何百祥，鮑 剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

重視脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)與重建，積極穩(wěn)妥地開展脊柱神經(jīng)外科手術(shù)

何百祥，鮑 剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

脊柱神經(jīng)外科是一門神經(jīng)外科與骨科的交叉學(xué)科。我國(guó)的脊柱神經(jīng)外科起步較晚，但近年來發(fā)展迅速，且地域發(fā)展極不平衡。本文客觀評(píng)價(jià)了中國(guó)脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，簡(jiǎn)要介紹了脊柱穩(wěn)定性的一些理論知識(shí)，以及臨床上常用的一些保護(hù)和重建脊柱穩(wěn)定性的方法，呼吁神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該重視脊柱生物力學(xué)及穩(wěn)定性的學(xué)習(xí)和研究，積極穩(wěn)妥地開展脊柱神經(jīng)外科手術(shù)。

脊柱穩(wěn)定性；保護(hù)；重建；外科手術(shù)

脊髓與脊柱密不可分，脊髓脊柱疾病最終都表現(xiàn)為脊髓及神經(jīng)的癥狀。因此，從神經(jīng)外科的角度處理這些疾病，更有利于脊髓及神經(jīng)功能的恢復(fù)和保護(hù)。脊柱神經(jīng)外科專業(yè)的執(zhí)業(yè)范圍不僅包括傳統(tǒng)的椎管內(nèi)疾病，還包含各種脊柱疾病，如脊柱退變性疾病、外傷、腫瘤、畸形等。在脊柱方面，神經(jīng)外科與骨科有著很大的交叉，這兩個(gè)專業(yè)的醫(yī)生應(yīng)共同努力，互相學(xué)習(xí)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同促進(jìn)脊柱外科快速發(fā)展。與歐美、日韓等國(guó)家相比較，我國(guó)的脊柱神經(jīng)外科起步較晚，從事這一領(lǐng)域的神經(jīng)外科醫(yī)師較少。盡管近年來在周定標(biāo)［1］、徐啟武［2］、菅鳳增［3］等脊柱神經(jīng)外科專家的大力推動(dòng)下，我國(guó)脊柱神經(jīng)外科事業(yè)有了較大的發(fā)展，但是，目前我國(guó)大陸地區(qū)脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展卻很不均衡，在一些基層醫(yī)院神經(jīng)外科甚至還是空白。神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該重視脊柱生物力學(xué)及穩(wěn)定性的學(xué)習(xí)和研究，積極穩(wěn)妥地開展脊柱神經(jīng)外科手術(shù)。

