王占峰 彭梅

永久性心房顫動(dòng)引起的腦栓塞伴出血后自我復(fù)律1例

王占峰 彭梅

患者女性，85歲。左側(cè)肢體活動(dòng)失利3d。患者3d前早餐后出現(xiàn)口角歪斜，左側(cè)肢體活動(dòng)失利（尚能輕度抬舉），遂來(lái)我院中醫(yī)科就診，檢查腦部CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦栓塞?；颊呔芙^住院，采用配服中藥煎劑治療。2d前患者病情加重，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，同時(shí)伴發(fā)音低沉，無(wú)頭痛、抽搐、意識(shí)障礙，再次來(lái)院門診以腦栓塞收住入院。既往患心房顫動(dòng)病史20余年，高血壓病病史10余年，自訴長(zhǎng)期規(guī)律口服阿司匹林0.1g 1次/d、阿托伐他汀10mg1次/d、美托洛爾12.5mg，2次/d，福辛普利片10mg1次/d，胺碘酮0.1g，1次/2d。本次入院1周前于外院行右側(cè)白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。體格檢查：體溫36.5℃、脈搏110次/min、呼吸22次/min、血壓154/86mmhg。意識(shí)清晰，發(fā)音低沉。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏，雙肺呼吸音弱，無(wú)啰音，心率120次/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，四肢肌張力適中，左側(cè)上、下肢肌力1級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。結(jié)合之前輔助檢查結(jié)果，初步診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死，高血壓病1級(jí)（極高危）、快速型永久性心房顫動(dòng)[1]。醫(yī)囑予血栓通、燈盞花、前列地爾等改善腦循環(huán)，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀保護(hù)血管內(nèi)膜、穩(wěn)定斑塊，美托洛爾、胺碘酮控制心室率等對(duì)癥處理，完善檢查、進(jìn)一步觀察。

患者入院當(dāng)晚開(kāi)始發(fā)熱，體溫37.7℃，偶發(fā)咳嗽，咳少許白痰，肺部聽(tīng)診無(wú)明顯啰音。急查血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×109/L，中性粒細(xì)胞74.5%，C反應(yīng)蛋白52mg/L，考慮肺部感染可能，予哌拉西林他唑巴坦4.5mg 2次/d、左氧氟沙星0.2mg 1次/d靜脈滴注行抗感染治療。入院第2天時(shí)輔助檢查：總膽紅素27μmol/L、直接膽紅素21.6μmol/L，凝血功能正常，甲狀腺功能正常，心電圖提示快速型心房顫動(dòng)。入院第3天時(shí)腦部CT顯示右側(cè)顳葉腦出血。肺部CT顯示右肺上葉、肺下葉少許感染灶。頸動(dòng)脈超聲提示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴混合斑塊形成。超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕微反流，三尖瓣輕度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，左心室舒張功能減退（LVEF 52%、左心室內(nèi)徑縮短分?jǐn)?shù)28%），因患者高齡，家屬不同意接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，故未能準(zhǔn)確判斷患者冠狀動(dòng)脈功能。入院診斷：右側(cè)多發(fā)性腦栓塞伴出血、快速型（快速心室率）、永久性心房顫動(dòng)、缺血性心肌病、高血壓病1級(jí)（極高危）。停用阿司匹林、前列地爾及活血藥物。給予一級(jí)護(hù)理、病危通知、24h心電監(jiān)測(cè)。同時(shí)甘油果糖250mg1次/d靜脈滴注降顱壓，予美托洛爾25mg 2次/d，停用胺碘酮。入院第4天時(shí)心率58～75次/min，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。入院第5天時(shí)病情加重，口唇發(fā)紺，精神萎靡，心率再次增快至110次/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，考慮與腦出血引起的腦水腫有關(guān)，加用靜脈滴注甘露醇125mg 1次/d，呋塞米針20mg利尿、降顱壓，當(dāng)日下午患者精神好轉(zhuǎn)。入院第6天時(shí)患者心率68次/min，心律不齊。入院第9天時(shí)心率50次/min，心律齊，改為美托洛爾12.5mg 2次/d，因心電監(jiān)測(cè)心率緩慢，停用美托洛爾。入院第10天時(shí)患者心率恢復(fù)至竇性心律，約60次/min。連續(xù)觀察數(shù)日，病情穩(wěn)定后停用抗生素（哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星）后好轉(zhuǎn)出院。出院后開(kāi)始口服血塞通片、阿司匹林及美托洛爾?；颊叱鲈汉?、3、6個(gè)月、1年、1年半、2年隨訪一般情況均穩(wěn)定，血壓正常。心電圖提示竇性心律，心率穩(wěn)定，約70次/min。

