓MRI檢查，僅有3例顯示胸髓后索T1低信號、T2高信號，可見MRI有助于SCD的診斷。另外，SCD患者可出現(xiàn)大腦白質(zhì)的變化，研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)患者伴發(fā)腦白質(zhì)病變損害，頭顱MRI彌散張量成像可檢測到大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的變化，并認(rèn)為這種變化與認(rèn)知功能改變有關(guān)[4]。本組4例認(rèn)知功能障礙者頭顱MRI可見腦白質(zhì)疏松，與此研究相符。

綜上所述，SCD以深感覺障礙為突出表現(xiàn)。血清維生素B12缺乏可作為診斷依據(jù)，肌電圖、體感誘發(fā)電位對SCD的診斷有很高的敏感性。脊髓MRI檢查特異性高，對SCD的診斷具有參考價值。早期確診，及時治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.023

R745.4

A

1671-0800(2016)05-0607-03

2015-12-15

（本文編輯：孫海兒）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

戴俊杰，Email:daijunjielove@126.com