1 中國(guó)脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題

脊柱神經(jīng)外科是神經(jīng)外科學(xué)的重要組成部分。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)神經(jīng)外科的定義為：診斷及治療中樞、周圍與自主神經(jīng)系統(tǒng)及其支撐結(jié)構(gòu)的醫(yī)學(xué)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)也明確指出，脊髓脊柱疾病的診斷與治療屬于神經(jīng)外科范疇［4］。自1905年神經(jīng)外科學(xué)者CUSHING報(bào)道1例脊髓內(nèi)腫瘤脊髓切開術(shù)、1909年OPENHEIM報(bào)道1例L5/S1椎間盤切除術(shù)以后，各種脊柱手術(shù)逐漸得以開展［5］。隨著CT、MRI在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用，工程學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展及緊密結(jié)合，手術(shù)器械的更新，多種新材料、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，脊柱外科的發(fā)展進(jìn)入了令人驚嘆的“快車道”。在美國(guó)、歐洲以及亞洲的日本、韓國(guó)，走向脊柱外科這一領(lǐng)域的大多數(shù)醫(yī)師是完成培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)師。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)操作更加精細(xì)，對(duì)神經(jīng)組織的保護(hù)更加完善，減壓則更加安全、徹底。所以，脊髓脊柱疾病多歸屬神經(jīng)外科醫(yī)師診治。脊柱外科手術(shù)量約占許多大的神經(jīng)外科中心總手術(shù)量的30％～40％以上，有的甚至達(dá)到60％～80％［4］。我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)在1992年以前脊柱外科基本歸骨科范疇，但經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)師的共同努力，現(xiàn)在除脊柱矯形外，脊柱脊髓腫瘤、椎間盤突出癥、脊柱脊髓損傷等手術(shù)幾乎由神經(jīng)外科醫(yī)師承擔(dān)［3］。而在大陸地區(qū)，由于神經(jīng)外科起步較晚，骨科醫(yī)師承擔(dān)了絕大部分脊髓脊柱疾病的治療。盡管建國(guó)初期就有神經(jīng)外科前輩開展了脊柱外科手術(shù)，但其所占比例很少，而且主要集中于椎管內(nèi)腫瘤的治療。直至近些年，神經(jīng)外科醫(yī)師中的有識(shí)之士開始重視脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展。自2000年后，尤其近5年脊柱神經(jīng)外科呈現(xiàn)出了良好的發(fā)展勢(shì)頭。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)已經(jīng)成立了脊柱脊髓專家委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)已經(jīng)成立了脊柱脊髓病學(xué)組，國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院的神經(jīng)外科也已經(jīng)成立了脊柱亞專業(yè)，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科2004年4月成立脊柱神經(jīng)外科亞專業(yè)［3］，解放軍昆明總醫(yī)院2006年7月由神經(jīng)外科醫(yī)師成立獨(dú)立的脊髓損傷治療科［5］，作者單位于2007年3月成立了脊髓脊柱亞專業(yè)組，這必將極大地推動(dòng)我國(guó)脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展。但是，目前我國(guó)大陸地區(qū)脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展極不平衡，仍有許多神經(jīng)外科醫(yī)師缺乏脊柱穩(wěn)定性和脊柱生物力學(xué)相關(guān)知識(shí)，有些神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)已經(jīng)存在的脊柱失穩(wěn)缺乏認(rèn)識(shí)或者缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施，這對(duì)脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師來說是不完美的，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)重視脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)與重建研究。

2 脊柱穩(wěn)定性的理論基礎(chǔ)

