繆飛，林曉珠

·專家論壇·

胰腺癌的CT和MRI診斷進(jìn)展

繆飛，林曉珠

胰腺癌通常是指胰腺導(dǎo)管上皮腺癌，是胰腺最常見的惡性腫瘤，占胰腺實(shí)性腫瘤的85%～90%。胰腺癌早期沒有癥狀，容易侵犯鄰近組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者在就診時(shí)已為進(jìn)展期腫瘤，不能行根治手術(shù)。因此，要提高胰腺癌患者的生存率，胰腺癌的早期診斷非常重要。影像學(xué)在發(fā)現(xiàn)胰腺癌、腫瘤分期、血管侵犯、轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)、可切除性預(yù)測(cè)及療效評(píng)估中起重要作用。在過去的20年中，CT是胰腺癌診斷和分期的主要影像學(xué)方法，尤其多排探測(cè)器CT （MDCT）具有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，在檢測(cè)小腫瘤和顯示血管侵犯方面有優(yōu)勢(shì)。MRI具有更好的軟組織對(duì)比，在胰腺癌診斷中的作用也日益增重，尤其對(duì)于沒有胰腺輪廓改變的小腫瘤檢測(cè)、淋巴結(jié)和腹膜后及大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移，伴隨肝臟病灶的定性是MRI的優(yōu)勢(shì)。MRI結(jié)合MRCP還可對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)和胰管情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。MDCT和MRI兩者各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在臨床中結(jié)合使用。

1　胰腺癌的早期診斷

早期胰腺癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腫瘤最大徑＜2 cm；（2）胰周包膜無(wú)浸潤(rùn)；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）切除標(biāo)本上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小胰腺癌指直徑≤2cm的胰腺癌，但在臨床上要明確：小胰腺癌不等同于早期胰腺癌。但小胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，其5年生存率明顯高于晚期胰腺癌，所以它的發(fā)現(xiàn)與正確分期對(duì)改變胰腺癌預(yù)后非常重要。小的或早期胰腺癌在CT、MRI上密度或信號(hào)差異不大時(shí)，容易遺漏，此時(shí)病灶的間接征象及臨床病史就顯得尤為重要。Kawada等對(duì)15例≤2cm的胰腺癌進(jìn)行回顧性分析研究顯示，診斷線索6例為影像學(xué)，5例為臨床癥狀，4例為實(shí)驗(yàn)室檢查；其中CT對(duì)腫塊的檢出率為67%。Jang等對(duì)22例漏診胰腺癌的回顧性分析研究顯示，胰腺癌的早期影像學(xué)表現(xiàn)為不伴有胰管中斷的局灶性病變，其平均倍增時(shí)間為5個(gè)月；MRI在檢測(cè)早期胰腺癌方面優(yōu)于CT。Scialpi等對(duì)38例≤2 cm的胰腺癌三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT[胰腺實(shí)質(zhì)期、門脈期、延遲期（注射對(duì)比劑后5min）]研究顯示，胰腺癌病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化模式，部分小胰腺癌（26.3%）與腫瘤上游胰腺實(shí)質(zhì)相比呈等密度而難以診斷；CT值定量分析能夠提高診斷的敏感度。Yoon等研究顯示，等密度胰腺癌的發(fā)生率與腫瘤大小及細(xì)胞分化程度有關(guān)?！?cm的胰腺癌等密度病灶發(fā)生率為27%（16/59），2～3cm的胰腺癌等密度病灶發(fā)生率為13%（12/93）；分化好的腫瘤等密度病灶發(fā)生率高于分化差的腫瘤。大部分等密度胰腺癌可顯示間接征象，≤2cm腫瘤發(fā)生率為88%（14/16），2～3cm腫瘤發(fā)生率為100%（12/12）。大部分等密度胰腺癌在6個(gè)月后CT上顯示為低密度。Rao等對(duì)46例≤2 cm的胰腺實(shí)性腫瘤進(jìn)行回顧性分析研究顯示：胰腺癌在胰膽管擴(kuò)張、強(qiáng)化模式方面不同于其他實(shí)性腫瘤；雖然胰腺萎縮對(duì)診斷胰腺癌具有較高的特異性，但卻不足以進(jìn)行鑒別診斷，提示其在小胰腺癌中的發(fā)生率并不很高；CT和MRI鑒別診斷的準(zhǔn)確性相仿。Park等對(duì)83例≤3cm的胰腺癌在3.0T MR研究顯示：常規(guī)MRI結(jié)合DWI能夠提高胰腺癌的檢測(cè)敏感性；在DWI圖像上胰腺癌病灶表現(xiàn)為部分高信號(hào)或完全高信號(hào)；DWI圖像上胰腺癌與周圍組織對(duì)比度高于常規(guī)MRI圖像。

