李永成 鄭達(dá)武

(1 廣西來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院普外科，來賓市 546100，E-mail：lyc5088@126.com；2 廣西欽州市第一人民醫(yī)院普外科，欽州市 535000)

臨床創(chuàng)新

三鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎的臨床效果觀察

李永成1鄭達(dá)武2

(1 廣西來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院普外科，來賓市 546100，E-mail：lyc5088@126.com；2 廣西欽州市第一人民醫(yī)院普外科，欽州市 535000)

目的 觀察腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床效果。方法 肝內(nèi)外膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎患者108例，均施行十二指腸鏡肝外膽管取石術(shù)后，觀察組55例聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡進(jìn)行肝內(nèi)膽管取石術(shù)，對(duì)照組53例采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行肝內(nèi)膽管取石術(shù)，觀察兩組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前24 h及術(shù)后24 h肝功能變化。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后膽汁漏、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后殘余結(jié)石率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前24 h內(nèi)血清總膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時(shí)間延長兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后24 h內(nèi)觀察組血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間延長水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血清白蛋白明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎創(chuàng)傷小、效果好、安全可靠。

膽管結(jié)石；膽管炎；腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是引起膽道梗阻最常見的原因。當(dāng)膽管梗阻后，容易被細(xì)菌感染而引起急性梗阻性化膿性膽管炎，最終導(dǎo)致敗血癥及感染性休克，其病死率非常高。急性梗阻性化膿性膽管炎治療的重點(diǎn)是解除膽道梗阻、控制感染及預(yù)防或治療休克。內(nèi)鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎有一定優(yōu)勢(shì)。本文觀察十二指腸鏡進(jìn)行肝外膽管取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石后，選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行肝內(nèi)膽管取石術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年7月至2015年6月我院共收治肝內(nèi)外膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎患者108例，男78例，女30例，年齡24～72歲，平均46.5歲。分為觀察組55例和對(duì)照組53例。觀察組中男42例，女13例；年齡25～71歲，平均45.5歲；病程1～10 d；結(jié)石位置：膽總管結(jié)石合并肝左管結(jié)石21例，膽總管結(jié)石合并肝右管結(jié)石20例，膽總管結(jié)石合并肝左右管結(jié)石14例；入院時(shí)肝功能Child-Pugh改良分級(jí)： A級(jí)43例，B級(jí)12例；合并膽囊腫大15例，膽囊結(jié)石12例，結(jié)石性萎縮性膽囊炎10例；曾有急性梗阻性化膿膽管炎發(fā)作14例；出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等瑞羅茨五聯(lián)征43例。對(duì)照組男39例，女14例；年齡24～72歲，平均46.5歲；病程1～11 d；結(jié)石位置：膽總管結(jié)石合并肝左管結(jié)石22例，膽總管結(jié)石合并肝右管結(jié)石19例膽總管結(jié)石合并肝左右管結(jié)石12例；入院時(shí)肝功能Child-Pugh改良分級(jí)： A級(jí)42例，B級(jí)11例；合并膽囊腫大14例，膽囊結(jié)石10例，結(jié)石性萎縮性膽囊炎11例；曾有急性梗阻性化膿膽管炎發(fā)作13例；出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等瑞羅茨五聯(lián)征39例。108例患者均有上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等典型夏科氏三聯(lián)癥狀，均有膽總管下端及乳頭狹窄，均有膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石病史。術(shù)前均行彩超、CT及磁共振胰膽管造影等檢查明確診斷。術(shù)前均發(fā)現(xiàn)有肝葉萎縮等肝葉切除指征。術(shù)中對(duì)選擇行膽總管Ⅰ期縫合患者排除肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留。108例患者均為首次行內(nèi)鏡及手術(shù)治療，順利完成內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查并完全取出或部分取出膽總管結(jié)石96例，所有患者均成功行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。兩組年齡、性別、病程、結(jié)石位置、術(shù)前肝功能指標(biāo)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：患者入院后經(jīng)積極綜合治療12～48 h后進(jìn)行ERCP檢查及膽總管取石術(shù)，并施行ENBD。采用氣管插管全身麻醉，右肋緣下切口，行開腹膽囊切除手術(shù)，其中行膽總管切開、膽道鏡探查取石+中膽總管I期縫合7例，膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)46例。術(shù)后于肝下間隙膽總管切口處放置引流管，3～7 d拔出。

