唐耘熳

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川成都　610072)

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·專家論壇·

DUCKETT手術(shù)矯治尿道下裂的新解析(附視頻)

唐耘熳

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川成都610072)

DUCKETT手術(shù)對(duì)于重型尿道下裂一期修復(fù)具有重要地位，雖然近年國(guó)際共識(shí)認(rèn)為該手術(shù)重復(fù)性不高，并發(fā)癥多，但此手術(shù)在中國(guó)仍然是重型尿道下裂修復(fù)的主流術(shù)式。本文介紹單中心DUCKETT手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技術(shù)主要關(guān)鍵點(diǎn)在于充分認(rèn)識(shí)與矯正陰莖彎曲、充分松解會(huì)陰區(qū)致密筋膜纖維、陰莖頭內(nèi)部修剪擴(kuò)大容積、皮瓣近側(cè)段與尿道殘端作長(zhǎng)斜面吻合。

尿道下裂;尿道成形;手術(shù)要點(diǎn)

DUCKETT[1]于上世紀(jì)八十年代報(bào)告橫行帶蒂島狀包皮瓣一期矯治尿道下裂的方法，成為尿道下裂一期修復(fù)的里程碑，因而此術(shù)式被稱為DUCKETT手術(shù)。在之后約二十年期間成為重型尿道下裂修復(fù)的主流術(shù)式。近年來(lái)，國(guó)際文獻(xiàn)較多認(rèn)為此術(shù)式重復(fù)性不高，多中心應(yīng)用難以達(dá)到DUCKETT所報(bào)告的成功率，但DUCKETT手術(shù)在中國(guó)卻應(yīng)用較廣、效果較好[2]。究其原因，部分是由于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家重型尿道下裂較少，病例難以集中達(dá)到醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的良好積累，部分是DUCKETT手術(shù)的細(xì)節(jié)處理可以進(jìn)一步改良。

1　手術(shù)適應(yīng)證

DUCKETT手術(shù)適用于較重型尿道下裂，當(dāng)與尿道板或局部重建的尿道板聯(lián)合，在部分中心可用以一期修復(fù)絕大多數(shù)重型病例。該手術(shù)適應(yīng)證主要包括：①Donnahoo IV型陰莖下曲(尿道板或尿道與陰莖海綿體形成弓弦關(guān)系)，需切斷尿道板或尿道以伸直陰莖者[3]；②背側(cè)包皮帽內(nèi)板部分未經(jīng)手術(shù)切除；③背側(cè)包皮帽形態(tài)和血供適合取島狀皮瓣卷管替代尿道者[4-5]；④包皮內(nèi)板寬度足夠重建尿道缺損長(zhǎng)度所需。如重型尿道下裂不適合DUCKETT手術(shù)時(shí)，應(yīng)采用其他手術(shù)方式，如KOYANAGI手術(shù)或分期矯治[6-7]。做DUCKETT手術(shù)而保留吻合口腹側(cè)部開(kāi)放成為尿瘺，待后期手術(shù)修補(bǔ)也是一種可行的選擇[8]。

2　手術(shù)步驟(參見(jiàn)手術(shù)視頻)

