張志博，李雷，彭澎，戴毅

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

·婦產(chǎn)科文獻俱樂部·

普通婦科進展

張志博，李雷，彭澎，戴毅

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

普通婦科;子宮內膜異位癥;婦科泌尿學;婦科手術

普通婦科包括婦女常見病、多發(fā)病，如生殖道感染、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等;也包括婦女少見病、罕見病，如各種生殖道發(fā)育畸形;其治療既有對常見良性腫瘤的切除，也包括對生殖道器官功能重建，如盆底功能重建;其臨床研究既針對疾病本身，也關注婦科手術學，尤其是近年來快速發(fā)展的婦科微創(chuàng)手術。名曰普通婦科，其實很不普通，內容十分廣博而精深。本期文獻俱樂部對2016年4月至6月SCI收錄期刊上有關普通婦科臨床研究進展進行精選并簡要介紹，內容涉及普通婦科各研究領域。

子宮內膜異位癥

為探討輔助生殖技術對子宮內膜異位癥患者疼痛癥狀及生活質量的影響，Santulli等［1］研究納入102例子宮內膜異位癥患者和104例非子宮內膜異位癥患者，評估患者取卵后與基礎水平的疼痛及生活質量評分。結果表明，子宮內膜異位癥患者與非子宮內膜異位癥患者比較，痛經(jīng)(－1.35±3.23比0.61±4.00)和性交痛(－1.19±2.58比0.14±2.06)減輕;非周期性慢性盆腔痛、胃腸道癥狀和下尿路癥狀，兩組間比較無顯著差異。多元線性回歸分析顯示，子宮內膜異位癥組較非子宮內膜異位癥組疼痛并無減輕;根據(jù)子宮內膜異位癥表型分層分析，疼痛亦未增加。子宮內膜異位癥組患者生活質量與非子宮內膜異位癥組相當。綜上，該研究作者認為輔助生殖技術既不會增加子宮內膜異位癥患者的疼痛癥狀，也不會影響其生活質量［1］。

以往對于子宮內膜異位癥發(fā)病的高危因素，多集中在對月經(jīng)量、痛經(jīng)、經(jīng)期性生活史、產(chǎn)褥期性生活史等的研究。近期有研究表明，早產(chǎn)和新生兒期配方奶喂養(yǎng)可能是子宮內膜異位癥發(fā)病的高危因素。該研究以腹腔鏡證實的子宮內膜異位癥患者161例為病例組，對照組為因其他附件腫物手術證實為非子宮內膜異位癥患者230例。研究結果表明，子宮內膜異位癥組患者的母親患子宮內膜異位癥、子宮肌瘤和孕期吸煙的概率更高;子宮內膜異位癥患者更多為早產(chǎn)、低出生體重兒，或其母親孕期患先兆子癇。此外，子宮內膜異位癥患者多為配方奶喂養(yǎng)而非母乳喂養(yǎng)。多因素分析模型中，僅早產(chǎn)和配方奶喂養(yǎng)被顯示為影響因素。綜上，該研究認為早產(chǎn)和新生兒期配方奶喂養(yǎng)可能是子宮內膜異位癥發(fā)病的高危因素，其具體作用機制還有待進一步研究［2］。

婦科泌尿學

陰道封閉術常應用于年老體弱、無性生活要求、子宮脫垂或子宮切除術后陰道穹窿脫垂的女性患者，但對此類手術不同術式的效果及相關并發(fā)癥的比較缺少充分的文獻報道。最新一項研究通過收集三級醫(yī)療中心從2003年至2013年共11年、245例陰道封閉術(134例行陰道全封閉術，65例行經(jīng)陰道全子宮切除術+陰道全封閉術，46例行Le Fort陰道半封閉術)患者的圍術期病例資料［平均年齡(78±7)歲，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(27.7± 5.8)kg/m2，59.1%的患者術前診斷4度脫垂］，分析不同類型陰道封閉術的術后并發(fā)癥。結果顯示最常見的術后并發(fā)癥為尿路感染(34.7%)，嚴重并發(fā)癥極少發(fā)生。同時行經(jīng)陰道全子宮切除+陰道全封閉手術的患者較另外兩組手術時間更長(分別為144、108、111 min，P=0.0001)，估計出血量更多(分別為253、135、146 ml，P=0.0001)，術后更易出現(xiàn)靜脈血栓(分別為4.6%、0、0，P=0.01);校正年齡、BMI、并發(fā)癥后，上述3種并發(fā)癥的發(fā)生率各組間比較則無明顯差異。該研究作者認為，陰道封閉術對于子宮脫垂的特定人群是一種適宜的手術治療方式，嚴重并發(fā)癥少，較為安全。術中是否同時切除子宮，需要充分評估患者病情，并考慮到手術可能增加的風險［3］。

