李東風(fēng) 劉法敬 胡成棟 霍喜衛(wèi) 陳懷志 周玉軍

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，邯鄲市 056001，E-mail：doctors2013@163.com)

論著·臨床研究

保留頸后方韌帶復(fù)合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床效果▲

李東風(fēng) 劉法敬 胡成棟 霍喜衛(wèi) 陳懷志 周玉軍

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，邯鄲市 056001，E-mail：doctors2013@163.com)

目的 探討保留頸后方韌帶復(fù)合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床效果。方法 36例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均接受保留頸后方韌帶復(fù)合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)治療。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)脊髓損害評分表評估手術(shù)療效，計(jì)算JOA評分神經(jīng)功能改善率，術(shù)后3個(gè)月觀察軸性癥狀發(fā)生情況，術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用X線測量頸椎曲度指數(shù)(CCI)。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷情況。隨訪時(shí)間為13～46個(gè)月，隨訪過程中無內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷及“再關(guān)門”出現(xiàn)?；颊咝g(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的JOA評分分別為(8.2±2.5)分、(13.0±3.3)分和(13.9±3.6)分，JOA評分隨觀察時(shí)間延長而升高(P<0.05)，末次隨訪時(shí)JOA評分神經(jīng)功能改善率為(64.8±18.5)%。術(shù)前CCI為(16.2±4.5)%，末次隨訪時(shí)減小為(14.7±4.7)%，CCI較術(shù)前減少(1.5±0.4)%。13.9%(5/36)的患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀。結(jié)論 保留頸后方韌帶復(fù)合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)能有效促進(jìn)脊髓型頸椎病患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，在維持頸椎曲度的同時(shí)，可降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。

脊髓型頸椎病；椎管成形術(shù)；微型鈦板；韌帶復(fù)合體；軸性癥狀；頸椎曲度指數(shù)；神經(jīng)功能

脊髓型頸椎病臨床較常見，約占頸椎病的10%～15%[1]。治療多節(jié)段脊髓型頸椎病多采用后路減壓的方法，與頸前路相比，其具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)視野相對寬闊、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)。在諸多頸后路脊髓減壓術(shù)式中，有關(guān)保留頸椎后方韌帶復(fù)合體的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的臨床研究報(bào)告較多[2-3]，手術(shù)顯露過程中完整保留頸后方的韌帶復(fù)合體，減壓后再將其恢復(fù)到正常解剖位置，進(jìn)而最大程度維持頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性。以往頸椎管成形術(shù)中椎板多采用絲線縫合法固定于對側(cè)關(guān)節(jié)囊處，而于淼等[3]采用錨定螺釘?shù)姆椒▽⑾崎_后的椎板加以固定。近年來隨著骨科新型內(nèi)固定器械的不斷涌現(xiàn)，頸后路解剖型微型鈦板逐步應(yīng)用于臨床[4-5]。微型鈦板可以使椎板獲得良好的剛性支撐，不僅避免了“再關(guān)門”的發(fā)生，還可減少頸椎獲得度的丟失，同時(shí)降低軸性癥狀的發(fā)生[5]。本文將保留頸椎后方韌帶復(fù)合體這一方法應(yīng)用到微型鈦板固定椎管成形術(shù)中，探討其治療脊髓型頸椎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月至2012年12月我科收治的36例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，主要臨床癥狀為：上肢麻木無力，手內(nèi)在肌肌力減弱，手指精細(xì)活動(dòng)減弱，甚至持物困難；步態(tài)不穩(wěn)，雙足有踩棉花感；腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，踝陣攣陽性等。其中男19例，女17例，年齡45～73歲，平均(58.3±20.5)歲；病程12～36個(gè)月，平均(20.5±16.7)個(gè)月。兩節(jié)段者6例(C3～51例，C4～62例，C5～73例)，三節(jié)段(C4～7)者17例，四節(jié)段(C3～7)者13例。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行頸椎X線、頸椎CT掃描及頸椎MRI檢查。X線片用于觀察頸椎生理曲度變化情況；CT掃描用于觀察是否存在椎間盤鈣化及后縱韌帶骨化，測算椎管前后徑大?。籑RI檢查用于觀察頸椎狹窄節(jié)段數(shù)、脊髓受壓程度以及脊髓內(nèi)是否存在信號變化。

1.3 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉成功后，翻轉(zhuǎn)至俯臥位，將頭置于Mayfield頭架上，保持頸椎前屈狀態(tài)，采用頸后正中入路，分離顯露至棘上韌帶，沿著棘突兩側(cè)骨膜下剝離顯露C3～7椎板；保留棘突、棘上/棘間韌帶，選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2 mm處開槽，以高速磨鉆打磨開門側(cè)椎板全層，門軸側(cè)打磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)，切斷頭尾端棘上韌帶及棘間韌帶，超薄椎板鉗清除椎板間黃韌帶后，沿門軸將椎板完整掀起，“開門”過程要輕柔，避免門軸折斷。修整關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，促進(jìn)脊髓向后漂移。選擇合適長度微型可塑形鈦板，以4～5 mm長度螺釘一端固定于棘突根部，另一端用8～9 mm螺釘固定于頸椎側(cè)塊處。在棘突基底部鉆孔，將頸后肌群縫合固定在棘突基底部。術(shù)后給予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并甲基強(qiáng)的松龍40 mg/d，1次/d，強(qiáng)化治療3 d，待引流量小于30 ml/d后拔除引流管，戴頸托下床活動(dòng)。