患者取仰臥位，臀部墊高。陰莖頭背側(cè)中線縫牽引線。切口設(shè)計(jì)：自尿道口腹側(cè)起，向陰囊作中線切口，如存在陰囊分裂，在陰囊與會(huì)陰交界部作菱形切口；自尿道口向前，沿尿道海綿體邊緣作切口達(dá)陰莖頭下方約0.5 cm；冠狀溝下0.5 cm作環(huán)狀切口。切口皮下注射1×10-5腎上腺素。沿尿道板外切線切開(kāi)皮膚，沿Buck筋膜淺層脫套分離，充分松解致密纖維，陰莖體段松解至恥骨附著部，陰囊及會(huì)陰區(qū)松解直至顯露球海綿體肌。切斷尿道板，沿陰莖海綿體白膜淺面松解尿道板直至充分解除弓弦關(guān)系。做人工勃起試驗(yàn)，如仍存在Ⅲ型下曲(陰莖海綿體背腹側(cè)不對(duì)稱)，于彎曲頂點(diǎn)背側(cè)中線切開(kāi)Buck筋膜，4-0不吸收滑線縫合白膜中線折疊以矯正下曲。尿道腹側(cè)中線切開(kāi)至正常尿道海綿體包裹部。修剪尿道殘端呈縱橢圓形(長(zhǎng)度1.5 cm左右)。以6-0可吸收線將尿道板縫合固定于陰莖海綿體白膜。尿道內(nèi)置入硅膠雙腔尿管(小兒多用F8)，球囊注水固定于膀胱內(nèi)。分別測(cè)量尿道殘端近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)與陰莖頭遠(yuǎn)端的距離A和B。背側(cè)包皮帽內(nèi)板部縫線標(biāo)記橫行島狀皮瓣，寬度為A，長(zhǎng)度為擬成形尿道周徑加2～3 mm(小兒多取1.4～1.6 cm)，切開(kāi)皮瓣皮膚，分離皮瓣蒂部直至接近恥骨前。將皮瓣經(jīng)陰莖側(cè)方轉(zhuǎn)移至腹側(cè)呈縱向。皮瓣包裹尿管，遠(yuǎn)端縫合標(biāo)記尿道口部，距尿道口部長(zhǎng)度為B處起，以6-0可吸收滑線連續(xù)內(nèi)翻縫合卷管達(dá)尿道口部。皮管縫合緣轉(zhuǎn)向背側(cè)貼近陰莖海綿體，將皮管近側(cè)端與尿道殘端遠(yuǎn)端縫合。皮瓣未卷管部分邊緣皮膚裁剪以適應(yīng)尿道殘端形態(tài)，以6-0可吸收線間斷縫合于尿道殘端，形成長(zhǎng)斜面吻合口。陰莖頭中線切開(kāi)并向兩側(cè)沿陰莖海綿體白膜淺面作翼狀解剖，達(dá)3點(diǎn)和9點(diǎn)位置。陰莖頭深層海綿體予以修剪以去除不規(guī)則組織。將尿道皮管遠(yuǎn)端以6-0可吸收線間斷縫合于陰莖頭遠(yuǎn)端，成形尿道外口。6-0可吸收編織線縫合陰莖頭海綿體。6-0可吸收線縫合陰莖頭皮膚，成形陰莖頭和系帶。皮管蒂部如組織豐富，避開(kāi)血管走行，將蒂部縫合于陰莖海綿體以覆蓋吻合口部和管狀部，如蒂組織薄弱，可取陰囊肉膜或睪丸鞘膜縫合覆蓋吻合口。背側(cè)包皮中線縱行切開(kāi)至剩余皮膚長(zhǎng)度與陰莖體段背側(cè)相當(dāng)，切口端與陰莖背側(cè)中線皮膚縫合。包皮兩翼轉(zhuǎn)向腹側(cè)，沿陰莖陰囊溝向兩側(cè)切開(kāi)，于中線將陰莖陰囊交界區(qū)皮下層以6-0可吸收線縫合。修剪多余包皮，5-0快吸收線縫合環(huán)狀切口，完成陰莖皮膚覆蓋。

3　手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵解析

3．1對(duì)陰莖下曲的認(rèn)識(shí)和處理對(duì)陰莖下曲的認(rèn)識(shí)與處理在尿道下裂的矯治中居首要地位，未矯正陰莖下曲的手術(shù)可能對(duì)后期處理帶來(lái)極大的困難。對(duì)于陰莖下曲的評(píng)估，術(shù)中人工勃起試驗(yàn)非常重要，通常在陰莖脫套分離充分松解筋膜纖維后進(jìn)行,重點(diǎn)在于鑒別Ⅲ型和Ⅳ型陰莖下曲[8]。小兒陰莖人工勃起試驗(yàn)可先試用恥骨下手指壓迫的方法，在骶管麻醉時(shí)此法常能奏效，如果指壓時(shí)陰莖勃起不滿意、硬度不高，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步采用陰莖海綿體加壓注水(生理鹽水)的方法誘發(fā)充分的陰莖勃起。陰莖基底部扎止血帶的注水勃起試驗(yàn)有一定局限性，當(dāng)陰莖下曲頂點(diǎn)位于基底部近側(cè)時(shí)，止血帶法不能有效顯示彎曲。充分人工勃起時(shí)如發(fā)現(xiàn)尿道或尿道板與陰莖海綿體呈明顯弓弦關(guān)系(Ⅳ型下曲)，應(yīng)當(dāng)切斷尿道板并將尿道殘端從陰莖海綿體上松解以矯正尿道性陰莖下曲，此后應(yīng)再次作人工勃起試驗(yàn)，如仍存在陰莖下曲，系海綿體性(Ⅲ型下曲)，可在陰莖海綿體背側(cè)中線彎曲頂點(diǎn)處作白膜折疊[9]。在以下情況，即使陰莖下曲的主要原因并非Ⅳ型，也可以考慮切斷尿道板作島狀包皮瓣尿道成形術(shù)：①陰莖發(fā)育較差，陰莖頭較窄小，如保留尿道板行尿道成形，陰莖頭段尿道難以達(dá)到充足的口徑；②Ⅲ型下曲嚴(yán)重，如僅在陰莖背側(cè)作短縮矯正下曲，可能造成明顯陰莖長(zhǎng)度減損；③膜狀尿道或纖維化尿道板較長(zhǎng)，如保留該段尿道(板)成形尿道預(yù)計(jì)術(shù)后尿流率低下，可取島狀包皮瓣加蓋(onlay)或切斷、切除發(fā)育不良尿道作管狀尿道替代；④合并尿路近側(cè)畸形且有較高感染、腎功能損害危險(xiǎn)時(shí)，如反復(fù)感染的前列腺囊、膀胱輸尿管返流、神經(jīng)源性膀胱等，對(duì)下尿路梗阻耐受力差，應(yīng)首先考慮做較寬大的尿道成形； ⑤術(shù)者對(duì)島狀包皮瓣尿道成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，在術(shù)式選擇上存在偏好；⑥擬做保留尿道板的手術(shù)過(guò)程中評(píng)估尿道板質(zhì)量不高或明顯損傷，可切斷或切除尿道板，采用島狀包皮瓣替代成形尿道。