1.2.2 觀察組：患者入院后積極綜合治療18～48 h后進(jìn)行ERCP檢查及膽總管結(jié)石取石術(shù)治療，并行ENBD。采用氣管插管全麻或氣管插管全麻+椎管內(nèi)麻醉，4～5孔法施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)?；颊呦热∑脚P位，建立氣腹(氣腹壓為12～15 mmHg)，穿刺套管針后患者改為頭高足低位(15°左右)，并保持右高左低臥位(15°左右)。首先進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。用器械對(duì)十二指腸韌帶右側(cè)緣進(jìn)行分離，使膽總管暴露，于十二指腸上緣2～3 cm縱向切開0.6～2.0 cm，這時(shí)可直接用取石彎鉗取出或用鉗相互擠壓取出膽總管內(nèi)結(jié)石，不能用鉗取出者可再用膽道鏡取出。對(duì)于Ⅱ級(jí)肝膽管以上結(jié)石，先用膽道鏡探查沖洗，如果結(jié)石仍不松動(dòng)，再通過膽道鏡應(yīng)用電液壓碎石或激光碎石等處理后，通過取石網(wǎng)取出破碎結(jié)石。在應(yīng)用膽道鏡檢查左右肝管時(shí)，位于Ⅱ～Ⅲ級(jí)肝管以內(nèi)結(jié)石應(yīng)用膽道鏡通過取石籃網(wǎng)一般可以取出結(jié)石，而Ⅲ級(jí)以上肝管結(jié)石，由于部分結(jié)石梗阻擴(kuò)張后，也可用膽道鏡取出結(jié)石。其中膽總管Ⅰ期縫合8例，膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)47例，均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)后于肝下間隙膽總管切口處放置引流管1～2條，視引流情況在術(shù)后3～7 d可以拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膽汁漏、殘余結(jié)石率、切口感染愈合不良、肺部感染、胸腔積液、手術(shù)前24 h內(nèi)及手術(shù)后24 h內(nèi)部分肝功能指標(biāo)(血清總膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時(shí)間延長)變化等，其中血清總膽紅素檢測(cè)采用重氮法檢測(cè)，血清白蛋白檢測(cè)采用溴甲酚綠比色法檢測(cè)，凝血酶原時(shí)間采用儀器法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組均順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較(x±s)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石3例，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡順利取出結(jié)石2例，未能取出結(jié)石1例；術(shù)后膽汁漏1例，切口感染2例，肺部感染4例，胸腔積液3例，均經(jīng)抗感染、引流、胸腔穿刺引流等治療后痊愈。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石4例，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡順利取出結(jié)石3例，未能取出結(jié)石1例；術(shù)后膽汁漏5例，切口感染12例，肺部感染14例，胸腔積液16例，均經(jīng)抗感染、引流、胸腔穿刺引流等治療后痊愈。觀察組術(shù)后膽汁漏、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后殘余結(jié)石率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

