趙奕，林進(jìn)，李漢忠，方沅湘，王爽

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1泌尿外科2骨科3外科，北京100730

4中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形醫(yī)院整形科，北京100144

單次住院紅細(xì)胞用量超過20 U的外科手術(shù)患者用血情況

趙奕1，林進(jìn)2，李漢忠1，方沅湘3，王爽4

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1泌尿外科2骨科3外科，北京100730

4中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形醫(yī)院整形科，北京100144

目的總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)未巫≡杭t細(xì)胞用量超過20 U外科手術(shù)患者的用血情況，以探討合理用血策略。方法2015年1月至10月北京協(xié)和醫(yī)院外科手術(shù)患者單次住院紅細(xì)胞用量超過20 U的患者27例，收集其臨床資料，對(duì)圍術(shù)期及術(shù)中成分輸血情況和患者結(jié)局進(jìn)行分析。結(jié)果27例患者中，男性22例，女性5例。27例患者圍術(shù)期共輸注血液制品紅細(xì)胞867 U，血漿124 800 ml，血小板50治療量。圍術(shù)期紅細(xì)胞用量20～29 U 15例(55.6%)，最高用量92 U。術(shù)中累計(jì)輸注紅細(xì)胞334 U，占圍術(shù)期總輸注量的38.5%;術(shù)中輸注血漿32 000 ml，占圍術(shù)期總輸注量的25.6%。平均住院時(shí)間43 d，其中住院時(shí)間＜7 d者1例(2.3%)，＞60 d者3例(11.1%)。治療后順利出院患者16例(59.3%)，放棄治療患者5例(18.5%)，死亡患者6例(22.2%)。結(jié)論術(shù)前評(píng)估及術(shù)前多科全面會(huì)診對(duì)于輸血決策及病情評(píng)估至關(guān)重要。術(shù)中遇到大量出血時(shí)應(yīng)盡快采取止血措施，根據(jù)出血量科學(xué)把握輸血時(shí)機(jī)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用血管理，避免血液資源的浪費(fèi)。

大量輸血;外科;手術(shù)

Med J PUMCH，2016，7(5):367－370

近年來，外科患者的用血量越來越受關(guān)注，異體成分輸血與自體回輸血是兩種主要的輸血方式。大量輸血傳統(tǒng)定義是指24 h內(nèi)輸入大于或等于患者自身血容量的血，也有定義為一次輸血量大于2500 ml，或24 h內(nèi)輸血量達(dá)到或超過5000 ml，通常大于10 U (1 U=200 ml)紅細(xì)胞;目前有時(shí)為了臨床評(píng)估或治療需要簡(jiǎn)單定義為在3～4 h內(nèi)輸入估計(jì)失血量相等或更多的血量［1］，多應(yīng)用于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的大量出血，患者在短時(shí)間內(nèi)即需要大量輸血。本研究通過對(duì)2015年1月至10月北京協(xié)和醫(yī)院外科手術(shù)患者單次住院紅細(xì)胞用量超過20 U病例進(jìn)行分析，以探討成分輸血情況、圍術(shù)期相關(guān)情況及結(jié)局。

資料和方法

2015年1月至10月北京協(xié)和醫(yī)院外科手術(shù)患者中單次住院紅細(xì)胞用量超過20 U的患者27例，收集其臨床資料，包括性別、年齡、入院方式、所屬科室、會(huì)診情況、住院時(shí)間及結(jié)局等。對(duì)患者圍術(shù)期及術(shù)中成分輸血情況進(jìn)行分析，成分血液品種包括紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、機(jī)采血小板。全部血液制品輸注前均經(jīng)過嚴(yán)格核對(duì)，輸血前充分向患者家屬交代輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

結(jié)果

一般資料

27例患者中男性22例，女性5例，男女比例4.4∶1;平均年齡55.85歲，其中年齡＜14歲者1例，14～65歲者20例，＞65歲者6例。行急診手術(shù)者4例(14.8%)，非急診手術(shù)者23例(85.2%)。基本外科患者9例，肝臟外科患者7例，骨科患者3例，心外科患者2例，胸外科患者2例，血管外科患者2例，泌尿外科患者1例，急診外科患者1例?；颊呓邮芏嗫茣?huì)診4例(14.8%)，麻醉科會(huì)診10例(37.0%)，重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)會(huì)診6例(22.2%)，輸血科會(huì)診3例(11.1%)。