盆腔感染性疾病

子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)術后，通常常規(guī)給予抗生素預防感染，術后嚴重感染鮮有報道。近來有一例HSG提示輸卵管鵝卵石征患者，術后出現(xiàn)雙側輸卵管膿腫和敗血癥的病例報道。患者34歲，孕0產(chǎn)0，因原發(fā)不孕行HSG，既往否認性傳播疾病史和盆腔炎史。HSG提示雙側輸卵管增大，遠端積水，多發(fā)卵石狀充盈缺損，盆腔少許造影液彌散。術后患者常規(guī)應用多西環(huán)素預防感染，但HSG后2周出現(xiàn)敗血癥，超聲提示雙側輸卵管卵巢膿腫，經(jīng)抗感染治療后好轉。數(shù)月后為做試管嬰兒行腹腔鏡雙側輸卵管切除術，術中見多發(fā)盆腹膜粘連，雙側輸卵管積水增粗，病理提示黃色肉芽腫性輸卵管炎及腔內子宮內膜異位癥。HSG提示輸卵管鵝卵石征臨床少見，既往少有文獻報道，其可能與生殖道結核相關。本例患者病理為黃色肉芽腫性輸卵管炎，根據(jù)既往文獻報道可能與盆腔炎性疾病或子宮內膜異位癥相關，雖然尚不明確該例患者HSG后感染與此病理類型是否相關，但提示對HSG發(fā)現(xiàn)鵝卵石征或輸卵管梗阻征象的患者抗生素預防感染可能需要加強［4］。

婦科手術相關問題

傳統(tǒng)腹腔鏡采用10 mm Trocar穿刺孔放置10 mm鏡頭，近期有研究報道采用5 mm鏡頭的改良開放性腹腔鏡手術方式。研究者在腹腔鏡術中臍部第一Trocar置入時，采用開放式腹腔鏡方法，但鏡頭使用5 mm鏡頭，用于350例患者，僅出現(xiàn)1例橫結腸穿刺傷，該患者既往有腹部手術史，橫結腸與臍部粘連。研究者認為與傳統(tǒng)開放性或者閉合性10 mm鏡頭的腹腔鏡穿刺相比，5 mm開放式腹腔鏡可以更好地減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

目前診斷性宮腔鏡在很多國家婦科門診應用廣泛，該操作雖簡單，但也面臨著因宮頸狹窄和疼痛導致的手術失敗。近來一項基于31 052例診斷性宮腔鏡應用患者的研究總結了診斷性宮腔鏡術中遇到宮頸解剖異常時的手術技巧。宮腔鏡根據(jù)手術結局分為3種:(1)良好，如一次性成功進入宮腔，并窺得宮腔全貌;(2)欠佳，如可進鏡，但不可窺得完整宮腔情況;(3)失敗，即難以進入宮腔。宮腔狹窄根據(jù)位置分為以下幾種類型:Ⅰ型，宮頸外口狹窄(external cervical ostium，ECO);Ⅱ型，宮頸下1/3段狹窄及宮頸內口狹窄(internal cervical ostium，ICO);Ⅲ型，ICO;Ⅳ型，ECO及ICO合并型。該研究結果表明，29 152例(93.9%)患者手術效果良好，1320例(4.3%)手術效果欠佳，580例(1.9%)手術失敗，主要失敗原因為疼痛及宮頸狹窄。10 156例(32.7%)診斷宮腔狹窄，絕經(jīng)后女性(70.1%)較育齡期女性(29.9%)更多見，且Ⅳ型宮頸狹窄(44.3%)最為常見?？傮w上，98.5%的宮頸狹窄患者通過一定的手術技巧、微型手術器械及雙極器械均可完成宮腔鏡手術，同時無明顯不適主訴。通過旋轉宮腔鏡遠端鏡頭分解粘連是通過所有類型宮頸狹窄的最常用技巧(39.8%的患者進行該操作)，79.2%的患者同時采用了微型手術器械。相對于其他類型宮頸狹窄，在Ⅰ型和Ⅳ型患者中雙極器械更為常用。研究者認為，手術器械及技巧改進、手術經(jīng)驗提升以及術中疼痛優(yōu)化管理，可使診斷性宮腔鏡處理嚴重的宮頸狹窄成為可能，同時可明顯降低手術失敗率、減少手術間使用需求以及全身麻醉的需求［6］。