脊柱是人體主要的支持結(jié)構(gòu)，在維持人體的平衡、保護(hù)神經(jīng)組織以及運(yùn)動(dòng)方面發(fā)揮著重要作用，脊柱及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的完整性是維持其生理功能和穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。WHITE等認(rèn)為，臨床穩(wěn)定是指在生理載荷下，脊柱各結(jié)構(gòu)能夠維持其與椎體間的正常位置關(guān)系，而不引起脊髓或神經(jīng)根的損傷或刺激。脊柱喪失了這一功能，就稱為臨床失穩(wěn)。這一觀點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者所接受。為了進(jìn)一步研究影響脊柱穩(wěn)定性的因素，PANJABI等提出了脊柱功能單位（functional spinal unit，F(xiàn)SU）的概念。FSU也稱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，包括相鄰兩個(gè)椎體及其間的連接（椎間盤、小關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)等），運(yùn)動(dòng)節(jié)段中連接兩個(gè)椎體的關(guān)節(jié)共有3個(gè)，其中1個(gè)是椎體間關(guān)節(jié)，另兩個(gè)是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。若其中1個(gè)遭受持久性損傷，則運(yùn)動(dòng)節(jié)段必將失去穩(wěn)定性。隨后DENIS提出了脊柱三柱理論：前縱韌帶、椎體和纖維環(huán)的前半部分構(gòu)成前柱；后縱韌帶、椎體以及纖維環(huán)的后半部分構(gòu)成中柱；由椎弓根、椎板、棘突、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成后柱。生物力學(xué)研究證實(shí)中、后柱共同承受人體60％的縱向載荷，對(duì)于維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性具有非常重要的意義［6］。三系統(tǒng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)。內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)亦稱被動(dòng)子系統(tǒng)，其分為前方結(jié)構(gòu)和后方結(jié)構(gòu)。前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括椎體、椎間盤和前、后縱韌帶，后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎弓、棘突、棘上韌帶及棘間韌帶所組成，為靜力性平衡。外源性穩(wěn)定系統(tǒng)亦稱主動(dòng)子系統(tǒng)，主要為脊柱兩側(cè)的肌肉和軀干的肌肉，它是脊柱運(yùn)動(dòng)的基本動(dòng)力，為動(dòng)力性平衡。神經(jīng)調(diào)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)亦稱神經(jīng)子系統(tǒng)，主要包括調(diào)節(jié)和控制脊柱運(yùn)動(dòng)的中樞及周圍神經(jīng)。該理論認(rèn)為，三個(gè)子系統(tǒng)中任一部分的破壞都會(huì)立即從其他子系統(tǒng)中獲得補(bǔ)償，恢復(fù)脊柱的正常功能，這樣會(huì)導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)子系統(tǒng)的長(zhǎng)期適應(yīng)性反應(yīng)，改變了脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的狀態(tài)，產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)子系統(tǒng)的損傷，造成脊柱穩(wěn)定性下降。這些為我們正確理解和處理脊柱穩(wěn)定性打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。長(zhǎng)期以來，脊髓脊柱疾病主要的手術(shù)方法是后路全椎板切除術(shù)，往往需要切除棘上及棘間韌帶、棘突、雙側(cè)椎板，有時(shí)還要咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。這樣能充分地暴露椎管內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)和病變，有利于完全處理病變，但同時(shí)也破壞了脊柱后部結(jié)構(gòu)。隨著脊柱外科手術(shù)的廣泛開展，手術(shù)病例的不斷增加及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸發(fā)現(xiàn)部分病例因術(shù)后脊柱不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓或脊神經(jīng)受壓損傷，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重脊柱失穩(wěn)或畸形［7］。文獻(xiàn)報(bào)道，全椎板切除術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率成人20％，兒童高達(dá)46％［8］。其實(shí)任何脊柱結(jié)構(gòu)的破壞都會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成影響，只是影響的程度不同而已。手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞及術(shù)后生物力學(xué)的改變是脊柱術(shù)后失穩(wěn)的重要原因之一。

