沈紅++謝立娟++陳芳

摘要：本文以收費項目的統(tǒng)計、直接成本的構(gòu)成分析為切入點，認為政府在公立醫(yī)院醫(yī)療項目定價機制與財政補償政策的制定中應(yīng)考慮成本實際構(gòu)成；醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目成本構(gòu)成實行有針對性的精細化管理，在成本的控制上體現(xiàn)人和物的價值科學(xué)化，穩(wěn)步推進醫(yī)療服務(wù)項目成本導(dǎo)向定價。

關(guān)鍵詞：作業(yè)成本法 公立醫(yī)院 醫(yī)療項目成本 測算

我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)成本核算方法有科室成本核算、項目成本核算和病種成本核算，這些傳統(tǒng)成本核算方法停留在事后控制階段，成本核算層次單一、成本分攤標準粗糙，嚴重影響到成本核算的準確性與成本信息的有效性，不利于醫(yī)療項目定價機制與財政補償政策的制定，同時無法對醫(yī)院成本管理起到指導(dǎo)作用。在當(dāng)前新醫(yī)改的大背景下，藥品已實現(xiàn)零差價，醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，要實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。目前政府部門制定的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目收費價格標準與當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項目成本背離嚴重，長此以往醫(yī)院將無法生存與發(fā)展。本文基于作業(yè)成本法調(diào)查分析醫(yī)療項目成本與醫(yī)療服務(wù)定價的關(guān)系，以期為政府部門在新醫(yī)改形勢下探索合理的財政補償辦法提供重要依據(jù)。

作業(yè)成本法源于西方制造業(yè)，在20世紀80年代興起，由于其成本核算過程中“還原”了成本形成的“前因后果”，使得成本研究更加深入，成本信息更加詳細化，更具可控性。如今，作業(yè)成本法在醫(yī)院成本核算中的運用與研究已趨成熟，醫(yī)院采用作業(yè)成本法的可行性、合理性和有效性都得到了驗證，作業(yè)成本法在核算公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本和指導(dǎo)深化醫(yī)改中更具科學(xué)性。

一、樣本與測算項目

（一）樣本基本情況

樣本醫(yī)院為公立綜合性的三級甲等醫(yī)院，開放床位1073張，年門急診人次118.2萬人次，年出院人數(shù)3.75萬人次/年，手術(shù)例數(shù)1.91萬臺次，資產(chǎn)總額87449.61萬元，醫(yī)院負債20660.65萬元，總收入90851.21萬元。

（二）測算項目

（1）測算項目參照《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》醫(yī)療收費項目，共計5988項，其中掛號費8項、診查費37項、治療費1384項、護理費13項、手術(shù)及麻醉費2487項、檢驗費1126項、檢查費902項。

（2）測算項目的選擇依據(jù)。測算項目按收費項分類有：診查費、護理費、治療費、手術(shù)費、麻醉費五大類；對2014年全年醫(yī)囑頻次進行排序，選擇工作量多的項目；最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的；具有?？拼硇?；最終確定分析對象取診查費4項、護理費8項、治療費22項、手術(shù)費26項、麻醉費4項。

（三）測算結(jié)果

各相關(guān)科室在完成規(guī)范操作流程的制定與測算后，填寫醫(yī)療服務(wù)項目作業(yè)成本表。各科室的每一項醫(yī)療服務(wù)項目均對應(yīng)一張作業(yè)成本表，包含了該項醫(yī)療服務(wù)項目所涉及的所有時、人、物的組成，該表的如實填寫準確反映了每項醫(yī)療服務(wù)項目成本累計形成的過程。依據(jù)全院所有醫(yī)療服務(wù)項目作業(yè)成本表的測算，可得到全院各項醫(yī)療服務(wù)項目實際成本的測算結(jié)果。

二、結(jié)果分析與討論

通過作業(yè)成本法對全院醫(yī)療服務(wù)項目進行作業(yè)成本法測算，按護理費、麻醉費、手術(shù)、診查和治療五大類進行統(tǒng)計，共計64個醫(yī)療收費項目測算結(jié)果表明現(xiàn)行收費標準遠低于測算成本。如果用測算成本對比浙江省收費標準，得到成本與現(xiàn)行收費標準的比值，可繪出測算成本與收費標準的比值的散點分布圖，見圖1。

圖1中，僅10項醫(yī)療收費項目的測算成本低于省收費標準，其余54項測算成本均明顯高于收費標準，且最高的近49倍。絕大部分醫(yī)療服務(wù)項目的收費連成本都無法滿足。換句話說，統(tǒng)計中的64個收費項目有84.4%項目是做得越多，醫(yī)院虧損也越多。

圖2顯示了人員成本在直接成本中的占比分布。圖中僅11項收費項目中人員成本在直接成本中的占比低于50%，有82.8%的醫(yī)療服務(wù)項目直接成本中，人員成本占比過半。可見目前醫(yī)院主要醫(yī)療服務(wù)項目還是人員成本占比較重，也體現(xiàn)了醫(yī)院主要價值的提供者還是醫(yī)務(wù)人員。同時也反映出醫(yī)院的多項醫(yī)療服務(wù)項目依然是人才依賴、技術(shù)依賴和知識密集。從另外一個方面看，醫(yī)院要提供更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項目，解決“看病難”，必須投入更多的醫(yī)務(wù)人員，而更多的醫(yī)務(wù)人員必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項目中人員成本總量的上升，進一步加劇“做得多虧損多”，這就易導(dǎo)致醫(yī)院從自身利益出發(fā)，出現(xiàn)過度檢查和過度醫(yī)療，加劇患者對公立醫(yī)院的不信任，形成全社會的醫(yī)患關(guān)系的惡性循環(huán)。