輸血情況

27例患者圍術(shù)期共輸注血液制品紅細(xì)胞867 U，血漿124 800 ml，血小板50治療量。27例術(shù)中累計(jì)出血量約102 620 ml，出血量＜4000 ml者18例(66.7%)，4000～9999 ml者6例(22.2%)，≥10 000 ml者3例(11.1%)。圍術(shù)期紅細(xì)胞用量20～29 U 15例(55.6%)、30～40 U 8例(29.6%)、＞40 U 4例(14.8%)，最高用量92 U。圍術(shù)期血小板用量0治療量12例(44.4%)、1治療量6例(22.2%)、2治療量6例(22.2%)、≥3治療量3例(11.1%)。圍術(shù)期血漿用量＜1000 ml 1例(3.7%)、1000～3999 ml 17例(63.0%)、4000～9999 ml 4例(14.8%)、≥10 000 ml 5例(18.5%)，最高用量12 600 ml。術(shù)中紅細(xì)胞用量0 U 4例(14.8%)、1～9 U 6例(22.2%)、10～19 U 10例(37.0%)、20～30 U 4例(14.8%)，＞30 U 3例(11.1%)。術(shù)中血漿用量0 ml 7例(25.9%)、＜1000 ml 7例(25.9%)、1000～1999 ml 6例(22.2%)、2000～2999 ml 5例(18.5%)、≥3000 ml 2例(7.4%)，最高用量4800 ml。術(shù)中累計(jì)輸注紅細(xì)胞334 U，占圍術(shù)期總輸注量的38.5%;術(shù)中輸注血漿32 000 ml，占圍術(shù)期總輸注量的25.6%。而術(shù)中出血量＜4000 ml的18例患者，術(shù)中累計(jì)紅細(xì)胞輸注量?jī)H為164 U，占圍術(shù)期總輸注量的18.9%;術(shù)中累計(jì)血漿輸注量為15 600 ml，占圍術(shù)期總輸注量的12.5%。

住院時(shí)間和結(jié)局

術(shù)后未入住ICU患者1例(3.7%);入住ICU＜7 d者16例(59.3%)，7～14 d者7例(25.9%)，＞14 d者3例(11.1%)，平均入住ICU時(shí)間7.7 d。住院時(shí)間＜7 d者1例(3.7%)，7～29 d者12例(44.4%)，30～60 d者11例(40.7%)，＞60 d者3例(11.1%)，平均住院時(shí)間43 d。治療后順利出院患者16例(59.3%)，放棄治療患者5例(18.5%)，死亡患者6例(22.2%)。

討論

大量輸血的主要適應(yīng)證為:(1)血紅蛋白＜80 g/L或急性失血患者具備以下2項(xiàng)或以上者:急性出血＞15%血容量，舒張壓＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，與基礎(chǔ)血壓比較收縮壓下降＞30 mm Hg，心率＞100次/min，少尿或無尿，精神狀態(tài)改變;(2)失血或預(yù)計(jì)有較多失血的冠心病或肺功能不全患者，血紅蛋白＜100 g/L。因成分輸血較輸注全血有節(jié)約血液資源、提高療效、降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)［2］，故目前國(guó)內(nèi)基本采用成分輸血進(jìn)行治療，發(fā)達(dá)國(guó)家成分輸血比例已達(dá)到95%。還有報(bào)道稱低容量大量輸血(紅細(xì)胞∶冰凍血漿∶血小板=4∶4∶1)與大量輸血在死亡率及住院時(shí)間方面無明顯差異，因此低容量大量輸血對(duì)于創(chuàng)傷患者而言是一項(xiàng)安全有效的措施［3］。目前常用的輸血方法主要是異體輸血及替代輸血，替代輸血技術(shù)主要包括自體血儲(chǔ)備、術(shù)前急性等容性血液稀釋、急性高容量血液稀釋和術(shù)中自體血回輸?shù)?。替代輸血的?yōu)勢(shì)在于不會(huì)發(fā)生因輸血引起的免疫功能障礙、減少術(shù)后感染、降低癌癥的復(fù)發(fā)率、輸血反應(yīng)少、節(jié)約費(fèi)用及能有效防止血源性疾病的傳播［4］;也有報(bào)道自體輸血患者術(shù)后機(jī)體免疫功能受損較小，抗感染能力更強(qiáng)，傷口愈合更快［5］。目前以自體血回輸為代表的替代輸血技術(shù)也已被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究中，術(shù)中補(bǔ)充血容量主要以輸注紅細(xì)胞為主，圍術(shù)期紅細(xì)胞用量20～29 U 15例(55.6%)、30～40 U 8例(29.6%)、＞40 U 4例(14.8%)，最高用量92 U。術(shù)中紅細(xì)胞用量0 U 4例(14.8%)、1～9 U 6例(22.2%)、10～19 U 10例(37.0%)、20～30 U 4例(14.8%)，＞30 U 3例(11.1%)。圍術(shù)期輸注紅細(xì)胞均在10 U以上，術(shù)中輸血10 U以上的患者17例(63.0%)。從以上數(shù)據(jù)可以看出，圍術(shù)期因其他病因(如消化道出血、貧血、轉(zhuǎn)入外科前已輸注過血制品等)輸注紅細(xì)胞占了很大一部分。成分輸血輸注紅細(xì)胞的主要機(jī)制是由于大量丟失全血，血漿及其他成分因滲透壓改變會(huì)通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入毛細(xì)血管，但紅細(xì)胞卻難以在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)補(bǔ)充，所以術(shù)中輸血還是以輸注紅細(xì)胞為主［6］。