3 臨床上常用的脊柱穩(wěn)定性保護(hù)方法

有鑒于此，對(duì)于尚未破壞脊柱穩(wěn)定性的脊髓脊柱病變，應(yīng)盡可能采取微侵襲手術(shù)方式，以減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。特別是兒童和青少年患者，若手術(shù)破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，極易出現(xiàn)脊柱畸形［9］。頸胸交界區(qū)和胸腰交界區(qū)是生理彎曲的移行區(qū)域，若手術(shù)過度破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，也易導(dǎo)致脊柱后凸畸形［10］。目前的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于椎間盤切除、椎間孔成形、椎板切除、椎管狹窄開窗減壓、脊柱的椎間融合及椎體融合、椎管內(nèi)腫瘤切除、脊髓栓系松解等手術(shù)。半椎板切除術(shù)是各種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)最基本的骨切除方式，該術(shù)式要求術(shù)前準(zhǔn)確定位病變所在椎體節(jié)段，經(jīng)后正中入路或旁正中入路顯露患側(cè)椎板，根據(jù)病變大小于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)至棘突根部之間切除患側(cè)椎板。該法適用于大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤切除、椎間盤摘除等。由于基本保留了脊柱原有解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)關(guān)系，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小。該法具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；但缺點(diǎn)是顯露范圍小，無法處理椎管內(nèi)巨大的、廣泛的病變［11－12］。半椎板切除椎板成形術(shù)與半椎板切除術(shù)的不同是整塊切取半椎板，處理椎管內(nèi)病變后再通過微型鈦板或鈦連接片原位復(fù)位并固定取下的椎板。理論和實(shí)踐均已證實(shí)其為目前損傷最小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低的保護(hù)脊柱穩(wěn)定性的方法［13］。單側(cè)入路椎管擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)是在半椎板切除術(shù)的基礎(chǔ)上磨除棘突根部和對(duì)側(cè)椎板的內(nèi)板，進(jìn)一步擴(kuò)大暴露范圍。陳贊等［14］報(bào)道應(yīng)用該技術(shù)治療腰椎管狹窄。我們將此方法應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療，擴(kuò)大了半椎板切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥范圍。近年來在神經(jīng)內(nèi)鏡下處理脊髓脊柱病變的報(bào)道逐漸增多，其手術(shù)切口更小，術(shù)中分離肌肉組織范圍更小，較少磨除椎板骨質(zhì)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響更?。?5－16］。神經(jīng)內(nèi)鏡為術(shù)者提供了清晰的全景術(shù)野，操作安全，具有廣闊的應(yīng)用前景。2006年，KOSTUIK團(tuán)隊(duì)［17］采用經(jīng)微創(chuàng)通道系統(tǒng)進(jìn)行頸腰椎退變性疾病的微創(chuàng)手術(shù)并取得成功。手術(shù)切口小，術(shù)中分離肌肉組織范圍小，保留了脊柱骨性靜力結(jié)構(gòu)和肌性動(dòng)力結(jié)構(gòu)。我們將該技術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療，也取得了良好的效果。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為一種新的脊柱微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、局麻下操作等優(yōu)點(diǎn)，不損傷脊柱后部結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性幾無影響，目前多用于治療腰椎間盤突出癥。隨著臨床的廣泛開展，該技術(shù)的應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到神經(jīng)根管狹窄、椎間盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)等，其近期療效滿意，但由于開展時(shí)間不長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效還有待時(shí)間檢驗(yàn)［18］。

4 臨床上常用的脊柱穩(wěn)定性重建方法

有些椎管內(nèi)腫瘤在生長(zhǎng)過程中可破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，許多退變性疾病在發(fā)展過程中可出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，大多數(shù)開放性脊柱外科手術(shù)可破壞脊柱及周圍結(jié)構(gòu)或術(shù)后生物力學(xué)性質(zhì)改變導(dǎo)致脊柱術(shù)后不穩(wěn)，甚至造成脊柱畸形。對(duì)于以上情況，在處理病變的同時(shí)，必須考慮脊柱穩(wěn)定性的重建問題。許多學(xué)者主張術(shù)中行椎管成形術(shù)或椎管擴(kuò)大成形術(shù)。目前文獻(xiàn)所報(bào)道的椎管成形術(shù)方法主要是椎板、棘突和后部韌帶復(fù)合體原位重建，而椎管擴(kuò)大成形術(shù)主要有單開門、雙開門和“高架橋式”等，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以保留手術(shù)節(jié)段椎板－棘突－韌帶復(fù)合體，維持脊柱后部結(jié)構(gòu)的完整和脊柱動(dòng)力性穩(wěn)定，達(dá)到了功能重建的目的；②防止纖維瘢痕長(zhǎng)入椎管，避免粘連；③能夠滿足不同長(zhǎng)度節(jié)段的病變切除；④可以減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生［19－21］。但也有研究認(rèn)為，該術(shù)式并不能完全避免術(shù)后脊柱畸形，尤其是兒童患者術(shù)后脊柱畸形發(fā)生率仍較高［22］。重建的椎板－棘突－韌帶復(fù)合體可因骨量丟失而陷入椎管內(nèi)，造成醫(yī)源性椎管狹窄。我們對(duì)“高架橋式”的椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行了改良：①剪去每一個(gè)成形椎板的部分棘突使椎板復(fù)位后其棘突不高于相鄰椎板棘突；②在椎板回植固定后于兩側(cè)椎板斷端行植骨融合（用剪除的棘突骨塊）。這樣既避免了成形椎板棘突高出上下椎板棘突易發(fā)生椎板失位等問題，又達(dá)到了脊柱解剖結(jié)構(gòu)和功能重建、維持脊柱永久穩(wěn)定性的目的，減少并發(fā)癥的發(fā)生［23］。全椎板切除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)能實(shí)現(xiàn)脊柱生物力學(xué)三柱固定，對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性效果肯定［24］，故在臨床上迅速推廣。作者單位自2010年起陸續(xù)開展了寰枕部畸形枕頸融合內(nèi)固定術(shù)、C1～C2融合內(nèi)固定術(shù)、頸椎側(cè)塊釘（椎弓根釘）內(nèi)固定術(shù)、胸腰椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，在脊髓脊柱腫瘤、寰枕部畸形、脊柱退變性疾病等的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。該技術(shù)同時(shí)亦存在以下缺點(diǎn)：①固定節(jié)段脊柱的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)功能喪失；②可加速臨椎退變；③并不能完全避免全椎板切除術(shù)的并發(fā)癥。盡管脊柱內(nèi)固定技術(shù)有缺點(diǎn)，也有一定的應(yīng)用局限性，但是，目前仍然是主要的脊柱穩(wěn)定性重建方法之一。由于針對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師的脊柱內(nèi)固定技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目相對(duì)較少，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師尚未掌握基本的脊柱內(nèi)固定技術(shù)，對(duì)于已經(jīng)破壞脊柱穩(wěn)定性的情況往往采取單純切除病變的姑息治療方法，不能徹底治愈疾病，甚至遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)盡快掌握脊柱內(nèi)固定技術(shù)。