圍術期并發(fā)癥的處理，是門診及病房工作中重要的組成部分，臨床醫(yī)生應該努力降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者更好地康復，并更為合理而有效地利用醫(yī)療資源，為此了解婦科手術后非計劃再次返院的原因更加重要。近來有研究調查了因婦科良惡性疾病行子宮切除術后30 d再返院的高危因素。該回顧性隊列研究在單一三級學術性醫(yī)療中心進行，共納入了1649例于2008年至2010年間接受非妊娠性子宮切除術的患者(1009例因婦科良性疾病，640例因婦科惡性疾病)，其中98例(6.0%)患者術后30 d內再次返院，其中婦科惡性疾病占8.9%，良性疾病占4.2% (P＜0.001);平均再返院時間為13 d，其中婦科惡性疾病為15 d，良性疾病為10 d(P=0.004);再返院最常見原因為胃腸道不適(38%)和感染(34%)，另有11.6%患者因圍術期并發(fā)癥再返院。因婦科良性疾病行子宮切除術的患者中，既往開腹手術史，包括剖宮產(chǎn)史(校正風險比AOR=2.12，95%CI:1.06～4.25，P=0.03)和圍術期并發(fā)癥(AOR=2.41，95% CI:1.00～6.04，P=0.05)是再返院危險因素增加2倍的原因。因婦科惡性疾病行子宮切除術的患者中，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況分級(American Society of Anesthesiologists-Physical Status Classes，ASAPS)為Ⅲ級和Ⅳ級(AOR=1.92，95%CI:1.05～3.50，P=0.03)，初治住院時間長(住院時間為3 d的AOR=7.83，95%CI:1.33～45.59，P=0.02)以及預估出血量＞500 ml(AOR=3.29，95%CI:1.28～8.45，P=0.01)與再返院高危因素相關;然而，腹腔鏡手術(AOR=0.32，95%CI:0.12～0.86，P= 0.02)和術后1 d出院(AOR=0.16，95%CI:0.03～0.82，P=0.02)可降低再返院發(fā)生風險。術者及手術情況并不是再返院重要的預測因素。研究者指出，婦科惡性疾病、圍術期并發(fā)癥、前次開腹手術史，包括剖宮產(chǎn)史是按手術指征行子宮切除術后30 d再返院的高危因素。這些因素有助于醫(yī)生預測患者再返院發(fā)生情況，從而進行干預，降低風險［7］。

輸尿管損傷是婦科手術常見并發(fā)癥，一半以上的醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生在婦科手術中，常用預防措施包括膀胱鏡檢查、輸尿管支架管置入和可發(fā)光輸尿管支架管置入等。另外，在機器人手術中，還可應用輸尿管內注射吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)和近紅外熒光照射預防。預防輸尿管損傷包括一級預防，也是最重要的，即準確辨認輸尿管;二級預防，即及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷并處理。盡管如此，80%～89%的輸尿管損傷在術后得以診斷。近來有文獻總結了輸尿管損傷的4種預防方法。