但輸注了大量紅細(xì)胞后，由于缺乏血漿，易出現(xiàn)凝血功能障礙，手術(shù)后傷口滲血、出血、止血效果較差［7］，即所謂的稀釋性出血。此時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充含有足量凝血因子的新鮮冰凍血漿止血效果更好。但是不提倡術(shù)中為補(bǔ)充血容量而單獨(dú)大量應(yīng)用血漿，因血漿有易傳播病毒、引起過敏反應(yīng)的特點(diǎn)。血漿輸注主要應(yīng)用于有凝血障礙、上消化道大出血及較大手術(shù)的大量輸血中。對(duì)于不同的疾病應(yīng)用不同的輸血方案輸血量會(huì)有很大差別，應(yīng)用壓積紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿比單獨(dú)輸注紅細(xì)胞輸血量要少［8-9］。由此可見，應(yīng)用合理的輸血方式可以避免血資源的浪費(fèi)。擇期手術(shù)相對(duì)于急診手術(shù)診斷相對(duì)明確、有充足的準(zhǔn)備時(shí)間且術(shù)前可預(yù)計(jì)大概輸血量。合理的輸血方式取決于術(shù)前充分的評(píng)估，包括術(shù)前對(duì)疾病評(píng)估的多科會(huì)診以及術(shù)中或術(shù)后可能與輸血相關(guān)的麻醉科、ICU或輸血科的會(huì)診等。這些都可以在某種程度上提高血資源的利用率，盡量避免浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示麻醉科會(huì)診情況尚可，ICU和輸血科的會(huì)診較少，今后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷預(yù)計(jì)輸血量10 U以上的患者應(yīng)提前請(qǐng)ICU或輸血科會(huì)診。一般而言，老年人由于高齡或合并多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病等原因，手術(shù)或外傷后大量輸血的可能性較大，有研究試圖通過觀察患者生命體征或狀態(tài)來預(yù)測(cè)大量輸血的必要性，結(jié)果表明，收縮壓、脈壓、舒張壓及休克指數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)大量輸血均有提示意義，但是心率對(duì)反映出血的嚴(yán)重程度無意義［10］。此外，Brooke等［11］探討了乳酸量對(duì)預(yù)測(cè)大量輸血的可能性，結(jié)果表明，對(duì)于創(chuàng)傷患者，當(dāng)乳酸含量超過4 mmol/L時(shí)會(huì)增加患者的死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、延長(zhǎng)住ICU時(shí)間并增加輸血量。還有研究表明休克系數(shù)也可以預(yù)測(cè)是否需要大量輸血，但是休克系數(shù)會(huì)受到高血壓、糖尿病或冠心病因素的影響，而改良休克系數(shù)及年齡休克系數(shù)并不能比休克系數(shù)提供更好的參考性［12］。除補(bǔ)充全血或成分輸血外，及時(shí)應(yīng)用膠體液擴(kuò)容也是目前圍術(shù)期最常用的補(bǔ)充組織灌注量的方法，一般情況下首先考慮膠體液灌注，其次是補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、濃縮血小板和冷沉淀等成分輸血［13］。

