胡新宇，宋劍平，林　梅

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羅伊適應(yīng)模式護(hù)理在心絞痛病人中的臨床應(yīng)用

胡新宇，宋劍平，林梅

羅伊適應(yīng)模式是以整體護(hù)理的觀點(diǎn)作為出發(fā)點(diǎn)，將人類當(dāng)作一個(gè)整體的適應(yīng)系統(tǒng)，當(dāng)前在全球臨床護(hù)理領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。心絞痛會引發(fā)不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重的極有可能導(dǎo)致病人死亡。作者從臨床護(hù)理程序的6個(gè)步驟綜述了羅伊適應(yīng)模式護(hù)理在心絞痛病人中的臨床應(yīng)用。

羅伊適應(yīng)模式；護(hù)理；心絞痛；臨床應(yīng)用

心絞痛主要是由于冠脈供血不足，造成心肌缺血的一種臨床疾病。根據(jù)種類可劃分為穩(wěn)定型以及變異型的心絞痛，如未采取及時(shí)的診斷及治療，可能會導(dǎo)致心肌梗死等。隨著臨床醫(yī)療水平的提高和人們健康意識的增強(qiáng)，以往的臨床護(hù)理模式已經(jīng)無法滿足當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視心絞痛病人的日常護(hù)理，以減少病情惡化，且對病人病情恢復(fù)及預(yù)后起到良好的促進(jìn)作用，使病人的健康生活質(zhì)量進(jìn)一步提高[1]。羅伊適應(yīng)模式的主要目的就是“適應(yīng)”，要求人類個(gè)體適應(yīng)環(huán)境，對環(huán)境當(dāng)中的各種各樣的刺激做出適應(yīng)于個(gè)體自身水平的反應(yīng)。本研究就羅伊適應(yīng)模式護(hù)理在心絞痛病人中的臨床應(yīng)用效果給予詳細(xì)闡述，供相關(guān)人員參考。

1　羅伊適應(yīng)模式護(hù)理的內(nèi)涵

羅伊適應(yīng)模式是由美國護(hù)理學(xué)家羅伊首次提出，人類是一個(gè)整體，個(gè)體在健康與疾病的轉(zhuǎn)變過程中，通過應(yīng)對機(jī)制的調(diào)節(jié)使個(gè)體達(dá)到一個(gè)能夠適應(yīng)的程度，其應(yīng)對機(jī)制利用生理調(diào)節(jié)器以及認(rèn)知調(diào)節(jié)器的作用，使人類個(gè)體在生理功能、自我定義、角色功能以及相互依賴4個(gè)層面之間轉(zhuǎn)變，最后呈現(xiàn)出適應(yīng)性反應(yīng)或者無效反應(yīng)[2]。羅伊適應(yīng)模式按照自身理論將臨床護(hù)理程序分為6個(gè)步驟：一級評估、二級評估、臨床診斷、制定一個(gè)相對應(yīng)的臨床護(hù)理目標(biāo)、干預(yù)及護(hù)理評價(jià)[3]。臨床護(hù)理人員在羅伊適應(yīng)模式的整個(gè)過程中的作用大部分是為了能夠促進(jìn)病人與環(huán)境之間的互動，對心絞痛病人的各種刺激給予有效控制，使所有的不良刺激均落實(shí)到病人的適應(yīng)區(qū)域當(dāng)中，并且臨床護(hù)士應(yīng)該預(yù)計(jì)到無效反應(yīng)的發(fā)生，盡早強(qiáng)化病人的生理、認(rèn)知調(diào)節(jié)器以及其他相關(guān)適應(yīng)機(jī)制，對不良適應(yīng)的出現(xiàn)給予有效預(yù)防，協(xié)助以及支持病人創(chuàng)造性地應(yīng)用自身的適應(yīng)機(jī)制，盡早恢復(fù)身體健康[4]。

2　羅伊適應(yīng)模式在心絞痛病人中的臨床應(yīng)用

2.1一級評估

臨床護(hù)理人員要評估心絞痛病人在生理功能、自身定義、角色功能以及相互依賴4個(gè)方面的相關(guān)行為，對無效反應(yīng)給予有效識別。①生理功能：基礎(chǔ)生理功能大部分喪失及呼吸困難[5]；②自我概念：病人會表現(xiàn)出恐懼、害怕、悲觀、失望及焦慮等；③角色功能：角色從日常生活當(dāng)中的角色轉(zhuǎn)變成為沒有能力的病人，大部分表現(xiàn)為角色轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)；④相互依賴：適應(yīng)性的問題主要表現(xiàn)為全部依賴親屬，成為沒有行為能力的病人，同時(shí)依賴親人的感情[6]。