綜上所述，在胰腺癌的早期診斷中應(yīng)注重結(jié)合臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，注意觀察腫塊本身及其間接征象，綜合使用CT定量分析及MRI功能成像等手段來提高胰腺癌的早期檢出率；對(duì)于CT等密度的病灶，MRI能夠提供補(bǔ)充的診斷信息。

2　胰腺癌與腫塊型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鑒別診斷

慢性胰腺炎是胰腺癌的危險(xiǎn)因素之一，胰腺癌又常合并慢性炎癥，因此兩者在臨床上鑒別有時(shí)比較困難。慢性腫塊型胰腺炎（CMFP）是慢性胰腺炎的特殊表現(xiàn)形式，是一種難以確切定義的胰腺慢性炎癥性病變。目前認(rèn)為CMFP系指各種致病因素導(dǎo)致的胰腺慢性進(jìn)行性炎癥過程，以胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞及廣泛性纖維化為特征，形成局限性腫塊。CMFP需要與胰腺癌進(jìn)行鑒別。Sandrasegaran等研究顯示，在CMFP與胰腺癌的鑒別診斷中，“邊界清楚的腫塊”是診斷胰腺癌的有利征象，雙管征、胰管截?cái)嗉把苤車浗M織套狀改變等征象無(wú)助于兩者的鑒別；DWI無(wú)助于兩者的鑒別診斷，兩者ADC值沒有顯著差異。Kang等對(duì)胰腺局灶性病變的體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（IVIM）擴(kuò)散加權(quán)成像研究顯示，胰腺癌的灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)Dfast和灌注分?jǐn)?shù)f低于慢性胰腺炎。Chang等對(duì)23例胰腺慢性炎癥性腫塊的回顧性分析顯示，胰腺腫塊出現(xiàn)門脈期均勻強(qiáng)化、無(wú)上游胰管擴(kuò)張＞5mm及無(wú)鄰近胰腺組織萎縮，需進(jìn)一步評(píng)估以避免不必要的手術(shù)。

自身免疫性胰腺炎（AIP）是特殊類型的慢性胰腺炎，有時(shí)表現(xiàn)類似胰腺癌，故要鑒別。AIP分兩型，即I-AIP、II-AIP。I-AIP型為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎（LPSP），其特點(diǎn)是受累組織器官大量漿細(xì)胞（富含免疫性球蛋白IgG4）浸潤(rùn)，對(duì)類固醇類激素治療敏感；II-AIP型為導(dǎo)管中心型胰腺炎，其特征是以胰腺導(dǎo)管為中心，粒細(xì)胞上皮內(nèi)浸潤(rùn)性病變，不伴有系統(tǒng)性疾病。I-AIP血清學(xué)檢查最顯著特征：IgG4水平升高及富含IgG4陽(yáng)性淋巴漿細(xì)胞。Naitoh等研究顯示：在腫塊型AIP與胰腺癌的鑒別診斷中，診斷AIP特異度為100%的征象有CT顯示膠囊樣邊緣、主胰管跳躍性病變球蛋白＞2g/dl及其他臟器受累（胰外膽道狹窄、腮腺腫脹及腹膜后纖維化）；特異度＞90%的征象有IgG4＞280 mg/d（l98%）、IgG＞1 800 mg/dl（97%）、上游主胰管最大徑＜ 5 mm（95%）、IgG4＞135mg/dl（94%）。Sun等研究顯示，局灶性AIP增強(qiáng)CT值高于胰腺癌，病灶增強(qiáng)CT值升高＞28 Hu診斷AIP的敏感度為87.5%，特異度為100%。以下5個(gè)征象更多見于局灶性AIP：（1）臘腸樣增粗；（2）延遲均勻強(qiáng)化；（3）低密度膠囊樣邊緣；（4）主胰管不規(guī)則狹窄和/或膽總管狹窄；（5）上游主胰管擴(kuò)張≤5 mm。Hur等對(duì)9例AIP與28例胰腺癌的MRI研究顯示：膠囊樣邊緣強(qiáng)化、膽管或胰管跳躍性狹窄診斷AIP有較高的特異性，但敏感度較低；不規(guī)則或地圖樣形態(tài)、延遲強(qiáng)化、低ADC值（＜1.26×10－3mm2/s）診斷AIP具有良好的敏感度和特異度。Kim等對(duì)23例AIP與61例胰腺癌的MRI研究顯示，上游胰管“冰錐征”結(jié)合DCE-MRI門脈期和延遲期T1WI輕度低或等信號(hào)是診斷近端胰腺組織AIP的可靠征象，可借此與胰腺癌鑒別。Muhi等研究顯示：在腫塊型AIP與胰腺癌的鑒別診斷中，同時(shí)結(jié)合CT和MRI征象進(jìn)行分析能夠獲得較高的準(zhǔn)確率。以下7個(gè)征象更多見于局灶性AIP：（1）早期均勻強(qiáng)化；（2）延遲均勻強(qiáng)化；（3）低密度膠囊樣邊緣；（4）未見遠(yuǎn)端胰腺萎縮；（5）導(dǎo)管穿行征；（6）上游主胰管擴(kuò)張≤4mm；（7）ADC值≤0.88×10－3mm2/s。當(dāng)同時(shí)滿足“（2）”和“（7）”時(shí)，診斷AIP敏感度和特異度均達(dá)100%；當(dāng)滿足上述7項(xiàng)中的任何4項(xiàng)時(shí)，診斷AIP的敏感度為100%，特異度為98%。