外科手術(shù)患者術(shù)中出血的病因很多，積極輸血的同時(shí)，還要及時(shí)消除病因，酌情給予肝素或凝血因子，防止因補(bǔ)充不當(dāng)導(dǎo)致出血加重［14］。大量輸血會(huì)引起許多并發(fā)癥。常見的有多器官功能衰竭，因手術(shù)創(chuàng)傷較大、大量失血、缺血再灌注等因素所致。輸血后高鉀血癥也是常見的術(shù)后并發(fā)癥［15］，輸血后高鉀通常與輸注全血及輸血速率有關(guān)，成分輸血高鉀血癥發(fā)生的概率顯著降低，大量快速輸血會(huì)導(dǎo)致顯著血鉀增高。Donaldson等［16］還指出大量輸血后也可能出現(xiàn)機(jī)體出血、酸堿平衡紊亂、低體溫、稀釋性血小板減少和彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。本研究中放棄治療的患者5例(18.5%)，死亡患者6例(22.2%);12例(44.4%)患者住院時(shí)間為7～29 d，11例(40.7%)患者住院時(shí)間為30～60 d?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但是由于患者本身病情較重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以在圍術(shù)期治療中應(yīng)盡量避免由于治療(如輸血等)本身引起的并發(fā)癥，從而改善患者結(jié)局。

綜上，外科作為“用血大戶”應(yīng)極力重視術(shù)前對(duì)病情的充分評(píng)估及多科全面會(huì)診的結(jié)果。對(duì)于常規(guī)手術(shù)，應(yīng)注意其耗血量，盡量避免意外輸血的情況。術(shù)中遇到大量出血時(shí)應(yīng)盡快采取止血措施，根據(jù)出血量科學(xué)把握輸血時(shí)機(jī)。同時(shí)，有關(guān)單位也應(yīng)該加大對(duì)于用血的監(jiān)管力度，避免血液資源的浪費(fèi)和濫用。

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Blood Use in Surgical Patients with Red Blood Cell Transfusion of Over 20 Units during Single Hospital Stay

ZHAO Yi1，LIN Jin2，LI Han-zhong1，F(xiàn)ANG Yuan-xiang3，WANG Shuang4
1Department of Urology，2Department of Orthopedics，3Department of Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
4Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100144，China

LIN JinTel:010-69152810，E-mail:lin_chaos@sina．com

ObjectiveTo assess the blood use in surgical patients with red blood cell(RBC)transfusion of over 20 U during single hospital stay in Peking Union Medical College Hospital(PUMCH)in order to help develop strategy for rational blood use．MethodsWe collected 27 surgical patients which received RBC transfusion of over 20 U during single hospital stay between January and October 2015 in PUMCH，and analyzed the data of these patients in aspects of baseline characteristics，blood use in perioperative period and during surgery，and treatment outcome．ResultsThere were 22 males and 5 females in the 27 patients．A total of 867 U RBCs，124 800 ml blood plasma，and 50 U platelets were transfused in them．Fifteen patients(55.6%)received 20～29 U RBCs in perioperative period，and the maximum volume of RBCs use per person was 92 U．Three hundred and thirty-four U RBCs were transfused during surgery，accounted for 38.5%of the total use;32 000 ml blood plasma was transfused during surgery，accounted for 25.6%of the total volume used in perioperative period．Themean length of hospital stay was 43 days，with 1 patient hospitalized for less than 7 days(2.3%)and 3 for more than 60 days(11.1%)．Sixteen patients(59.3%)were discharged after successful treatment，5 patients (18.5%)gave up treatment，and 6 patients died(22.2%)．ConclusionsIt is very important to perform preoperative assessment and cross-department consultation for rational blood transfusion strategy and disease severity evaluation．In order to reduce the volume of blood transfusion，conducting prompt hemostasis in the cases of major bleeding during surgery and seizing the appropriate timing for blood transfusion is essential．Management of blood use should also be strengthened for better use of blood product．

massive transfusion;department of surgery;operation

林進(jìn)電話:010-69152810，E-mail:lin_chaos@sina．com

R457.1+3

A

1674-9081(2016)05-0367-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.009

2016-07-15)