2.2二級評估

2.2.1生理功能

生理功能主要包括6方面。①氧合功能：各種各樣的不良刺激、冠心病既往病史、固有刺激以及吸煙史；②循環(huán)功能：各種各樣的不良刺激、心輸出量明顯減少以及冠心病既往病史；③體液以及電解質(zhì)：各種各樣的不良刺激以及冠心病既往病史[7]；④排泄：各種各樣的不良刺激、心輸出量明顯減少以及冠心病既往史；⑤感覺：各種各樣的不良刺激、疼痛以及冠心病既往病史；⑥保護(hù)：活動以及休息、各種各樣的不良刺激、疼痛以及冠心病既往病史。

2.2.2自我概念

各種各樣的不良刺激、急性發(fā)作、對心絞痛相關(guān)知識的了解相對缺乏、疼痛及入住ICU等，導(dǎo)致病人對自我概念的混淆。

2.2.3角色功能

各種各樣的不良刺激、自身疾病及與親屬暫時(shí)的分離[8]等，會引起角色功能轉(zhuǎn)變不適應(yīng)。

2.2.4相互依賴

不良刺激主要為活動受到一定限制，大部分依賴臨床護(hù)士，對心絞痛的預(yù)后情況缺乏一定的了解。

2.3護(hù)理診斷、計(jì)劃及評價(jià)

根據(jù)一級評估和二級評估，得到心絞痛病人的臨床護(hù)理診斷，同時(shí)制定相對應(yīng)的護(hù)理評價(jià)、采取護(hù)理干預(yù)并評價(jià)。

2.3.1心搏出量減少

心搏出量減少與心肌缺血和缺氧、心肌收縮能力降低及心律失常有密切關(guān)系。臨床護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意保持病人血壓正常及無頭暈。具體護(hù)理措施包括：①為心絞痛病人建立2條或2條以上的靜脈通路，保持靜脈通路通暢[9]；②幫助心絞痛病人采取舒適體位，使心臟前負(fù)荷減輕；③根據(jù)醫(yī)囑采取相對應(yīng)的血管擴(kuò)張藥物，減輕病人的心臟后負(fù)荷，同時(shí)密切觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)；④密切監(jiān)測心絞痛病人的心率、呼吸、脈搏、血壓、意識改變，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況要在第一時(shí)間報(bào)告主治醫(yī)師，并主動配合主治醫(yī)師采取相應(yīng)的措施；⑤準(zhǔn)確記錄心絞痛病人24 h出入量；⑥嚴(yán)格控制病人的輸液速度，通常在每分鐘30滴以下，特殊情況準(zhǔn)備血流動力學(xué)監(jiān)測的相關(guān)設(shè)備；⑦異丙腎上腺素以及硝酸甘油應(yīng)用一定要準(zhǔn)確，同時(shí)需要特別注意觀察藥物治療效果[10]；⑧保持病房安靜舒適，盡可能減少外界刺激。另外，臨床護(hù)理人員需要對病人進(jìn)行評價(jià)。

2.3.2低效呼吸形態(tài)

解決低效呼吸形態(tài)這一護(hù)理問題，需要做到：①保持病人呼吸道通暢，保持呼吸平穩(wěn)以及維持正常氧合指數(shù)[11]；②血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，全面評估心絞痛病人的呼吸形態(tài)以及痰液的性質(zhì)和量[12]；③給予高流量氧氣吸入，4 L/min～6 L/min，高枕臥位，正確指導(dǎo)心絞痛病人咳嗽；④每班聽診病人肺部呼吸音的相關(guān)情況；⑤保持病房空氣流通，溫度以及濕度要適宜；⑥遵醫(yī)囑用藥，有效控制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有效緩解心絞痛相關(guān)癥狀；⑦盡可能減輕心絞痛病人的焦慮情緒[13]。

2.3.3猝死風(fēng)險(xiǎn)

猝死與冠心病既往病史以及惡性心律失常有密切關(guān)系。臨床護(hù)理目標(biāo)為保持病人的生命安全。具體護(hù)理措施包括：①密切監(jiān)測心絞痛病人的生命體征；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以及血氧飽和度監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人異常的心電變化[14]；③準(zhǔn)備齊全相關(guān)搶救設(shè)備及搶救藥物；④及時(shí)發(fā)現(xiàn)心絞痛病人的病情變化，心絞痛病人應(yīng)主動配合臨床醫(yī)護(hù)人員的搶救；⑤注意心絞痛病人的電解質(zhì)變化，特別是低血鉀[15]。

