蘭 杰 魏 風 楊 松 胡北泉 鐘仕茂

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經外科，南寧市 530012，E-mail：49181984@qq.com)

臨床創(chuàng)新

血管內治療破裂顱內動脈瘤78例臨床觀察

蘭 杰 魏 風 楊 松 胡北泉 鐘仕茂

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經外科，南寧市 530012，E-mail：49181984@qq.com)

目的 觀察血管內治療破裂顱內動脈瘤的臨床效果。方法 78例破裂顱內動脈瘤患者，均行血管內治療，其中直接栓塞62例，支架輔助16例。結果 78例患者均順利完成栓塞，根據(jù)改良Raymond分級量表，完全栓塞53個，次全栓塞20個，不全栓塞5個。出院時按格拉斯哥預后量表(GOS)評分1分5例，2分13例，3分9例，4分20例，5分31例，預后良好51例，預后不良27例。早期介入治療44例患者，晚期介入治療34例，早期介入治療預后良好率高于晚期介入治療患者(P<0.05)。38例獲術后隨訪3～36個月，無再出血及新增神經功能缺損。結論 在嚴格掌握適應證的前提下，血管內栓塞治療破裂顱內動脈瘤栓塞成功率高，是一種安全、有效的治療方法。

顱內動脈瘤；血管內治療；彈簧圈；療效

顱內動脈瘤導致的蛛網膜下腔出血為常見腦部出血性疾病，具有很高的致殘率和致死率。近年來顱內動脈瘤的介入治療取得了突飛猛進的發(fā)展，由以往的手術夾閉治療為主向目前的血管內治療方向轉變。2013年1月至2015年12月我科對78例顱內動脈瘤患者進行血管內栓塞治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血患者78例，均急性起病，男33例，女45例，年齡35～80(57.1±10.8)歲。均行頭顱CTA、MRA或DSA檢查明確診斷。78例患者中，后交通動脈動脈瘤32例，前交通動脈動脈瘤27例，眼動脈段動脈瘤3例，大腦中動脈動脈瘤10例，基底動脈動脈瘤3例，椎動脈動脈瘤2例，大腦后動脈動脈瘤1例。動脈瘤直徑2～15 mm，其中<5 mm 36個，5～10 mm 31個，>10 mm 11個。入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級29例，Ⅲ級22例，Ⅳ級16例，Ⅴ級3例。行早期介入治療患者(血管內治療距發(fā)病時間≤72 h)44例，晚期介入治療患者(血管內治療距發(fā)病時間>72 h)34例。

1.2 治療方法 78例均選擇氣管插管全身麻醉，穿刺股動脈置入6F血管鞘，導引導管到位，三維造影選擇最佳工作角度，全程靜脈肝素化，將微導管在微導絲導引下超選進入動脈瘤腔，首先選擇合適的3D彈簧圈動脈瘤內成籃，解脫，然后依次選擇不同規(guī)格、大小合適的3D或2D彈簧圈進一步栓塞動脈瘤，盡可能達到動脈瘤致密填塞，同時反復行血管造影了解栓塞程度及載瘤動脈情況，保證載瘤動脈通暢。對于寬頸動脈瘤(動脈瘤瘤頸寬≥4 mm或體頸比≤2 ∶1)則給予支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，如圖1。使用支架輔助時，術前3 d開始口服阿司匹林(100 mg/d，1次/d)、氯吡格雷(75 mg/d，1次/d)或術前2 h口服或胃管注入阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。(見圖1、2)。

1a：術前DSA 1b：術后即刻DSA

圖1 前交通動脈瘤栓塞前后(箭頭所示)

2a：術前DSA 2b：術中DSA 2c：術后即刻DSA

圖2 右后交通動脈瘤支架輔助栓塞(箭頭所示)

1.3 術后處理 術畢不中和肝素。待肝素在體內自動降解后拔除導管鞘。術后正規(guī)抗凝、抗血管痙攣、催醒、脫水、降壓等治療，對于蛛網膜下腔出血較多、臨床癥狀較重患者，積極腰穿或放置腰大池持續(xù)引流放出血性腦脊液。腦室出血伴意識障礙或急性腦積水者積極行腦室外引流術。術中應用支架輔助者，術后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣1～2 d，之后口服阿司匹林100 mg/d，1次/d，至半年，氯吡格雷75 mg/d，1次/d，3個月。出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水的患者行腦室-腹腔分流術。

1.4 動脈瘤栓塞結果判斷 栓塞結束后即刻行血管造影，參照改良Raymond分級量表[1]進行判斷：完全栓塞：動脈瘤的瘤腔和瘤頸均被填塞并且血管造影未見造影劑進入瘤腔。次全栓塞：瘤腔被閉塞而瘤頸殘留。不完全栓塞：動脈瘤疏松填塞并且動脈瘤腔內有部分造影劑。

