夏水偉，紀(jì)建松，盧陳英，涂建飛，楊宏遠(yuǎn)，舒恩芬

·論 著·

腹部CT血管成像技術(shù)辨識肝癌異位血供在經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值

夏水偉，紀(jì)建松，盧陳英，涂建飛，楊宏遠(yuǎn)，舒恩芬

目的探討腹部CT血管成像技術(shù)（CTA）對肝癌異位血供的診斷價(jià)值，旨在改善經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）術(shù)的療效。方法回顧性分析2012年1月至2014年12月收治的300例行TACE術(shù)肝癌患者的臨床資料，術(shù)前均行肝臟增強(qiáng)CT及CTA重建，以DSA為參照標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA對肝癌變異動脈供血的顯示情況。結(jié)果本組300例肝癌患者，符合Michels肝動脈分型共290例，其中Ⅰ型178例，余9型112例；DSA與CTA對照后，CTA準(zhǔn)確顯示292例，準(zhǔn)確率為97.33%。300例肝癌患者中，肝動脈規(guī)則供血198例（66.00%），變異性供血102例（34.00%）。結(jié)論CTA能全面、準(zhǔn)確的顯示肝癌供血動脈的起源、走形及分布，對指導(dǎo)介入TACE有重要價(jià)值。

肝癌；變異肝動脈；血管成像；X線計(jì)算機(jī)，體層攝影術(shù)

[Modern Practical Medicine,2016,28（5）：569-570，694]

肝細(xì)胞肝癌是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，致死率居癌癥第3位[1]，其5年生存率低于10%[2]。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）因療效確切，創(chuàng)傷性小，耐受性及重復(fù)性好，已成為公認(rèn)的不能手術(shù)切除肝癌的首選治療方案[3]。多年的實(shí)踐證明，TACE治療肝癌會出現(xiàn)術(shù)中因肝動脈解剖變異找不到靶點(diǎn)以及漏栓肝外側(cè)支動脈、誤栓正常肝動脈，導(dǎo)致療效下降，因此術(shù)前熟悉肝癌的供血動脈顯得尤為重要。本研究就腹部CT血管成像技術(shù)（CTA）對肝癌異位血供的識別進(jìn)行研究，并將結(jié)果與數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)行對照分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年12月浙江大學(xué)麗水醫(yī)院經(jīng)臨床確診的肝癌患者300例，男266例，女34例；年齡18～87歲，平均56歲。300例原發(fā)性肝癌中38例為手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)，其余262例為臨床綜合診斷。300例病例全部完成CT動態(tài)增強(qiáng)掃描及DSA檢查，且間隔期不超過2周。

1.2方法采用飛利浦公司64排Philip iCT掃描儀，掃描范圍自肝頂至腎下極。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚0.9 mm，重建間隔0.45 mm，掃描視野330 mm。動脈增強(qiáng)掃描采用M edrad公司生產(chǎn)的雙筒高壓注射器A管以5.0ml/s的流率經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘帕醇100 ml，之后再經(jīng)B管以相同的流率注射0.9%氯化鈉注射液與對比劑的混合液30ml，采用團(tuán)注跟蹤程序自動觸發(fā)技術(shù)在腹主動脈平第一肝門層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，觸發(fā)閾值110 Hu。CT值達(dá)到閾值后立即行動脈期掃描，于注射對比劑開始后50～55 s行門脈期掃描，將掃描所得動脈期數(shù)據(jù)傳至Philip iCT64排掃描機(jī)自帶EBW工作站進(jìn)行后期重建。

1.3圖像分析由2名副主任以上影像科醫(yī)師共同分析CTA圖像及DSA圖像。首先根據(jù)肝癌的特異性CT及DSA征象作出疾病的定性診斷及定位診斷；然后根據(jù)觀察腹腔干動脈、腸系膜上動脈、肝總動脈、左中右肝動脈的起源及走形；對是否存在替代或副肝動脈、肝外側(cè)支血供等異常血管進(jìn)行記錄；并對肝癌供血動脈的CTA及DSA的表現(xiàn)進(jìn)行對照觀察評估。肝癌動脈供血的觀察指標(biāo)：（1）肝動脈的解剖結(jié)構(gòu)分型：以Michels分型為標(biāo)準(zhǔn)[4]，將肝動脈的解剖分為10型；（2）肝癌供血動脈的來源：肝動脈直接供血或變異動脈供血；（3）腫瘤的定位：以肝臟八段分法為基礎(chǔ)，特別是精確判斷腫瘤與肝臟血管的關(guān)系。

2　結(jié)果

本組300例肝癌患者，符合Michels肝動脈分型共290例，其中Ⅰ型178例，余9型112例。10例為Michels分型中未列出的類型（封二彩圖1～4），分別為替代肝右動脈來自腹腔干5例，替代肝右動脈直接來自腹主動脈2例，肝總動脈三分叉型1例，肝左動脈、肝右動脈來自胃十二指腸動脈1例，肝總動脈直接來自腹主動脈1例。DSA與CTA對照后，CTA準(zhǔn)確顯示292例，準(zhǔn)確率為97.33%。