表1列出了共64項醫(yī)療服務(wù)項目的成本測算情況。按圖1分析，醫(yī)療服務(wù)項目中，絕大部分的測算成本要遠遠高于省收費標準，然而根據(jù)表1，從量上來分析，64個收費項目上，總測算成本只有省收費標準的1.2倍。這主要是由于手術(shù)費用測算成本與省收費標準相近，且手術(shù)費用涉及費用總量相對其他收費項目要大很多，因此即便護理和診查測算成本遠高于省收費標準，從醫(yī)院角度來看，總的測算成本相對收費標準的浮高并不大。

同時從表1可以明顯看出，64項醫(yī)療服務(wù)項目人員成本在直接成本中的占比均數(shù)為58.3%，除麻醉費的直接成本中人員成本占比為37.4%以外，其余四大類服務(wù)項目直接成本中，人員成本占比均超過了50%，尤其是護理費和診查費，人員成本在直接成本中的占比均超過了80%，而手術(shù)費和治療費的直接成本中，人員成本占比在50%-60%之間。

直接成本中不可收費耗材的占比均數(shù)為22.2%，其中手術(shù)費里的直接成本所含不可收費耗材占比最大，達到了24.6%，而其余四項為7.1%-12.5%，相對較低。直接成本中醫(yī)療直支占比相對較小，手術(shù)費里醫(yī)療直支占直接成本最高，僅9.7%；麻醉費和治療費里醫(yī)療直支在直接成本中占比未過1%。然而麻醉費和治療費中醫(yī)療儀器折舊在直接成本中的占比較高，分別為49.3%和36.8%，遠遠超過該項目均數(shù)11.3%。

表2列出了64項收費項目直接成本構(gòu)成的離散程度，從表中可見，人員成本和和醫(yī)療儀器折舊在直接成本中的占比極差和標準差都很大，離散程度很高；不可收費耗材和醫(yī)療直支在直接成本中占比離散程度相對較弱，但依然顯示出數(shù)據(jù)的離散性。可見醫(yī)院眾多醫(yī)療收費項目和不同醫(yī)療服務(wù)作業(yè)中，成本構(gòu)成差異化顯著，醫(yī)療收費項目應(yīng)按照科學(xué)成本測算方法，以成本為依據(jù)，制定合理的收費價格。

從成本構(gòu)成分析可見，醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)項目的測算成本與具體醫(yī)療項目的作業(yè)內(nèi)容直接相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)項目的具體作業(yè)行為決定其測算成本。醫(yī)院在市場化運作時，醫(yī)療服務(wù)項目的收費制定上不宜按特定收費標準執(zhí)行，而應(yīng)采用成本指導(dǎo)定價，也就是成本導(dǎo)向定價法。

醫(yī)院成本導(dǎo)向定價法是醫(yī)院市場化的必然趨勢，醫(yī)院作為市場主體，在定價過程中首先需要考慮其運營成本。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目的成本是醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的實際耗費，客觀上要求通過服務(wù)項目的完成和收費得到補償，再加上醫(yī)院長期發(fā)展所需要的預(yù)期利潤，從而得到醫(yī)院眾多醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準。

三、結(jié)束語

對綜合性公立三甲醫(yī)院的作業(yè)成本法成本測算表明，目前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目的測算成本普遍高于政府制定的收費標準，人員成本在醫(yī)療服務(wù)項目成本中占比較大，深化醫(yī)改必須讓醫(yī)療服務(wù)項目收費標準與其成本相關(guān)聯(lián)，利用科學(xué)的成本核算制定政策，指導(dǎo)管理。

參考文獻：

[1]劉智升.醫(yī)院成本核算中的作業(yè)成本法應(yīng)用[J].企業(yè)改革與管理，2014，（6）：115-116.

[2]鄒多.XX醫(yī)院醫(yī)療項目作業(yè)成本核算研究[D].湖南大學(xué)，2012.

[3]劉凡.作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用[D].天津大學(xué)，2009.

[4]錢坤榮.A醫(yī)院作業(yè)成本法下的醫(yī)療項目成本管理研究[D].蘇州大學(xué)，2013.

[5]顧亮亮.淺論作業(yè)成本法在醫(yī)療系統(tǒng)財務(wù)成本核算中的實施[J].中國管理信息化，2015，（11）：29-30.

[6]王裕梅，任婧.作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用（上）[J].中國集體經(jīng)濟，2014，（9）：126-127.

[7]王裕梅，任婧.作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用（下）[J].中國集體經(jīng)濟，2014，（10）：138-139.

[8]丁兆娟.試論醫(yī)院成本管理中作業(yè)成本法的運用[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2014，（3）：81+93.

[9]候常敏，吳倩.基于作業(yè)成本法的醫(yī)療項目成本管理——中國總會計師優(yōu)秀論文選[C].2009.

（作者單位：沈紅、陳芳，衢州市人民醫(yī)院；謝立娟，衢州市衛(wèi)生財會管理中心）