褚靜宇++林厚雄++余巧文++姚慧娟

[摘要] 目的 探討麻疹并發(fā)肝損害的臨床特征、肝功情況、嚴(yán)重程度、預(yù)后。方法 整群選取該院2013 年1月—2014年12月收治的97例住院確診的麻疹患者為研究對象，按肝功能、肝炎血清標(biāo)志物檢查作出并發(fā)肝損害診斷，并根據(jù)肝功丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、白蛋白情況將肝損害分為輕、中、重度，對患者發(fā)熱、皮疹、消化道癥狀等與肝損害程度的關(guān)系進行回顧性分析。結(jié)果 97例麻疹患者中44例并發(fā)肝損害，占入選病例的45.36%。其中成年人35例，占肝損害患者比例79.55%。所有患者均有不同程度的消化道癥狀?；颊吒螕p害均發(fā)生于出疹期；輕度肝損害14例，中度肝損害22例，重度肝損害8例。肝功能提示以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高為主，較少見總膽紅素增高。患者肝功能隨麻疹病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，無慢性化傾向。 結(jié)論 麻疹合并肝功能損害成年人較常見，多發(fā)生于出疹期，且程度一般為輕中度，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 麻疹；肝損害

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0043-03

麻疹是一種危害人類健康的傳染病。近年來，由于我國廣泛開展麻疹疫苗接種，兒童麻疹發(fā)病率已明顯下降，但是隨著年齡的增長，機體內(nèi)麻疹抗體滴度逐年下降。成年人麻疹的發(fā)病率逐年上升，成人麻疹并發(fā)肝損害逐漸被人們認(rèn)識。為探討該地區(qū)麻疹并發(fā)肝損害情況，以指導(dǎo)臨床診療，現(xiàn)將該院2013 年1月—2014年12月收治的97例麻疹患者中并發(fā)肝損害的44例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院收治的97例麻疹住院患者，男60例，女37例，年齡3個月～51歲，平均年齡（23.7±1.3）歲，均符合麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中并發(fā)肝損害的44例，其中男18例，女26例，兒童9例，成年人35例，平均年齡（22.3±1.3）歲。排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎及巨細胞病毒、EB病毒等其他病毒引起的肝功損害。

1.2 方法

所有患者入院當(dāng)日抽取靜脈血檢測送檢肝功能。有肝功異常者次日進一步送檢甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體、乙肝兩對半、乙肝病毒DNA、巨細胞病毒、EB病毒抗體等各項肝炎病毒學(xué)指標(biāo)及肝臟超聲以判斷是否為麻疹并發(fā)肝損害。隔5～7 d復(fù)查肝功，至肝功正常。同時觀察患者癥狀、體征。根據(jù)肝功情況將肝損害分為輕、中、重度，并對患者發(fā)熱、皮疹、消化道癥狀等與肝損害程度的關(guān)系進行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者癥狀、體征、流行病學(xué)等資料參照《實用傳染病學(xué)》關(guān)于麻疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）至少有1項異常，甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體均陰性，乙肝病毒表面抗原陰性，乙肝病毒DNA（HBVDNA）陰性。巨細胞病毒、EB病毒抗體陰性。麻疹發(fā)病前后未服用有肝損害的藥物，既往肝功正常。

1.4 肝損害程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

肝功正常 ALT ≤40 U/L，TBIL ≤17.1 μmol/L，白蛋白（ALB）≥35 g/L；輕度肝損害：ALT 41～100 U/L，TBIL 17.1～34.2 μmol/L ALB ≥35 g/L；中度肝損害：ALT 101～300 U/L，TBIL 34.3～85.5 μmol/L 32 g/L300 U/L，TBIL >85.5 μmol/L ALB≤32 g/L。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計系統(tǒng)軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用（n，%）表示，進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 癥狀、體征

44例并發(fā)肝損害患者除具有麻疹患者共有的發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀、口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）、紅色斑丘疹外，均有不同程度的乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，少部分自覺肝區(qū)隱痛。查體有肝區(qū)叩擊痛12例。肝腫大1例（根據(jù)超聲多普勒判斷），黃疸5例。

2.2 肝損害情況

97例麻疹患者中有44例并發(fā)肝損害，占45.36%。其中兒童9例，占肝損害患者比例20.45%，成年人35例，占肝損害患者比例79.55%?；颊吒螕p害均發(fā)生于出疹期。

2.2.1 肝功能損害程度 輕度肝損害14例，中度肝損害22例，重度肝損害8例。5例出現(xiàn)TBIL升高，3例為中度升高，最高值為46.2 umol/L。44例患者均出現(xiàn)ALT、AST升高， ALT在41～100 U/L為17例，ALT在101～300 U/L為19例，ALT ﹥300 U/L為8例。31例患者出現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高，7例達10倍正常值上限，最高達992 U/L，GGT增高較ALT增高明顯，且與ALT增高呈相對平行關(guān)系，恢復(fù)略遲于ALT恢復(fù)。7例出現(xiàn)堿性磷酸酶（AKP）增高，其中6例為輕度增高（3倍正常值上限以內(nèi)），1例為中度增高，達507 U/L。