2.3.4疼痛

疼痛與冠心病既往病史以及心肌缺氧和缺血有密切關(guān)系。短期臨床護(hù)理目標(biāo)為心絞痛病人72 h內(nèi)緩解疼痛，胸悶、憋氣明顯減輕，可以復(fù)述心絞痛發(fā)作時(shí)的應(yīng)對措施；長期臨床護(hù)理目標(biāo)為心絞痛病人可以明確掌握疾病相關(guān)知識以及心絞痛發(fā)作時(shí)的應(yīng)對方法，從而使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。具體護(hù)理措施包括：①囑心絞痛病人絕對臥床休息，減少心肌耗氧量；②心理護(hù)理，主動安慰病人，有效改善病人不良情緒；③給予病人持續(xù)低流量吸氧；④全面評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度，采取24 h持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄病人疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖，并密切監(jiān)測病人的血壓、心率，觀察病人是否出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐及盜汗等；⑤病人遵醫(yī)囑服用藥物，以減慢心室率，減少冠脈擴(kuò)張及心肌耗氧等，密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)；⑥減少或者避免誘發(fā)因素，預(yù)防心絞痛的發(fā)作，疼痛有效緩解后，臨床護(hù)理人員與病人共同分析心絞痛的發(fā)作因素，同時(shí)告知心絞痛病人保持情緒穩(wěn)定的重要意義[16]。

2.3.5心律失常

心律失常與迷走神經(jīng)張力升高有密切關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①密切觀察病人心率變化，一旦出現(xiàn)異常情況第一時(shí)間報(bào)告主治醫(yī)師，并采取相應(yīng)的措施；②病人使用異丙腎上腺素時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整好靜脈輸注速度，密切觀察用藥效果[17]；③使用臨時(shí)起搏器時(shí)，要密切觀察起搏閾值、頻率、心率及心律等，密切觀察病人心率與起搏頻率是否一致，并密切觀察起搏電極是否因各種因素出現(xiàn)改變，避免對起搏帶動造成影響，還要經(jīng)常查看電極連接情況以及臨時(shí)起搏器的位置是否妥當(dāng)、起搏以及感知功能有無異常[18]。

2.3.6活動無耐力

活動無耐力與心肌氧的供需失衡有密切關(guān)系。臨床護(hù)理目標(biāo)為心絞痛病人活動耐力不斷增強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)癥狀明顯減輕或者完全消失，5 d以內(nèi)可以下地活動。具體護(hù)理措施包括：①全面評估心絞痛病人的日?；顒恿?xí)慣、程度及當(dāng)前受到限制的程度；②囑病人癥狀發(fā)作時(shí)絕對臥床休息，采取舒適體位，四肢被動活動，以免出現(xiàn)深靜脈血栓，同時(shí)幫助病人做好生活護(hù)理；③增強(qiáng)心絞痛病人的營養(yǎng)支持，囑病人進(jìn)食低鹽、低脂飲食；④將心絞痛病人需使用的物品放于病人伸手能拿到的位置；⑤病人病情穩(wěn)定能夠下地活動時(shí)，采取循序漸進(jìn)的方式，以心絞痛病人的耐受程度作為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真觀察病人有無不適癥狀。

2.3.7恐懼

恐懼的相關(guān)因素為胸部疼痛以及喘憋、癥狀反復(fù)發(fā)作、對死亡恐懼和對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。臨床護(hù)理目標(biāo)為：給心絞痛病人講清楚造成恐懼的因素以及感受，可以有效運(yùn)用應(yīng)對恐懼的技巧，進(jìn)而使病人的恐懼感完全消失。具體護(hù)理措施包括：①向心絞痛病人耐心介紹病房環(huán)境，減少對陌生環(huán)境的恐懼；②耐心聽取心絞痛病人的傾訴，協(xié)助病人分析恐懼出現(xiàn)的原因，盡量消除引起恐懼的因素；③盡可能減少或者消除造成恐懼的醫(yī)源性因素，心絞痛發(fā)作搶救過程中護(hù)理人員搶救技術(shù)要嫻熟，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，給予心絞痛病人治療信心及安全感；④鼓勵心絞痛病人家庭成員參與，共同緩解病人的恐懼心理；⑤通過給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)使病人的恐懼心理逐漸減輕，安全感逐漸增加[19]。