·術中置入輸尿管支架管:該方法屬于二級預防措施，發(fā)現(xiàn)血液流出或無法見到染料，即可確認輸尿管損傷;該法可發(fā)現(xiàn)88%～100%輸尿管損傷，其敏感性較未置入支架管者高5倍。該方法不足之處是可引起部分梗阻，這在膀胱鏡檢查時難以發(fā)現(xiàn)。

·術前置入輸尿管支架管:該方法屬于一級預防及二級預防措施。機器人手術無法像開腹手術易于獲得輸尿管觸感，因此置入輸尿管支架管可使輸尿管挺直，并糾正其解剖變異，更便于辨認。發(fā)生輸尿管損傷后，也可通過窺得支架管及時辨認。然而，該方法目前在機器人手術中使用尚少。

·術前置入可發(fā)光輸尿管支架管:該方法同術前置入輸尿管支架管相同，屬于一級預防及二級預防措施。將支架管與外置光源連接，術中在接近輸尿管后，易發(fā)現(xiàn)該發(fā)光輸尿管支架管;輸尿管損傷后，亦能及時辨認。文獻報道該方法多用于結直腸手術，可縮短手術時間0～45 min。另外，在針對3種可發(fā)光支架管材質的研究中，未發(fā)現(xiàn)因光熱效應所導致的損傷。

·術中輸尿管內注射吲哚菁綠:ICG是一種三碳菁熒光基團，作為一種實時造影劑用于評估灌流情況，顯示術野解剖。ICG經(jīng)近紅外熒光照射后可被激發(fā)，利用感光耦合攝像頭進行記錄。ICG十分適合術中應用，因其信噪比高，可穿透組織，安全性高。經(jīng)輸尿管注射ICG后，5 min后可發(fā)現(xiàn)熒光。作為一級預防及二級預防措施，可及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。此外，作為一種有效的輸尿管指示方法，在研究者所在的醫(yī)療中心，已通過該方法進行25例輸尿管相關手術。因美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準ICG為靜脈注射，目前仍需更多的臨床研究對其進行安全性和有效性評估。該方法在未來婦科機器人手術中預防醫(yī)源性輸尿管損傷具有非常廣闊的前景［8］。

針對腹腔鏡肌瘤剔除術，無保護性粉碎肌瘤可能增加患者術后肉瘤轉移的風險，近年來有人提出在術中采用經(jīng)取物袋手工碎瘤法。新近一項隨機對照試驗探討了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后，經(jīng)取物袋手工碎瘤法可否有效替代無保護措施下肌瘤電動旋切法。該研究隨機從2014年3月至2015年1月絕經(jīng)前需行子宮肌瘤剔除術的152例女性中選取104例，隨機分為2組，試驗組為經(jīng)取物袋手工碎瘤組，共53例;對照組為無保護電動旋切組，共51例。主要研究終點為取瘤時間，次要研究終點包括總手術時間、取瘤易行性(根據(jù)術者對兩種方法施行難易度進行視覺模擬評分定義)、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率以及手術效果。結果發(fā)現(xiàn)，2組取瘤時間相似，試驗組和對照組分別為(16.18±8.1)和(14.35± 7.8)min，影響取瘤時間的主要因素為肌瘤大小(試驗組r=0.484，對照組r=0.581);兩組總手術時間、取瘤易行性、手術前后血紅蛋白差值、術后疼痛感以及手術效果無明顯差異。提示經(jīng)取物袋保護性手工碎瘤方法是一種具有時效性、可行性的替代方法，對于接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的女性患者并不會影響其手術效果［9］。