1.4 評估指標(biāo) (1)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓損害評分表(17分法)，評估手術(shù)療效，JOA評分神經(jīng)功能改善率=(末次隨訪時(shí)JOA評分-術(shù)前JOA 評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%[6]。(2)術(shù)后3個(gè)月時(shí)評估頸椎軸性癥狀(axial symptom，AS)的發(fā)生情況，參照文獻(xiàn)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)，按照術(shù)后嚴(yán)重程度及對生活的影響將AS分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)、良定為無軸性癥狀，可或差為有軸性癥狀。(3)影像學(xué)評價(jià)：根據(jù)石原法[8]在頸椎側(cè)位X線片上測量術(shù)前、末次隨訪時(shí)的頸椎度曲指數(shù)(cervical curvature index，CCI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況及隨訪情況 所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)過程中未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷情況，切口均愈合良好；手術(shù)時(shí)間82～140 min，平均(112.6±41.5)min；術(shù)中出血180～420 ml，平均(290±133.9)ml。隨訪時(shí)間13～46個(gè)月，平均(26.3±8.1)個(gè)月，隨訪過程中微型鈦板無松動(dòng)、折斷及椎板“再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 術(shù)前及術(shù)后JOA評分比較 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的JOA評分分別為(8.2±2.5)分、(13.0±3.3)分、(13.9±3.6)分，JOA評分隨觀察時(shí)間延長而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.692，P=0.001)。末次隨訪時(shí)JOA評分神經(jīng)功能改善率為(64.8±18.5)%。

2.3 術(shù)前及術(shù)后CCI比較 術(shù)前CCI為(16.2±4.5)%，末次隨訪時(shí)CCI減小為(14.7±4.7)%，CCI較術(shù)前丟失(1.5±0.4)%。但術(shù)前及術(shù)后CCI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.383，P=0.171)。典型病例影像學(xué)改變見圖1。

2.4 術(shù)后頸椎A(chǔ)S評定 頸椎A(chǔ)S評定為優(yōu)15例，良16例，可4例，差1例，AS發(fā)生率13.9%(5/36)，給予藥物及物理治療后癥狀逐步消失。

① ② ③

圖1 術(shù)前及術(shù)后頸椎影像學(xué)改變

注：患者男，55歲，雙下肢行走無力伴雙手麻木2年加重1個(gè)月。① 為術(shù)前側(cè)位X線片：CCI為17.1%，椎體骨質(zhì)增生。② 為MRI掃描：C4～6水平椎管狹窄伴黃韌帶肥厚。③ 為行C3～6單開門術(shù)后16個(gè)月X線片：頸椎生理曲度維持較好，CCI為15.7%，微型鈦板固定牢固。

3 討 論

脊髓型頸椎病外科治療術(shù)式很多，主要可分為前路直接減壓和后路間接減壓[2-5，7]。對于短節(jié)段或兩節(jié)段患者，主要采用前路椎間盤摘除或椎體次全切除植骨內(nèi)固定；而對于多節(jié)段患者，過多的椎體切除會(huì)導(dǎo)致頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的大量丟失和生理曲度的喪失[7]，因此盡量選擇后路手術(shù)治療。在本研究中，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)36例患者為頸椎管狹窄嚴(yán)重、連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化或前后“鉗夾型”患者，由于前路減壓極大增加術(shù)后癱瘓風(fēng)險(xiǎn)，因此對所有患者亦采用了后路減壓術(shù)。因此，臨床上需對每例患者頸髓受壓情況進(jìn)行具體分析，進(jìn)而選擇合理的手術(shù)入路。

目前應(yīng)用較多的頸后路減壓方式有全椎板切除脊髓減壓術(shù)、單開門錨釘(縫線)法椎管擴(kuò)大成形術(shù)、單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)等[9-10]，其原理均是不同程度地解除脊髓后方壓迫，使脊髓向后“漂移”，從而達(dá)到間接減壓的目的。在臨床工作中，我們常發(fā)現(xiàn)全椎板切除后脊髓獲得的減壓最徹底，但接受此術(shù)式的患者易出現(xiàn)鵝頸畸形，且肌肉附著點(diǎn)的喪失使頸后肌群更易出現(xiàn)萎縮；而單開門椎管成形術(shù)由于保留了頸后方的椎板及部分棘突這些維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，使術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率較低。其他學(xué)者在單開門椎管成形術(shù)中采用保留頸后方韌帶復(fù)合體的方法來避免頸后肌群的萎縮及降低軸性癥狀的發(fā)生，獲得了較好的臨床效果[2-3]。