1.5 預后評估及療效判斷標準 按格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評分評定患者預后，1分：死亡；2分：植物生存狀態(tài)；3分：嚴重殘疾，患者清醒但有嚴重神經系統(tǒng)癥狀，日常生活需他人照顧；4分：中度殘疾，有輕度神經系統(tǒng)癥狀，但日常生活獨立；5分：恢復良好，重新恢復正?；顒印８鶕?jù)GOS評分結果，GOS 4～5分為預后良好(中度殘疾，恢復良好)，1～3分為預后不良(死亡、植物生存、嚴重殘疾) 。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 栓塞術后結果 78例破裂顱內動脈瘤患者中，采用單純彈簧圈栓塞62個，采用支架輔助彈簧圈栓塞(采用Solitaire AB支架，美國EV3公司)16個。術后即刻血管造影顯示，完全栓塞53個(67.9%)，次全栓塞20個(25.6%)，不全栓塞5個(6.4%)。采用單純彈簧圈栓塞62個動脈瘤中，完全栓塞42個，次全栓塞15個，不完全栓塞5個；支架輔助彈簧圈栓塞16個動脈瘤中，完全栓塞11個，次全栓塞5個。術中出現(xiàn)栓塞相關并發(fā)癥7例，其中急性血栓形成2例，彈簧圈突入載瘤動脈2例，載瘤動脈急性血管痙攣1例，動脈瘤術中破裂出血2例。

2.2 預后 78例患者出院時，GOS評分1分5例，2分13例，3分9例，4分20例，5分31例。5例死亡患者中，2例術前Hunt-Hess分級Ⅳ級，2例術前Hunt-Hess分級Ⅴ級，術后均因腦干功能衰竭，治療無效死亡；1例為大腦中動脈分叉部動脈瘤，術中動脈瘤破裂，術后Hunt-Hess分級由術前的Ⅲ級進展惡化為Ⅴ級，經積極救治無效死亡。78例患者，預后良好51例，預后不良27例。其中早期介入治療的44例患者，預后良好33例(75.0%)，預后不良11例(25.0%)，晚期介入治療的34例患者預后良好18例(52.9%)，預后不良16例(47.1%)，早期介入治療組預后良好率高于晚期介入治療組(χ2=4.123，P=0.042)。

2.3 隨訪 以電話及門診方式隨訪，78例中53例獲得隨訪3～36個月，隨訪患者均無再發(fā)出血及新增神經系統(tǒng)癥狀，其中38例于術后6～31(13.9±5.7)個月接受血管造影，復發(fā)3例，其余均穩(wěn)定。

3 討 論

顱內動脈瘤是先天或后天因素導致顱內動脈壁的正常結構發(fā)生病理改變，動脈壁異常處隨著血流持續(xù)沖擊形成的囊性膨出[2]。因顱內動脈瘤破裂后引起蛛網膜下腔出血或腦內血腫，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱等臨床癥狀。大量出血還可伴發(fā)嚴重腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，具有很高的致殘率和死亡率。有學者比較開顱手術治療與介入治療顱內動脈瘤的效果，結果顯示介入治療組的死亡率和致殘率明顯低于手術夾閉組[3-5]。美國動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療指南(2012版)建議優(yōu)先考慮采用血管內治療動脈瘤[6]。Chua等[7]對2 522例顱內動脈瘤患者的臨床資料進行回顧分析，結果發(fā)現(xiàn)采用血管內治療顱內動脈瘤的患者術后6個月預后顯著改善。越來越多的臨床醫(yī)生采用血管內介入治療顱內動脈瘤。

近年來，隨著介入技術以及介入材料的發(fā)展，血管內介入治療的適應證逐步拓寬。2003年8月美國食品和藥物管理局把顱內動脈瘤介入治療的指征由手術高危或難以手術的動脈瘤擴大到所有顱內動脈瘤[8]。破裂顱內動脈瘤介入治療的適應證主要與患者術前病情分級、年齡、血管條件、動脈瘤形態(tài)、部位等因素有關。對于選擇介入治療的病例我們的經驗是：(1)低分級患者(Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級)應積極早期行介入治療；高分級患者(Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級)根據(jù)全身狀況、經濟條件及家屬意愿決定是否采取介入治療。(2)窄頸囊狀動脈瘤、動脈瘤頸與載瘤動脈呈鈍角、導管易于到位，首選血管內栓塞治療。(3)對于通路血管嚴重扭曲、狹窄，血管條件極差，同時動脈瘤難以直接栓塞的患者，不宜行介入治療。(4)高齡(>70歲)、椎-基底動脈系動脈瘤或合并其他危險因素不宜開顱手術者，優(yōu)先考慮血管內栓塞治療。(5)合并顱內血腫且占位效應明顯、顱內壓進行性升高的高分級患者，一般首選開顱手術而不宜行介入治療。寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤及梭形動脈瘤等介入治療難度比較大，但隨著三維彈簧圈以及球囊輔助技術、雙微導管技術，尤其是顱內支架的廣泛應用，此類動脈瘤介入治療的效果得到明顯改善，使更多顱內動脈瘤適合進行介入治療。本組78例動脈瘤全部栓塞成功，完成治療，術前充分評估、嚴格把握適應證是治療成功的前提條件。

