林如雅，鄭麗珍

透析用雙腔中心靜脈置管尿激酶溶栓的療效觀察

林如雅，鄭麗珍

血液透析；中心靜脈置管；血栓形成；尿激酶溶栓

腎功能衰竭，可選擇雙腔中心靜脈長期置管作為血管通路實(shí)現(xiàn)血液透析。中心靜脈置管術(shù)后常見并發(fā)癥包括導(dǎo)管功能不良、中心靜脈狹窄或栓塞和感染。導(dǎo)管功能不良多見于導(dǎo)管扭曲或位置不理想，晚期多由置管腔內(nèi)血栓形成和/或置管被纖維鞘膜包裹引起。本文收集經(jīng)診斷雙腔中心靜脈長期置管伴發(fā)血栓形成病例50例，回顧性分析透析用雙腔中心靜脈長期置管伴發(fā)血栓形成后尿激酶溶栓療效觀察與護(hù)理，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集浙江省溫州市中心醫(yī)院2011年7月至2014年7月經(jīng)診斷雙腔中心靜脈長期置管伴發(fā)血栓形成患者50例，均經(jīng)CTV確診，其中男32例，女18例；年齡21～87歲，平均（70.1±10.0）歲。原發(fā)病慢性腎小球腎炎29例，其次為糖尿病腎病15例。所有患者透析3次/周，4h/次，使用普通肝素抗凝。均采取右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，置管時(shí)間1～7個(gè)月。發(fā)生血栓的靜脈位于頸內(nèi)35例，頭臂干10例，鎖骨下靜脈3例，上腔靜脈2例，采用尿激酶連續(xù)泵注溶栓并觀察療效、并發(fā)癥。

1.2方法

1.2.1溶栓前準(zhǔn)備明確血栓形成部位、凝血功能狀態(tài)、重要臟器血栓形成情況，并處置血液高凝狀態(tài)。應(yīng)用尿激酶前對患者進(jìn)行紅細(xì)胞壓積、血小板記數(shù)、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、激活的部分凝血激活酶時(shí)間（APTT）及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）測定。TT和APTT應(yīng)＜2倍延長的范圍內(nèi)。并向患者說明身體重要器官有形成血栓的可能性，栓子脫落危險(xiǎn)性，一旦心、腦、肺血栓形成或栓塞，短時(shí)內(nèi)危及生命可能性大。

1.2.2溶栓過程明確患者凝血功能狀態(tài)，處置全身性高凝狀態(tài)，預(yù)防重要臟器血栓形成、栓塞。溶栓全程心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)導(dǎo)管不通。將導(dǎo)管內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體。（1）盡量抽出導(dǎo)管內(nèi)封管的肝素+0.9%氯化鈉注射液；（2）向?qū)Ч艿膭?dòng)脈端和靜脈端分別連續(xù)泵注尿激酶溶液150 000 IU，連續(xù)泵注2 h，常規(guī)法尿激酶加肝素封管；（3）分別于24、36h后重復(fù)步驟1、2，直至導(dǎo)管腔抽吸和注射順暢；（4）溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和TT，F(xiàn)G ＜1.0 g/L應(yīng)停藥，INR應(yīng)控制在2.0～3.0。用藥期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等。如出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停用。

1.2.3溶栓后處置復(fù)查患者凝血功能，超聲檢查明確血栓狀態(tài)。

1.3結(jié)果動(dòng)脈端溶栓成功45例，成功率為90.0%，靜脈端成功47例，成功率為94.0%。失敗5例，其中惡性腫瘤并發(fā)腎功能衰竭2例，腎功能衰竭并發(fā)全心衰竭3例，均為原發(fā)病病情進(jìn)展、血液高凝狀態(tài)，預(yù)期生存期短者。過程中未見出血、過敏、發(fā)熱等肝素相關(guān)不良反應(yīng)，未見心、腦、肺部等栓塞表現(xiàn)。

2　護(hù)理

目前關(guān)于血液透析血管通路指南不推薦首選中心靜脈置管作為血液透析血管通路[1]，但是實(shí)際工作中有一部分患者由于各種原因選用了中心靜脈置管。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相關(guān)中心靜脈血栓發(fā)生率10%～27%[2-3]，是相對常見的并發(fā)癥。本文溶栓成功45例，成功率90.0%，向?qū)Ч艿膭?dòng)脈端和靜脈端分別連續(xù)泵注尿激酶溶栓可操作性強(qiáng)、高效、安全。

Virchow血栓形成三大要素，血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)[4]，提示對于透析用雙腔中心靜脈長期置管患者，預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物可能獲益。文獻(xiàn)報(bào)道，降低導(dǎo)管留置時(shí)間、血漿低密度脂蛋白、血漿膽固醇水平可能有助于減少或延緩血栓所致中心靜脈狹窄的發(fā)生[5]。有研究報(bào)道，DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)[6]。故此，篩選高危患者預(yù)先干預(yù)處理，早期發(fā)現(xiàn)血栓并早期處理有助于更高效溶栓。本文溶栓失敗5例，置管時(shí)間均6個(gè)月以上，推論溶栓失敗主要原因?yàn)橹霉軙r(shí)間過長、未能夠早期發(fā)現(xiàn)血栓、早期處置。即使采取必要的預(yù)防措施，導(dǎo)管伴發(fā)血栓形成仍有一定的發(fā)生率，導(dǎo)管并發(fā)血栓形成容易引起患者誤解。有效的、可以為患者理解的溝通方式能夠有效避免醫(yī)患矛盾，相應(yīng)的預(yù)防血栓形成的宣教、患者、醫(yī)護(hù)人員對血栓形成的癥狀的認(rèn)知同樣重要。

綜上所述，血栓形成是全身性高凝狀態(tài)的外在表現(xiàn)，血栓的三級預(yù)防對于預(yù)防、治療透析用雙腔中心靜脈長期置管伴發(fā)血栓形成患者同樣有一定的參考價(jià)值，這也是中心靜脈長期置管護(hù)理方面的重點(diǎn)。CVT確診血栓形成后，及時(shí)向?qū)Ч艿膭?dòng)脈端和靜脈端分別連續(xù)泵注尿激酶溶液溶栓可操作性強(qiáng)、高效、安全。血栓形成是患者的失敗，同時(shí)是醫(yī)者策略的失敗，溶栓完成了護(hù)理的第一步驟，溶栓后分析具體患者血栓形成的原因，給予個(gè)體化干預(yù)，預(yù)防二次血栓的發(fā)生也只完成了護(hù)理的第二步驟，更重要的第三步驟是預(yù)防所有中心靜脈置管患者、包括無血栓形成病史患者最大可能避免形成血栓，著者認(rèn)為這方面才是中心靜脈置管護(hù)理的努力方向。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.067

R473.5

B

1671-0800(2016)02-0264-02

2015-09-05

（本文編輯：孫海兒）

325000浙江省溫州，溫州市中心醫(yī)院

林如雅，Email：get201409 13@163.com