在本研究中，我們將頸椎棘突、棘上/棘間韌帶予以保留，在椎板開門側(cè)采用可塑形的微型鈦板支撐固定；同時(shí)，在棘突基底部鉆孔后，將頸后肌群縫合固定在棘突基底部以防止其萎縮。36例患者的JOA評分隨觀察時(shí)間延長而升高(P<0.05)，末次隨訪時(shí)JOA評分神經(jīng)功能改善率為(64.8±18.5)%，提示術(shù)后所有患者神經(jīng)功能均獲得不同程度恢復(fù)，與既往我們所報(bào)告的采用保留C7棘突單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥患者的神經(jīng)功能恢復(fù)率(62.1%)相似[4]，但其CCI丟失率及AS發(fā)生率分別為2.3%和20.0%，而本研究的CCI丟失率(1.5%)、術(shù)后AS發(fā)生率(13.9%)更低，提示與單純微型鈦板固定法相比，保留棘突及韌帶結(jié)構(gòu)并增加肌肉附著點(diǎn)的舉措能有效降低術(shù)后頸椎曲度的丟失。頸后方韌帶復(fù)合體及其上附著的肌肉是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的主要因素，附著在棘突和椎板上的多裂肌、頸半棘肌是維持頸椎生理性前凸的姿勢肌群，以頭半棘肌為主的頸伸肌群是維持頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要因素。AS是頸椎術(shù)后發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，與頸椎穩(wěn)定性存在密切關(guān)系[2，4，9]。Zhang等[9]認(rèn)為，保留肌肉附著點(diǎn)不僅可以預(yù)防頸后肌群的萎縮，還可降低AS的發(fā)生。因此，術(shù)中我們完整保留韌帶復(fù)合體，并在棘突根部重建了頸后肌群的附著點(diǎn)，恢復(fù)其正常的解剖位置，從而達(dá)到最低程度改變頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的目的。

此外，術(shù)中我們所采用的可塑形微型鈦板具有以下優(yōu)點(diǎn)：能無縫地貼附于側(cè)塊與椎板表面，進(jìn)而靈活地控制開門角度；以剛性固定的方式為頸椎提供即刻穩(wěn)定性，有效促進(jìn)門軸側(cè)椎板的骨性融合，從而有效避免了“再關(guān)門”的發(fā)生；堅(jiān)強(qiáng)的固定有利于患者早期進(jìn)行頸椎屈伸鍛煉，最大程度上降低了頸椎后伸肌群的粘連和萎縮。

綜上所述，保留頸后方韌帶復(fù)合體的單開門微型鈦板固定椎管成形術(shù)能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，可以有效地維持頸椎曲度，同時(shí)能降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。

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Clinical efficacy of expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervival posterior ligamentous complex for treatment of cervical spondylotic myelopathy

LIDong-feng,LIUFa-jing,HUCheng-dong,HUOXi-wei,CHENHuai-zhi,ZHOUYu-jun

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,Handan056001,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex for the treatment of cervical spondylotic myelopathy(CSM).Methods Thirty-six patients with multi-segment CSM were selected and underwent expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex.Before treatment,after 3 months of treatment and during the last follow-up,the surgical efficacy was assessed using Japanese Orthopaedic Association(JOA) spinal injury scale,then the neurological function improvement rate of JOA score was calculated.After 3 months of treatment,the incidence of axial symptom was observed.Before treatment and during the last follow-up,cervical curvature index(CCI) was measured by X-ray examination.Results The surgery was completed successfully in all cases.No spinal cord and nerves injuries occurred.During the follow-up of 13-46 months,no internal fixation loosening/breaking or close-door for a second time was observed.The JOA scores before treatment,after 3 months of treatment and during the last follow-up were (8.2±2.5),(13.0±3.3) and (13.9±3.6)points,the JOA scores increased over the observation time(P<0.05).The neurological function improvement rate of JOA score was (64.8±18.5)% during the last follow-up.CCI was (16.2±4.5)% before surgery and decreased to (14.7±4.7)% during the last follow-up,and the loss of CCI was (1.5±0.4)% compared to the preoperative.The axial symptoms occurred in 13.9%(5/36) of the patients after surgery.Conclusion Expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex can effectively promote the recovery of neurological function in patients with CSM,and reduce the postoperative incidence of axial symptom while maintaining the cervical curvature. 【Key words】 Cervical spondylotic myelopathy,Laminoplasty,Mini titanium plate,Ligamentous complex,Axial symptom,Cervical curvature index,neurological function

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150452)

李東風(fēng)(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱退行性疾病。

R 681.5；R 687.3

A

0253-4304(2016)11-1502-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.06

2016-05-28

2016-08-09)