2.3.8焦慮

焦慮與自我概念不適應(yīng)、環(huán)境變化、沒有親屬陪伴、角色轉(zhuǎn)變過度、擔(dān)憂預(yù)后等有關(guān)。具體護(hù)理措施包括：①耐心傾聽心絞痛病人的訴說，理解同情病人的感受，與病人共同分析出現(xiàn)焦慮的因素以及不適癥狀，盡量消除造成焦慮的誘因；②主動與病人進(jìn)行良好的溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，鼓勵心絞痛病人表達(dá)自己內(nèi)心的想法，以明確病人出現(xiàn)焦慮的原因；③與病人親屬保持良好的溝通，了解病人的實(shí)際心理狀況，積極調(diào)動家庭及社會支持，以病人的情感需求得到滿足；④向病人耐心講解治療及預(yù)后相關(guān)情況，使病人對自身疾病有一定的了解，增加病人治療的信心，使病人能夠主動配合臨床醫(yī)護(hù)人員的工作；⑤向病人明確說明焦慮對自身健康的不良影響；⑥為心絞痛病人營造舒適、安靜的環(huán)境，使病人身心放松；⑦病人出現(xiàn)特殊情況，臨床護(hù)理人員可以遵醫(yī)囑給予病人鎮(zhèn)靜劑，以使病人保證充足的睡眠。

2.3.9知識缺乏

臨床護(hù)理目標(biāo)為心絞痛病人住院期間可以明確掌握自身疾病的相關(guān)知識。具體護(hù)理措施包括：①全面評估心絞痛病人的文化水平和理解、記憶能力；②癥狀緩解后，給予病人正確的指導(dǎo)，明確告知引發(fā)疼痛的相關(guān)因素，盡可能避免誘發(fā)因素；③正確指導(dǎo)病人疼痛發(fā)作時(shí)的緊急處理措施；④告知病人遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物的重要性和藥物的不良反應(yīng)；⑤進(jìn)行出院健康教育，包括飲食、使用藥物的注意事項(xiàng)、活動指導(dǎo)以及定期復(fù)查等。

3　羅伊適應(yīng)模式護(hù)理對心絞痛的作用

羅伊適應(yīng)模式從3個(gè)方面分析了心絞痛病人適應(yīng)性的問題，包括生理、心理及社會文化，同時(shí)探討了問題的刺激源，通過不同的護(hù)理干預(yù)，使心絞痛病人可以做出對各種刺激的適應(yīng)性反應(yīng)。另外，羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于心絞痛病人的臨床護(hù)理，使護(hù)理人員對病人的生理和心理有著更深的了解及體會，能夠給予病人理解及包容；心絞痛病人順利適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而主動配合臨床醫(yī)護(hù)人員的治療。相關(guān)研究表明：羅伊適應(yīng)模式護(hù)理廣泛用于不同科室的護(hù)理中，也日益廣泛應(yīng)用于對重癥監(jiān)護(hù)室病人的護(hù)理，具有較高的干預(yù)效果[20]。羅伊適應(yīng)模式通過提供全面的評估方式來引導(dǎo)護(hù)理人員怎樣正確評估心絞痛病人，給予心絞痛病人身心支持，為更好地向心絞痛病人提供整體護(hù)理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。羅伊適應(yīng)模式的目標(biāo)是通過采取相應(yīng)的護(hù)理模式全面、有效地評估心絞痛病人，制定相應(yīng)的護(hù)理方案，協(xié)助病人達(dá)到有效適應(yīng)，進(jìn)而為病人提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

羅伊適應(yīng)模式護(hù)理的定義明確，具有邏輯性，過程科學(xué)合理，可以結(jié)合具體情況順利開展及落實(shí)。但是，由于外界刺激處于一個(gè)動態(tài)變化的過程，個(gè)體適應(yīng)性也需要逐漸改變，在臨床中需要根據(jù)心絞痛病人的具體情況逐漸調(diào)整臨床護(hù)理方案，進(jìn)而逐漸完善羅伊適應(yīng)模式護(hù)理的方案及流程，正確指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的開展。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Clinical application of Roy adaptation model of care in patients with angina pectoris

Hu Xinyu，Song Jianping，Lin Mei

Medical College of Huzhou University，Zhejiang 313000 China

胡新宇，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院；宋劍平單位：310000， 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；林梅單位：313000，湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.003

2095-8668(2016)02-0077-04

2016-02-25；

2016-06-23)