討論 內(nèi)科學(xué)把慢性心房顫動(dòng)經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)與維持竇性心律治療無(wú)效者，稱為永久性心房顫動(dòng)[2]。研究永久性心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制應(yīng)考慮兩方面，即心房顫動(dòng)的觸發(fā)因素以及心房顫動(dòng)發(fā)生、維持的機(jī)制，包括如下4個(gè)具體方面：（1）折返機(jī)制：多微波折返、自旋波折返。（2）觸發(fā)機(jī)制。（3）自主神經(jīng)機(jī)制。（4）電重構(gòu)。目前較為公認(rèn)的有多微波折返學(xué)說(shuō)及快速發(fā)放沖動(dòng)灶學(xué)說(shuō)[2]。多微波折返學(xué)說(shuō)系指多發(fā)微波以紊亂方式經(jīng)過(guò)心房，互相碰撞，再啟動(dòng)和再形成，并有足夠的心房組織塊來(lái)維持折返。快速發(fā)放沖動(dòng)灶學(xué)說(shuō)系指左右心房、肺靜脈、腔靜脈、冠狀竇等開(kāi)口部位或其內(nèi)一定距離處（存在心房肌袖）有快速發(fā)放沖動(dòng)灶，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生心房顫動(dòng)，由多發(fā)微波折返機(jī)制維持，快速發(fā)放沖動(dòng)停止后心房顫動(dòng)仍得以維持。目前認(rèn)為心房顫動(dòng)是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。2010年以來(lái)，多個(gè)知名中心報(bào)道陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)過(guò)數(shù)次射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）后其隨訪5年發(fā)現(xiàn)，真正的成功率＜50%。對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)，經(jīng)多次消融5年成功率＜30%。因此，我們更應(yīng)認(rèn)真思考和研究心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制[2-3]。心房顫動(dòng)后可引起心臟重塑，左心房?jī)?nèi)壓增加，活動(dòng)后更加明顯。該患者因腦栓塞后臥床，活動(dòng)后引起心臟負(fù)荷增加，對(duì)恢復(fù)竇性心律可能存在一定影響。

目前對(duì)于永久性心房顫動(dòng)的治療可采用消融術(shù)治療，但消融后心房顫動(dòng)仍易復(fù)發(fā)，因此多數(shù)患者仍需口服控制心室率的藥物。本例患者因腦栓塞伴出血，心房顫動(dòng)自我終止，恢復(fù)竇性心律，遂停服控制心室率藥物及高血壓藥物。2年隨訪中患者血壓正常，心率穩(wěn)定，節(jié)律規(guī)整。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)在心房顫動(dòng)發(fā)生和終止過(guò)程中可能起主導(dǎo)作用。多微波折返、快速發(fā)放沖動(dòng)灶在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡或功能異常時(shí)維持心房顫動(dòng)的存在。竇房結(jié)快速發(fā)放沖動(dòng)，對(duì)其下的異位起搏點(diǎn)存在搶先占領(lǐng)及抑制作用。竇房結(jié)接受高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)中樞調(diào)節(jié)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如存在異常，竇房結(jié)功能可能出現(xiàn)變化，潛在起搏點(diǎn)出現(xiàn)起搏，心房顫動(dòng)才得以形成。因此心房顫動(dòng)可能是一種病理?xiàng)l件下的自我保護(hù)。我們通過(guò)研究、探索控制腦局部功能（如采用藥物或功能區(qū)消融等方法）來(lái)調(diào)節(jié)腦對(duì)心臟的控制，同時(shí)維持神經(jīng)功能營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)終端細(xì)胞功能（包括電生理等），影響多微波折返、快速發(fā)放沖動(dòng)灶，進(jìn)而可消除心房顫動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。這也更加說(shuō)明心臟節(jié)律受腦中樞控制-中樞控制論，外周因素占主導(dǎo)時(shí)來(lái)控制心臟節(jié)律-外周控制論，即維持生命的替代機(jī)制。如果能夠重新恢復(fù)中樞控制節(jié)律、恢復(fù)竇性心律，則可達(dá)到理想的治療結(jié)果。希望具備研究條件單位進(jìn)一步證實(shí)。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué).2版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2008∶1107.

[2] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué).上冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1387-1388,1394.

[3]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008∶196.

2016-07-06）
（本文編輯：楊麗）

315502 浙江省奉化市溪口醫(yī)院心內(nèi)科

王占峰，E-mail：pengmei651802@163.com