3．2筋膜的松解適用DUCKETT手術(shù)的尿道下裂程度常較嚴(yán)重，往往在陰莖陰囊局部存在較廣泛的筋膜纖維變性或纖維脂肪變性，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和陰囊分裂也很常見(jiàn)，需要較大范圍筋膜松解。松解主要包含：①陰莖脫套分離，背側(cè)在Buck筋膜淺層、腹側(cè)在陰莖海綿體白膜淺層進(jìn)行，嚴(yán)格按解剖層面分離，充分松解達(dá)到恥骨前；②尿道板的游離和松解，當(dāng)切斷尿道板后，常需向近側(cè)適當(dāng)松解尿道板深層與陰莖海綿體之間的致密纖維聯(lián)系，將尿道板自陰莖海綿體白膜上松解，以解除弓弦關(guān)系為限，如果松解長(zhǎng)度較大，或評(píng)估游離尿道板遠(yuǎn)側(cè)部循環(huán)可疑，可適當(dāng)修剪去除遠(yuǎn)側(cè)部分殘端；③陰囊會(huì)陰部筋膜松解，沿尿道海綿體表面和陰莖海綿體白膜淺面由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)松解致密的纖維，纖維變性廣泛者可達(dá)尿道球部至顯露球海綿體肌，松解后可觀察到原來(lái)呈前移、轉(zhuǎn)位狀態(tài)的半側(cè)陰囊自然向后松解復(fù)位，之后不必再做廣泛的皮瓣轉(zhuǎn)移以矯正轉(zhuǎn)位與分裂。解剖層面清楚的松解并不會(huì)帶來(lái)廣泛的出血，但術(shù)后的穩(wěn)妥加壓包扎很重要。

3．3島狀皮瓣的選材與分離由于包皮內(nèi)板在胚胎發(fā)生上與陰莖頭黏膜同源，與外板皮膚在組織學(xué)特性上有較大差異，采用包皮瓣成形尿道時(shí)以選擇內(nèi)板為宜。對(duì)于大多數(shù)尿道下裂，冠狀溝下約0.5 cm切開(kāi)脫套后，包皮帽部分的內(nèi)板足夠新尿道長(zhǎng)度所需。如內(nèi)板寬度不滿足修復(fù)尿道缺損長(zhǎng)度所需，應(yīng)先評(píng)估剩余尿道板能否作原位卷管(Duplay)，以聯(lián)合皮管方式完成充足的新尿道重建。如尿道板亦難以利用補(bǔ)足尿道重建長(zhǎng)度，則應(yīng)考慮放棄DUCKETT手術(shù)(轉(zhuǎn)而采用Koyanagi等手術(shù))或分期矯治。

分離橫行島狀皮瓣時(shí)助手使用適當(dāng)力度牽引皮瓣以顯示并伸直蒂部血管，術(shù)者輕度牽引外板皮膚，反復(fù)辨認(rèn)兩部之間松軟組織可予以切斷。分離中心區(qū)域蒂組織時(shí)，遇分支血管可將主干留給蒂部；分離外周區(qū)域時(shí)，遇分支血管可將主干留給外層皮膚。