綜上所述，AIP在臨床、影像、血清學(xué)及其他臟器受累方面與胰腺癌有所不同，必須綜合各方面信息進(jìn)行鑒別考慮。膠囊樣邊緣、延遲均勻強(qiáng)化、上游主胰管擴(kuò)張≤5mm是AIP具有特征性的影像學(xué)改變。

3　胰腺癌術(shù)前分期及預(yù)后評(píng)估

胰腺癌分期是根據(jù)腫瘤大小、部位、局部擴(kuò)散（包括周圍血管侵犯）和轉(zhuǎn)移灶來判定的；胰腺癌術(shù)前分期的主要目的是根據(jù)腫瘤的分期選擇合適的治療方案，以避免不必要的手術(shù)。常用的分期系統(tǒng)是來自美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN)。AJCC分期系統(tǒng)是基于TNM分期的，用于評(píng)估短期和長(zhǎng)期的臨床預(yù)后，并根據(jù)疾病分期產(chǎn)生患者的生存數(shù)據(jù)。T分期是根據(jù)腫瘤大小、是否超出胰腺、是否與鄰近血管接觸來判定的。區(qū)域淋巴結(jié)N分期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期是分別根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)或其他遠(yuǎn)隔部位是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移來判定的。應(yīng)該注意的是正常引流途徑外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或不常規(guī)包括在手術(shù)切除范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1。NCCN根據(jù)美國(guó)肝胰膽協(xié)會(huì)共識(shí)報(bào)告定義可切除標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，胰腺癌主要分3種情況：明確可切除、交界可切除或局部進(jìn)展/不可切除。關(guān)于腫瘤與血管的關(guān)系定義：腫瘤接觸血管周徑≤180°為鄰接（abutment），＞180°為包繞（encasement）。2014年NCCN指南指出胰腺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確可切除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；沒有腸系膜上靜脈（SMV）或門靜脈（PV）變形的影像學(xué)依據(jù)；腹腔干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈（SMA）周圍脂肪間隙清晰。（2）交界可切除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；SMV或PV受累（變形、狹窄、或閉塞），伴近段和遠(yuǎn)段血管可允許安全切除和置換；包繞胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）上達(dá)肝動(dòng)脈、包繞部分節(jié)段或直接接觸肝動(dòng)脈，但未累及腹腔干；腫瘤接觸SMA但不超過血管壁周徑的180°。（3）不可切除標(biāo)準(zhǔn)：①胰頭癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；包繞SMA超過180°；不可重建的SMV或PV閉塞；腹主動(dòng)脈或下腔靜脈侵犯或包繞；②胰體癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；SMA或腹腔干包繞超過180°；不可重建的SMV或PV閉塞；腹主動(dòng)脈侵犯；③胰尾癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；SMA或腹腔干包繞超過180°；④超出手術(shù)切除范圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。NCCN指南指出CT為首選檢查方法，MRI在胰腺癌分期的敏感度和特異度方面與MDCT相當(dāng)，可替換使用；但由于價(jià)格和普及性等因素，在多數(shù)醫(yī)院MDCT仍是應(yīng)用最為常用的方法，MRI主要用于CT為等密度病灶或肝臟病灶不能定性時(shí)的進(jìn)一步檢查。