目前多數(shù)學者主張顱內動脈瘤破裂出血后3 d內行介入治療[9-11]，因為3 d后出現(xiàn)的腦血管痙攣會增加微導管在血管內推進的難度，增加動脈瘤栓塞的困難和危險，早期栓塞治療不但能有效防止動脈瘤再次出血，提高治愈率與降低病死率，而且為早期采取有效的措施預防治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣創(chuàng)造了有利條件，如早期腰穿、腰大池引流、腦室外引流等，利于改善患者的預后。本組有44例患者在動脈瘤破裂出血后<72 h早期進行介入治療，34例患者在4～21 d進行介入治療，早期介入治療組預后良好33例，預后不良11例；晚期介入治療組預后良好18例，預后不良16例，早期介入治療組預后良好率高于晚期介入治療組(P<0.05)。因此我們主張早期明確診斷、迅速病因治療、全面評估患者后施行早期血管內介入治療。

介入治療操作中，應根據(jù)造影所顯示的載瘤動脈直徑、載瘤動脈曲度、瘤體指向、瘤體長度、瘤體與載瘤動脈夾角，對微導管及微導絲進行適當塑型，如45°、90°、“J”形、“C”形、“S”形、“豬尾巴(雙彎或多彎)”形等，適宜的微導管塑形可使微導管更容易到位，有利于微導管在填塞過程中保持穩(wěn)定，減少填塞過程中微導管頭端跳躍或脫出動脈瘤腔內，為致密填塞動脈瘤創(chuàng)造條件，減少血管痙攣及術中動脈瘤破裂的危險[12]。栓塞過程中應密切觀察導管及彈簧圈變化，尤其在推送彈簧圈時如阻力增大且微導管頭逐漸向外移動或微導管明顯張力蓄積過大時應小心操作，必要時撤出彈簧圈，調整導管后再栓塞，不可盲目加大推力輸送彈簧圈。目前寬頸動脈瘤仍然是血管內介入治療的難點，大量研究顯示[13-14]支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤具有良好的療效和安全性。我們主要使用Solitaire AB支架輔助栓塞，該支架電解脫前可完全釋放、回收和重新定位，操作相對簡單、方便，可控性強。輔助栓塞動脈瘤多采用支架后釋放或半釋放技術，避免支架網絲覆蓋瘤頸部位造成瘤頸開口分割，微導管穿網眼超選動脈瘤困難，有利于提高動脈瘤致密栓塞率，并且通過穩(wěn)定彈簧圈形態(tài)而減少動脈瘤的復發(fā)[13]。我們的應用體會是：Solitaire AB支架一側開放及閉合網孔設計，既有閉合網孔的優(yōu)勢，也有開放網孔的優(yōu)勢，兼具良好的順應性和較強的徑向支撐力，易于通過彎曲的血管且貼壁性良好，只要微導管能到達的部位均可釋放支架；支架本身不顯影，近端標記點以遠有10 mm無效長度，此段距離不能有效覆蓋瘤頸，應根據(jù)遠端的標記點和瘤頸的距離觀察支架位置是否滿意，確保支架覆蓋瘤頸兩側4 mm以上，否則可回收支架并重新定位和釋放，支架釋放、回收2～3次不影響其性能；其支架網眼大小為3 mm×4 mm，在目前國內使用的支架中網眼最大，彈簧圈突入載瘤動脈概率較大，過小彈簧圈可出現(xiàn)逃逸，也有研究顯示Solitaire AB支架一側完全開放的開環(huán)設計可使支架實現(xiàn)重疊減小孔隙率，治療微小動脈瘤同樣安全有效[14]，因此關鍵是選擇合適的支架及彈簧圈。本組有16例患者采用支架輔助栓塞，所有支架置入順利，支架及彈簧圈解脫順利，完全栓塞11例，次全栓塞5例，效果良好，未發(fā)生支架移位、支架不打開等并發(fā)癥。

綜上所述，血管內介入治療顱內動脈瘤安全有效，在嚴格掌握適應證的前提下，栓塞成功率高，早期介入治療有利于提高治愈率及降低病死率，改善患者的預后。

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蘭杰(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦腫瘤、顱腦損傷及腦血管病。

魏風(1971～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：腦腫瘤、顱腦損傷、神經內鏡及腦血管病，E-mail：1320333805@qq.com。

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0253-4304(2016)12-1774-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.42

2016-06-29

2016-08-31)