3．4陰莖頭部的解剖陰莖頭的發(fā)育程度對(duì)尿道下裂手術(shù)效果影響很大[10]。在有限的條件下，如何處理陰莖頭段對(duì)尿道重建結(jié)果非常重要。由于陰莖頭段關(guān)閉形成管狀結(jié)構(gòu)之后，在整個(gè)前尿道中成為唯一的環(huán)狀無(wú)緩沖限制段，尤其在術(shù)后早期水腫與纖維增生期，容易成為一定程度的遠(yuǎn)段梗阻因素。明顯的梗阻使得近側(cè)尿道承受較大壓力，新成形尿道易于出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄或憩室。尿道板切斷后陰莖頭段的處理重點(diǎn)在于內(nèi)部空間寬松與均勻。操作要點(diǎn)為：①腹側(cè)中線切開(kāi)達(dá)到遠(yuǎn)端，可沿陰莖海綿體平面向遠(yuǎn)側(cè)延伸；②向兩側(cè)充分翼狀解剖，沿陰莖海綿體白膜淺面解剖兩翼，可達(dá)3、9點(diǎn)鐘位置[11]；③陰莖頭海綿體減容，翼狀解剖后，在陰莖頭海綿體深層修剪去除不平整的組織，以擴(kuò)增陰莖頭內(nèi)部容積，不致對(duì)新尿道產(chǎn)生壓迫。

3．5吻合口的處理經(jīng)典的DUCKETT手術(shù)要求切除發(fā)育不良的尿道板，按尿道缺損長(zhǎng)度取橫行島狀包皮瓣，全程卷管后與尿道殘端吻合，后來(lái)的作者認(rèn)為：吻合口作成斜面甚至保留較長(zhǎng)段尿道板并將橫行皮瓣近段以加蓋方式(onlay)吻合不易造成吻合口狹窄[12-14]。在切斷尿道板后，殘余尿道板經(jīng)松解后仍有可能大部保留，如尿道口退至陰囊近側(cè)甚至?xí)幉浚瑔渭儼ぐ觊L(zhǎng)度不足以完成尿道重建，可將尿道板部分卷管至橫瓣可達(dá)到遠(yuǎn)段缺損的修復(fù)，并將待吻合的尿道板殘端修剪為較長(zhǎng)的斜面(通常在1.5 cm甚至更長(zhǎng))。當(dāng)包皮瓣卷管部與尿道板遠(yuǎn)端縫合固定后，也應(yīng)將包皮瓣近側(cè)部邊緣修剪以與尿道殘端斜面相適應(yīng)，最終形成口徑均勻而寬松的吻合口。

3．6新尿道外層覆蓋尿道下裂的修復(fù)通常很重視新尿道的外層筋膜覆蓋，以得到更好的血供和防瘺效果[15]。由于DUCKETT手術(shù)可將卷管的縫合緣轉(zhuǎn)至背側(cè)，卷管部分瘺的風(fēng)險(xiǎn)并不大，尿瘺風(fēng)險(xiǎn)主要存在于吻合口部位。故而本手術(shù)預(yù)防尿瘺首先在于保證皮瓣良好的血供，其次是吻合口部位的外層覆蓋。如包皮瓣質(zhì)量好，組織豐富，可將蒂組織無(wú)血管區(qū)縫合覆蓋吻合口部。但如蒂組織薄弱，難以縫合覆蓋或縫合易于損傷血供，則可利用陰囊深層松解后的筋膜在吻合口外縫合加厚。取睪丸鞘膜覆蓋新尿道也是可行的方法。