本組300例肝癌肝動脈供血分為肝動脈規(guī)則性供血和變異性供血：（1）規(guī)則性供血或腹腔-肝總動脈供血型198例（66.00%），其中，教科書型178例，肝動脈起源變異但不對肝癌供血20例（肝右動脈變異12例，肝左動脈變異8例）；（2）變異性供血型：即起源變異的肝動脈供養(yǎng)或參與供養(yǎng)肝癌有102例（34.00%），根據(jù)變異肝動脈起源部位可分6個亞型，包括腹腔干動脈供血型6例（5.88%），腸系膜上動脈供血型47例（46.07%），胃十二指腸動脈供血型1例（0.98%），胃左動脈供血型32例（31.37%），腸系膜-胃左動脈供血型13例（12.74%），腹主動脈型3例（2.94%）。

3　討論

3.1肝動脈正常解剖及變異肝動脈起源變異較為普遍，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為17%～45%，國內(nèi)外報(bào)道存在一定差異，變異方式復(fù)雜且難以分型[6-7]。本組肝動脈變異發(fā)生率為40.67%，高于先前國內(nèi)研究[6]，可能原因包括：采用更先進(jìn)的CT掃描儀、更大樣本量及潛在的異常供血動脈開放。

本組肝動脈變異情況按Michels分型，正常肝動脈解剖共178例，肝動脈起源變異122例。Hiatt[8]認(rèn)為Michels分型復(fù)雜，將其簡化為6型。Song等[9]通過5002例患者的CT和DSA影像資料研究腹腔干和肝動脈變異，認(rèn)為可能存在15種解剖變異，本組10例患者未包含于Michels分型，與其一致。

3.2肝癌的動脈供血情況田建明[5]將肝癌血供分為3類：規(guī)則性、變異性和寄生性。本組按照該分類標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)則性供血198例，變異性供血102例。按變異動脈的起源分為6個亞型，本組還出現(xiàn)1例肝總動脈來源于腹主動脈，符合Hiatt分型，5例肝右動脈來自腹腔干，2例肝右動脈來自腹主動脈，1例肝左、右動脈來自胃十二指腸動脈，與前期研究結(jié)果一致[5,8]。

3.3CTA顯示肝癌的動脈供血及介入治療中的應(yīng)用本研究中CTA診斷準(zhǔn)確率為97.33%，這與張麗敏等[10]的研究結(jié)論一致。Sahan等[11]應(yīng)用多層螺旋CT研究肝動脈解剖及變異準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為97%、94%及100%。本組CTA漏診8例，包括3例副肝右動脈，5例副肝左動脈，而有文獻(xiàn)研究表明64排CTA能顯示小管徑的副肝左、右動脈[12]。

因此，CTA鑒別兩者的價(jià)值仍需要進(jìn)一步研究。

近年來，肝癌TACE術(shù)后1～3年的近期生存率明顯提高，但遠(yuǎn)期生存率無明顯改善[12]，無法準(zhǔn)確找到靶血管是其重要原因。研究認(rèn)為TACE會對16%的動脈造成明顯的損傷[13]，術(shù)前CTA了解肝動脈的解剖及變異，不僅能避免漏栓、誤栓，還能減少對比劑及輻射劑量，明顯改善TACE耐受性及可重復(fù)性。

[1]紀(jì)建松,楊宏遠(yuǎn),王祖飛,等.超聲、CT及MRI隨訪在肝硬化結(jié)節(jié)惡變篩查及診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(5):368-371.

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The application value of abdominal CT angiography in diagnosing the ectopic blood supply of hepatocellular carcinoma before TACE

XIA Shuiwei,JI Jiansong,LU Chenying,TU Jianfei,YANG Hongyuan,SHU Enfen.（Lishui Hospital of Zhejiang University&The Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Lishui 323000,Zhejiang,China）

【Abstract】ObjectiveToexplorethevalueoftheabdominalCTAindemonstratingtheectopicbloodsupplyofhepatocellularcarcinoma so as to improve the therapeutic effect of transcatheter arterial chemoembolization(TACE).MethodsThree hundred patients with hepatocellular carcinoma(HCC)underwent enhanced abdominal CT and CTA reconstruction before TACE.With DSA as the reference standard,the accurate rate of CTA in displaying variation of hepatic arteries of hepatocellular carcinoma was analyzed.ResultsAmong 300 HCCpatients,there were 290 cases in line with Michels hepatic artery type,of which,including 178 cases of typeⅠ,another 112 cases belonging to another nine types.Comparing DSA with CTA,CTA accurately showed 292 cases,and the accuracy rate was 97.33%. Among 300 HCC patients,198(66.00%)cases of hepatic artery blood supply were normal,and 102 cases(34.00%) had variability of blood supply.ConclusionsCT angiography can comprehensively and accurately display anatomy of hepatic artery of HCC,which can guide the TACE effectively.

Hepatocellular carcinoma;Variation of hepatic artery;Angiography;Xray,computed tomography

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.004

R816.5

A

1671-0800(2016)05-0569-03

2015-12-12

（本文編輯：陳志翔）

·病例報(bào)告·

浙江省科技廳重大科技專項(xiàng)（2013C03010）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃（2012ZA136）

323000浙江省麗水，浙江大學(xué)麗水醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院）

紀(jì)建松，Email：jjstcty@163.com