王偉立，姜雄華，胡 兵，盧承志

·個案·

食管癌術(shù)后二氧化碳嚴(yán)重蓄積致蘇醒延遲1例

王偉立，姜雄華，胡 兵，盧承志

食管癌；二氧化碳；蓄積；蘇醒延遲

病例女性，71歲，體重31 kg，因進(jìn)食后胸后隱痛半年，加重伴吞咽梗阻1 d入院。入院診斷為食管癌，擬在全身麻醉下進(jìn)行左側(cè)開胸食管癌切除+胃食管左頸部吻合術(shù)。入室監(jiān)測生命體征：T 36.7℃，R 18次/min，BP 156/ 76mmHg，P 80次/min。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2.5 mg，舒芬太尼15 μg，苯磺酸順阿曲庫銨10 mg，依托咪酯10 mg；面罩預(yù)給氧5 min后行氣管插管，插管順利,聽診兩肺呼吸音對稱，固定導(dǎo)管連接麻醉機，術(shù)中監(jiān)測動脈血壓125～140/80～90 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓25～40 mmHg，術(shù)程順利。術(shù)中給予靜吸復(fù)合麻醉，考慮患者年齡大、體重輕，分別給予丙泊酚7 mg/(kg·h)+瑞芬太尼6 mg/(kg·h)靜脈泵注，七氟醚0.8%吸入麻醉維持。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約400 m l，術(shù)畢前1 h停七氟醚，術(shù)畢后患者自主呼吸恢復(fù)，給予新斯的明拮抗肌松藥、多沙普倫呼吸興奮劑促進(jìn)蘇醒，潮氣量維持330～430 ml。呼之患者無反應(yīng)，脫機觀察約15 min，SpO2維持97%～99%，給予拔除氣管導(dǎo)管，于13:15送往麻醉恢復(fù)室觀察。在恢復(fù)室觀察約45 min后，呼之患者仍無反應(yīng)，分別給予納洛酮0.2 mg、多沙普倫50 mg、氟馬西尼0.2 mg靜注；15:00給予甲強龍40 mg靜注，繼續(xù)觀察，恢復(fù)室監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，于16:00安全護(hù)送病房。16:23血氣分析提示pH值6.809↓，氧分壓(PO2)128.0 mmHg↑，二氧化碳分壓(PCO2)126.0 mmHg↑。根據(jù)血氣分析結(jié)果對癥處理，患者于術(shù)后6 h蘇醒，呼之能應(yīng)，對答切題。次日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞14.41×109/L↑，嗜中性粒細(xì)胞絕對值13.49×109/L↑，紅細(xì)胞3.75×1012/L↓，血小板總數(shù) 123×109/L↓；血氣分析示：K+2.9mmol/L↓，實際碳酸氫根 (HCO3)20.50 mmol/L↓，pH值7.436，PO2227.0 mmHg↑，PCO231.0 mmHg↓，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)-3.10 mmol/L↓；電解質(zhì)示：總鈣(TCa)2.08 mmol/L。術(shù)后12 d，患者恢復(fù)良好出院。

討論一般認(rèn)為，患者術(shù)后60～90 min意識仍不恢復(fù)，可視為麻醉蘇醒延遲。麻醉蘇醒延遲的常見原因：（1）靜脈全麻藥的使用，如丙泊酚、氯胺酮等；（2）七氟烷、異氟烷等吸入麻醉藥的使用；（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量過大，如舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼；（4）肌松藥與靜脈麻醉藥的聯(lián)合使用不當(dāng)或過量；（5）術(shù)中發(fā)生低血壓和低血氧癥；（6）術(shù)中發(fā)生代謝紊亂，水、電解質(zhì)的紊亂；（7）嚴(yán)重的貧血；（8）腦部的疾病；（9）二氧化碳的蓄積等。

本例術(shù)前一般情況良好，術(shù)前檢查基本正常，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，可排除術(shù)中腦血管意外的可能。由于患者年齡較大、體重較輕，所以術(shù)中給予劑量偏小的靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥，且吸入麻醉藥在術(shù)畢前1 h停藥，從而排除麻醉藥過量的可能。患者瞳孔無針尖樣變，且使用納洛酮拮抗，可排除麻醉鎮(zhèn)痛藥過量的可能。術(shù)畢返回病房急查的血氣分析提示pH值6.809↓，PO2128.0 mmHg↑，PCO2126.0 mmHg↑，分析存在二氧化碳蓄積的可能性較大。

二氧化碳蓄積致蘇醒延遲往往是藥物的殘余作用或麻醉過程有某種程度的低氧[1]。一般發(fā)生在全麻手術(shù)，尤其較常發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)中呼末PCO2偏高的患者。但本例術(shù)中呼末PCO2監(jiān)測正常，無腹腔鏡操作，最有可能導(dǎo)致二氧化碳蓄積的原因是年齡偏大、代謝慢等因素的聯(lián)合作用。二氧化碳蓄積可刺激交感神經(jīng)興奮增強，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，引起機體應(yīng)激狀態(tài)。本例提示，雖然排除了可能引起二氧化碳蓄積的種種因素，但遇到特殊患者的手術(shù)麻醉，還應(yīng)該考慮到患者的年齡、體質(zhì)等個體差異因素。所以，對老年人的麻醉應(yīng)考慮周全，提高麻醉安全系數(shù)。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：1456-1457.

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1004-0188（2016）12-1533-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.068

2016-02-03）

363000福建 漳州，解放軍175醫(yī)院麻醉科