3．7外觀的修繕通過(guò)充分的陰囊、會(huì)陰部筋膜松解，將兩側(cè)陰囊分層縫合、適當(dāng)修剪邊緣皮膚后通常即可得到豐滿的陰囊外觀，且陰莖陰囊轉(zhuǎn)位全部或大部得以矯正。在設(shè)計(jì)切口時(shí)，陰囊中線切口向近側(cè)延伸，并沿陰囊近側(cè)輪廓向外作弧形，且與分裂之會(huì)陰皮膚邊緣切線匯合形成一菱形，將此菱形區(qū)域皮膚切除，兩側(cè)角最終縫合后可得到接近自然的陰囊會(huì)陰分界。背側(cè)包皮帽內(nèi)板部分用作尿道替代后，剩余的外板部分可在中線縱行切開(kāi)至保留足夠陰莖長(zhǎng)度，轉(zhuǎn)向腹側(cè)。在基底部皮膚常可辨認(rèn)出陰莖陰囊交界溝，可沿此溝向兩側(cè)剪開(kāi)，直至切口外側(cè)端恰能輕松牽至腹側(cè)中線，以此為起點(diǎn)，遠(yuǎn)側(cè)中線旁皮緣稍作修剪，即可縫合形成陰莖中縫樣結(jié)構(gòu)，直至腹側(cè)皮膚長(zhǎng)度與背側(cè)相當(dāng)。兩側(cè)修剪多余皮膚后，縫合環(huán)狀切口即完成陰莖成形，得到較規(guī)整的陰莖外觀，注意勿形成狹窄環(huán)。

3．8微創(chuàng)化的組織處理局限組織范圍內(nèi)的重建手術(shù)要求嚴(yán)格微創(chuàng)化對(duì)待組織，需精細(xì)無(wú)創(chuàng)器械、輕柔夾持、精準(zhǔn)操作無(wú)返工。減少術(shù)中出血主要依靠精準(zhǔn)的解剖層面、控制手術(shù)時(shí)間、切口注射腎上腺素鹽水或生理鹽水分離，遇出血點(diǎn)采用微創(chuàng)電刀或雙極電凝準(zhǔn)確定位止血，如應(yīng)用止血帶，須注意結(jié)扎勿過(guò)緊，并注意控制結(jié)扎時(shí)間。

3．9縫線的選擇重建手術(shù)縫合較多，局部殘留線頭異物較多，如有可能，應(yīng)對(duì)縫合線進(jìn)行選擇。尿道上皮層的縫合可選用較細(xì)而吸收較快的縫線，以7-0、單股、快吸收為佳，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)主要的縫線，可以選擇7-0編織可吸收線、6-0單股快吸收線，次選6-0編織可吸收線，7-0單股慢吸收線可用于第二層縫合加強(qiáng)。筋膜的縫合要求作結(jié)可靠，常選用較細(xì)的編織可吸收線，如7-0或6-0編織可吸收線。陰莖頭海綿體縫合時(shí)對(duì)張力強(qiáng)度要求較高，可選用6-0編織可吸收線，陰莖已發(fā)育的大兒童或成人可用5-0編織可吸收線。皮膚的縫合可采用間斷皮外縫合，也可用間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合。采用皮外縫合時(shí)，以快吸收線為佳，如5-0編織快吸收線或6-0單股快吸收線。采用皮內(nèi)縫合時(shí)，以6-0或7-0細(xì)線、較快吸收者為佳，如可吸收線具有抗菌功能更好，皮內(nèi)縫合者術(shù)后可能較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)出現(xiàn)皮內(nèi)微膿腫。由于手術(shù)者可獲得縫線的限制，全部采用6-0編織可吸收線或單股快吸收線，或者7-0編織可吸收線也是可行的。

4　術(shù)后處理

DUCKETT手術(shù)的術(shù)后處理與其他下裂修復(fù)手術(shù)差別不大，主要需注意包扎不可過(guò)松、過(guò)緊，陰囊部的壓迫止血應(yīng)穩(wěn)妥，可以考慮會(huì)陰部較大范圍的包扎固定。尿管留置時(shí)間根據(jù)不同中心習(xí)慣，可在7 d至6周之間，多數(shù)中心采用9～12 d，如留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和防范后期堵管和感染問(wèn)題。

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(編輯王瑋)

Technical revisit of DUCKETT procedure for repair of hypospadias

TANG Yun-man

(Department of Pediatric Surgery, Children’s Medical Center, Sichuan Academy of Medical Sciences &Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

DUCKETT procedure for the repair of hypospadias is a milestone in hypospadiology. Though it is considered to be associated with high complication rate and low repeatability, it is widely accepted in China with good outcomes reported. This paper introduces the surgical experience of monocentric DUCKETT procedure, including the technical key points such as orthoplasty, perineal facial release, deductive trimming in deep glans wings, and onlay-fashion anastomosis.

hypospadias; urethroplasty;technical key points

2016-06-01

2016-06-19

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金(No.150206)

唐耘熳(1974-)，女(漢族)，博士學(xué)位，副主任醫(yī)師.研究方向?yàn)槟虻乐貜?fù)修建、尿道組織工程重建、泌尿系先天畸形.E-mail：tangyunman@126.com

R697.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.001