綜上所述，許多脊髓脊柱疾病及其手術(shù)都涉及脊柱穩(wěn)定性問題，保護(hù)和重建脊柱穩(wěn)定性的術(shù)式多種多樣，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)高度重視對(duì)脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)和重建研究。首先要全面掌握脊柱解剖及生物力學(xué)知識(shí)，熟練掌握目前常用的脊柱穩(wěn)定性保護(hù)和重建的各種方法以及脊柱內(nèi)固定技術(shù)。在施行每一例脊柱外科手術(shù)之前，要全面、系統(tǒng)地考慮脊柱穩(wěn)定性問題，正確判斷不同術(shù)式的脊柱穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性尚未被破壞的脊髓脊柱病變，應(yīng)盡可能采取微侵襲手術(shù)方式加以保護(hù)；而對(duì)于脊柱穩(wěn)定性已經(jīng)被破壞或預(yù)計(jì)手術(shù)會(huì)造成脊柱失穩(wěn)的脊髓脊柱疾病，要考慮采取合適的方法重建脊柱穩(wěn)定性。力爭(zhēng)使每一例患者均能獲得脊髓功能的最佳保留，以及脊柱穩(wěn)定性的最佳保護(hù)或重建。

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（編輯 卓選鵬）

Attaching importance to protection and reconstruction of spinal stability and performing spinal surgery vigorously and assuredly

HE Bai－xiang，BAO Gang
（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Spine surgery is a branch of science bridging neurosurgery and orthopedics.In our country，spinal neurosurgery started relatively late and its development is unbalanced regionally despite rapid development in recent years.In this paper，we make an objective evaluation of the development and present situation of spinal neurosurgery in China and its existing problems.We also introduce some theoretical knowledge about stability of the spine as well as some methods commonly used in clinic to protect and reconstruct spinal stability.We urge neurosurgeons to pay more attention to the learning of and research on spinal stability and biomechanics，and perform spinal surgery vigorously and assuredly.

stability of the spine；protection；reconstruction；surgery

R651.2；R739.42

A

10.7652/jdyxb201602001

2015－10－20

2015－12－18

何百祥.E－mail：hbxsjwk@126.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1742.008.html（2016－01－22）

◇專題研究◇