未發(fā)生轉(zhuǎn)移及早期的胰腺癌患者手術(shù)切除后長(zhǎng)期生存率約為20%，中位生存時(shí)間為12～20個(gè)月；未發(fā)生轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展的胰腺癌患者中位生存時(shí)間為6～10個(gè)月；發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者生存時(shí)間為3～6個(gè)月。既往研究顯示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度低及原發(fā)腫瘤較大與生存時(shí)間縮短相關(guān)；腹膜侵犯、淋巴血管侵犯、CA19-9升高與預(yù)后不良相關(guān)。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌患者重要的預(yù)后因素之一，但術(shù)前診斷困難。Imai等采用CT、MRI研究顯示主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑、長(zhǎng)短徑比例及容積在轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移組間均沒有顯著差異。胰腺癌的不良臨床經(jīng)過與其具有的獨(dú)特病理生物學(xué)行為密切相關(guān)。胰腺癌以高、中分化癌多見，低分化較為少見。大部分導(dǎo)管腺癌分化良好，形成較成熟的腺樣結(jié)構(gòu)。周圍增生的纖維組織及大量的纖維組織造成腫瘤組織質(zhì)地堅(jiān)硬，在同一腫瘤組織中也能出現(xiàn)不同的分化程度。Fukukura等研究顯示增強(qiáng)CT胰腺癌病灶強(qiáng)化程度低提示預(yù)后不良。Hata等研究顯示血管及纖維豐富的胰腺癌CT各期強(qiáng)化明顯，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的腫瘤較未轉(zhuǎn)移的腫瘤纖維化程度低。Wang等研究顯示胰腺癌高/中分化與低分化腫瘤的ADC值差異可能與腫瘤內(nèi)腺體形成及纖維密度不同有關(guān)。Liu等、Xie等研究顯示：ADC值不能反映胰腺癌的分化程度、腫瘤纖維化程度、VEGF表達(dá)程度、腫瘤Ki-67指數(shù)及微血管密度高低；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量分析參數(shù)能夠用于評(píng)估腫瘤纖維化程度、VEGF表達(dá)程度及腫瘤Ki-67指數(shù)高低。由此可見，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化明顯是胰腺癌預(yù)后良好的表現(xiàn)，ADC值對(duì)胰腺癌預(yù)后評(píng)估價(jià)值并不確定。胰腺癌具有超強(qiáng)侵襲性、早期轉(zhuǎn)移是其預(yù)后不良的重要因素，其中嗜神經(jīng)發(fā)生率在所有人類惡性腫瘤中最高。有研究認(rèn)為胰腺癌神經(jīng)浸潤(rùn)必定伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，且神經(jīng)浸潤(rùn)常呈跳躍性，這也是胰腺癌手術(shù)治療效果不佳的原因之一。Yamamoto等研究顯示胰腺癌腹膜后脂肪浸潤(rùn)程度不同，生存率不同；腹膜后脂肪浸潤(rùn)MDCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可有助于胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)后的生存預(yù)測(cè)。胰外神經(jīng)侵犯和手術(shù)切緣狀況與MDCT腹膜后脂肪浸潤(rùn)程度明顯相關(guān)。

4　推薦的臨床檢查方案

胰腺癌術(shù)前 CT檢查推薦16排探測(cè)器及以上MDCT，采用雙/三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋掃描：口服中性或低密度對(duì)比劑；準(zhǔn)直器寬度1 mm及以下；靜脈注射對(duì)比劑濃度＞300 mgI/ml、速率3～5 ml/s；動(dòng)脈期約25s，胰腺期40～50s，門脈期65～70s；重建圖像，橫斷面層厚/層間距2～5 mm，冠狀面+/－矢狀面層厚/層間距2～3mm，血管評(píng)估采用厚層最大密度投影重建（MPR-MIP）或三維容積再現(xiàn)（3D-VR）。

胰腺癌MR檢查推薦采用1.5T及以上場(chǎng)強(qiáng)核磁共振掃描儀，相控陣線圈或多通道體線圈，最近一代的高速梯度場(chǎng)；掃描序列必須包括T1WI脂肪抑制平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、T2WI（橫斷面+冠狀面）、MRCP（2D+3D）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)至少包含動(dòng)脈期、胰腺期、門脈期、平衡期，屏氣序列掃描時(shí)間20 s以內(nèi)，矩陣最小128×256，圖像層厚＜5 mm。

綜上所述，隨著影像技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，CT和MRI在胰腺癌的早期診斷、鑒別診斷及術(shù)前分期中發(fā)揮著越來越重要的作用。胰腺癌的可切除性評(píng)估和治療方案的制定需要多學(xué)科討論決定。采用臟器特定的掃描方案能夠提供高質(zhì)量的圖像；標(biāo)準(zhǔn)化影像報(bào)告模版的使用能夠給臨床治療醫(yī)生提供清晰準(zhǔn)確的信息，有助于手術(shù)方案的制定和提高術(shù)前主觀評(píng)估的信心，從而達(dá)到精準(zhǔn)診治的目標(biāo)。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.001

R816.5

C

1671-0800(2016)05-0561-04

2016-04-30

（本文編輯：陳志翔）

200025上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

繆飛，教授，博士生導(dǎo)師，中國(guó)光學(xué)學(xué)會(huì)生物醫(yī)學(xué)光子學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，上海市高級(jí)職稱評(píng)審委員會(huì)委員。Email：miaofei818@163.com