2.2.2 肝損害持續(xù)時間 所有合并肝損害患者在治療麻疹同時，根據(jù)患者肝損害程度給予適量“異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯”等中1～2種保肝、降酶治療。肝損害7天內(nèi)恢復(fù)者16例，8～14 d恢復(fù)者26例，14～30 d恢復(fù)正常2例，有3例恢復(fù)期ALT繼續(xù)升高，其余41例患者肝功均隨原發(fā)病麻疹皮疹的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。預(yù)后良好，無慢性化趨勢。

2.2.3 肝損害程度與麻疹病情輕重程度 依據(jù)肝損害程度與患者發(fā)熱程度、發(fā)熱持續(xù)天數(shù)、皮疹量所占人數(shù)見表1。

3 討論

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)上麻疹各種感染中毒癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、流涕、流淚、眼結(jié)合膜充血、畏光、咽痛、全身乏力等非特異性癥狀，并在病程2～3 d出現(xiàn)特征性的麻疹黏膜斑（Koplik斑），病程3～4 d出現(xiàn)自上而下的紅色斑丘疹，同時各種感染中毒癥狀加重，皮疹于2～3 d遍及全身，持續(xù)1～2 d后按出疹順序消退，可留有淺褐色色素沉著斑及伴有糠麩樣細小脫屑，可同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥：如支氣管肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎、亞急性硬化性全腦炎等[2]。近年來麻疹所致肝損害的相關(guān)文獻不斷增加[3-5]。

麻疹并發(fā)肝損害的可能機制有：①麻疹病毒隨血流播散直接侵入肝臟，在肝細胞繁殖，可引起肝細胞的變性、壞死。國外學(xué)者Satoch等對麻疹肝損害患者進行肝組織活檢發(fā)現(xiàn)，肝細胞輕度壞死，用RT-PCR方法在肝細胞內(nèi)檢測到麻疹病毒RNA，從而推斷麻疹病毒的直接作用導(dǎo)致了肝細胞的受損[6]。②麻疹病毒引起的全身性遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞的損傷。③免疫力低下可能也是肝細胞損害的原因[7]。國內(nèi)劉云燕等報道成人感染麻疹病毒后，CD3+總T淋巴細胞數(shù)目下降，CD4+輔助性淋巴細胞數(shù)目也降低，而CD8+T淋巴細胞數(shù)目無顯著變化[8]。張莉等報道麻疹引起肝臟損害較其他肝炎病毒引起的肝臟損害輕，隨著麻疹的消退逐漸恢復(fù)，痊愈快，其原因可能為麻疹病毒引起肝細胞的變性、壞死等非特異性炎癥，或麻疹病毒在機體內(nèi)形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致細胞免疫功能的損害等有關(guān)[9]。

該組資料顯示97例麻疹患者中有44例并發(fā)肝損害，占45.36%。麻疹并發(fā)肝損害成年人較常見，成年患者占肝損害患者比例79.55%，多發(fā)生于出疹期，且程度一般為輕中度，44例肝損害患者中，輕度肝損害14例，中度肝損害22例，共占全部肝損害患者比例為81.8%，經(jīng)保肝、降酶及對癥支持等治療后，41例患者肝功均隨原發(fā)病麻疹皮疹的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。邱姣報道[10]麻疹伴有肝損害者亦多見。發(fā)生率高達 74.36%。

突出表現(xiàn)以惡心、食欲不振、腹部不適為主，臨床過程與急性病毒性肝炎相似，多在 1 個月內(nèi)恢復(fù)正常。麻疹伴有肝損害易與其他肝病相混淆， 如藥物性肝損傷、 各型病毒性肝炎等，鑒別的要點在于流行病學(xué)和血清學(xué)檢查[11]。肝損害以ALT、AST、GGT升高為主，GGT增高較ALT增高明顯，恢復(fù)略遲于ALT恢復(fù)，AKP、TBIL受影響較小，提示患者肝損害可能存在明顯膽管炎癥。因此關(guān)于麻疹并發(fā)肝損害的發(fā)病機制應(yīng)進一步研究。

綜上所述，麻疹并發(fā)肝損害較常見，成年人為主，臨床癥狀無特異性，多數(shù)為不同程度的乏力、消化道癥狀，較少出現(xiàn)黃疸，常被麻疹嚴(yán)重的感染中毒癥狀所掩蓋，臨床不易發(fā)現(xiàn)。因此，提醒廣大感染科醫(yī)生在麻疹診療過程中應(yīng)常規(guī)檢測肝功能，以便早期發(fā)現(xiàn)肝損害，給予及時有效治療，更好的為患者服務(wù)。

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[10] 邱姣.成人麻疹39例臨床特點分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013（9）：64.

[11] 陶柏春.成人麻疹合并肝損傷47例臨床分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2013，27（2）：82.

（收稿日期：2015-09-08）