罕見病例報道

陰道壁囊腫十分常見，主要鑒別診斷包括皮下腫物、巴氏腺、卵巢冠縱管、尿道旁腺囊腫和苗勒管發(fā)育異常;少見疾病包括肌瘤、惡性腫瘤、異位輸尿管或巨輸尿管癥。近來一篇病例報告報道了一例以“陰道壁囊腫”而發(fā)現(xiàn)的先天性巨輸尿管癥。該女性患者，31歲，孕3產(chǎn)3，主訴“間斷下腹疼痛及不自主漏尿12年余”，同時伴有反復性左側陰道壁囊腫。既往檢查發(fā)現(xiàn)先天性左側巨輸尿管癥。超聲未提示其陰道壁囊腫與巨輸尿管癥的關系。婦科檢查發(fā)現(xiàn)典型陰道壁囊腫，引流出30 ml清亮液體。此癥狀反復出現(xiàn)，漸伴下腹痛。CT發(fā)現(xiàn)左側陰道5 cm囊腫，與巨輸尿管遠端似有相連，同時并發(fā)左腎上極腎積水?；颊呓邮芨骨荤R下部分腎切除術，切除了幾乎無功能的左腎上極，同時切開陰道囊腫并引流，切開輸尿管至盆腔，橫斷，并對陰道壁膨出部分進行荷包縫合，以預防兩者再次匯通。術前術后患者腎功能均正常。考慮該病變可能因輸尿管開口處細胞層次重組所致，導致陰道壁囊腫和輸尿管梗阻及繼發(fā)性巨輸尿管癥;囊腫呈周期性破裂后，發(fā)生下腹痛及漏尿;間斷性巨輸尿管癥引起繼發(fā)性腎積水。作者回顧文獻發(fā)現(xiàn)，異位輸尿管在新生兒發(fā)病率為1/4000至1/2000。常表現(xiàn)為腎臟雙集合系統(tǒng)(占85%)，多伴發(fā)尿路感染、持續(xù)性尿失禁和腎發(fā)育不良。女性患者診斷該病的平均年齡為3至12歲。對于尿道旁及陰道側壁囊腫，需進行磁共振評估，以排除尿道憩室、卵巢冠縱管以及如本例已知并發(fā)尿路畸形的泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常［10］。

［1］Santulli P，Bourdon M，Presse M，et al．Endometriosis-related infertility:assisted reproductive technology has no adverse impact on pain or quality-of-life scores［J］．Fertil Steril，2016，105:978-987.e4．

［2］Vannuccini S，Lazzeri L，Orlandini C，et al．Potential influence of in utero and early neonatal exposures on the later development of endometriosis［J］．Fertil Steril，2016，105: 997-1002．

［3］Hill AJ，Walters MD，Unger CA．Perioperative adverse events associated with colpocleisis for uterovaginal and posthysterectomy vaginal vault prolapse［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214:501.e1-e6．

［4］Wolfe H，Healy MW，Yauger BJ，et al．Cobblestone fallopian tubes on hysterosalpingogram followed by bilateral tubal abscesses and sepsis［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214: 544.e1-e2．

［5］Pryor KP，Hurd WW．Modified open laparoscopy using a 5-mm laparoscope［J］．Obstet Gynecol，2016，127:535-538．

［6］Bettocchi S，Bramante S，Bifulco G，et al．Challenging the cervix:strategies to overcome the anatomic impediments to hysteroscopy:analysis of 31，052 office hysteroscopies［J］．Fertil Steril，2016，105:e16-e17．

［7］Lee MS，Venkatesh KK，Growdon WB，et al．Predictors of 30-day readmission following hysterectomy for benign and malignant indications at a tertiary care academic medical center［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214:607.e1-607.e12．

［8］Lee Z，Kaplan J，Giusto L，et al．Prevention of iatrogenic ureteral injuries during robotic gynecologic surgery:a review［J］．Am J Obstet Gynecol，2016，214:566-571．

［9］Venturella R，Rocca ML，Lico D，et al．In-bag manual versus uncontained power morcellation for laparoscopic myomectomy:randomized controlled trial［J］．Fertil Steril，2016，105:1369-1376．

［10］Eubanks AA，Gonzalez HM．Congenital megaureter presenting in an adult as a vaginal wall cyst［J］．Obstet Gynecol，2016，127:859-861．

戴毅電話:010-69156204，E-mail:jacquedai@vip．sina．com

R711.5

A

1674-9081(2016)05-0388-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.013

2016-08-26)