2.3 兩組治療前、治療后24 h肝功能指標(biāo)比較 兩組治療前血清總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h觀察組血清總膽紅素明顯低于治療前(P<0.05)，但治療前后觀察組血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h對(duì)照組血清白蛋白明顯低于治療前(P<0.05)，凝血酶原時(shí)間延長明顯大于治療前(P<0.05)，但治療前后對(duì)照組血清總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h內(nèi)觀察組血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間延長水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血清白蛋白明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、治療后24 h肝功能指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎是普外科常見危重急癥，而膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎最首要治療原則是解除膽道梗阻、膽道減壓引流。ERCP是診治胰膽良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。應(yīng)用十二指腸鏡下行ERCP的診療技術(shù)，不僅能取出部分膽總管嵌頓結(jié)石，解除膽道梗阻，并能通過造影技術(shù)顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石位置及膽道狹窄情況，而通過鼻膽管引流減壓，控制膽道感染，能降低擇期手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率。膽總管結(jié)石最易引起急性梗阻性膽管炎，在沒有內(nèi)鏡治療時(shí)，通常是急診手術(shù)，通過膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多。由于內(nèi)鏡的應(yīng)用，使患者得到充分術(shù)前準(zhǔn)備，肝功能得到恢復(fù)。選擇ERCP檢查在內(nèi)鏡行括約肌擴(kuò)張或切開術(shù)，使用網(wǎng)籃取出1 cm以內(nèi)結(jié)石，再通過放置ENBD減壓后，既能早期、微創(chuàng)、迅速有效地解除膽道梗阻并引流減壓，又能很好控制感染，創(chuàng)造良好的手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎行ERCP的時(shí)機(jī)，筆者認(rèn)為，患者入院時(shí)無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和休克表現(xiàn)，或是經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，休克糾正，即可進(jìn)行ERCP檢查及其治療，一般觀察6～12 h后可選擇進(jìn)行ERCP檢查，本文患者均在12～48 h內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查及其治療。本組108例患者均為首次行內(nèi)鏡及手術(shù)治療，順利完成ERCP檢查并完全取出或部分取出膽總管結(jié)石96例，所有患者均成功放置鼻膽管引流，取石成功率為88.89%。Miller等[2]報(bào)告術(shù)前ERCP的指征為：黃疸、影像學(xué)檢查顯示膽總管結(jié)石或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。早期ERCP及ENBD治療急性梗阻性化膿性膽管炎具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，能快速解除膽管急性梗阻，同時(shí)為肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)提供更充分準(zhǔn)備[3]。一般情況下，膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎癥患者，在加強(qiáng)抗感染、抗休克等治療后，急診行ERCP及ENBD治療，可以使患者在12～48 h內(nèi)感染中毒的癥狀體征得到控制。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎經(jīng)ERCP及ENBD治療后，為后期徹底治療膽管結(jié)石帶來了機(jī)會(huì)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石的治療，對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，目前有兩種手術(shù)方式：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)和開腹切開膽總管后應(yīng)用膽道鏡手術(shù)。本研究觀察組55例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，取得滿意效果。在肝臟內(nèi)，膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使肝內(nèi)膽管結(jié)石治療成為肝膽外科的難題之一。而術(shù)前彩超、CT、ERCP及磁共振胰膽管造影檢查，能清晰顯示肝內(nèi)膽管，也為治療帶來方便。腹腔鏡加膽道鏡治療膽管結(jié)石具有微創(chuàng)、殘余結(jié)石發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]，較開腹手術(shù)有更大優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者[5]報(bào)告開腹膽管結(jié)石取石術(shù)后殘余結(jié)石率高達(dá)30%，膽道鏡的應(yīng)用降低其殘余結(jié)石率，但術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率仍很高。膽管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎經(jīng)ERCP及ENBD治療后，控制感染，控制疾病惡化加重，經(jīng)1～2周治療后選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石成為可能，特別對(duì)于老年患者及膽道良性病變而不宜行開腹手術(shù)患者尤其適用。肝內(nèi)膽管的處理難點(diǎn)是肝內(nèi)膽管狹窄、結(jié)石殘留及預(yù)防復(fù)發(fā)，纖維膽道鏡在肝膽外科的應(yīng)用正好解決這一難題。膽道鏡不僅能直接取出肝內(nèi) Ⅱ～Ⅲ級(jí)膽管的結(jié)石，而且能對(duì)Ⅲ級(jí)肝管以上的結(jié)石或狹窄進(jìn)行處理。這樣腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，其微創(chuàng)效果更明顯。雖然開腹手術(shù)也可應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄進(jìn)行處理，但存在對(duì)腹部及肝臟牽拉及擠壓而損害肝臟功能，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響，更易引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，治療后24 h觀察組血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間延長水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血清白蛋白明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。 鐘立明等[6]報(bào)告，在腹腔鏡膽總管切開探查取石手術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，降低了術(shù)后肝內(nèi)膽管的殘余結(jié)石發(fā)生率。王廣義等[7]報(bào)告應(yīng)用腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡多鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石316例，其中32例患者行膽總管一期縫合，術(shù)后恢復(fù)好。

由于膽道結(jié)石容易引起膽管炎，病情復(fù)雜，應(yīng)用多鏡聯(lián)合可達(dá)到微創(chuàng)治療的目的[8]。對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的治療要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，臨床典型癥狀的變化是最好指標(biāo)[9]。進(jìn)行ERCP及ENBD治療時(shí)，可根據(jù)膽總管結(jié)石情況對(duì)乳頭進(jìn)行切開或擴(kuò)張?zhí)幚?，這樣才能解除梗阻，為圍術(shù)期處理提供幫助。進(jìn)行ERCP時(shí)間無明顯限制，可根據(jù)病情，在入院治療6 h后隨時(shí)進(jìn)行；本研究?jī)山M患者均在入院后48 h內(nèi)進(jìn)行ERCP及ENBD治療，效果明顯。經(jīng)放置ENBD后，膽道梗阻解除，患者臨床癥狀體征緩慢恢復(fù)，復(fù)查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好。在臨床上，根據(jù)肝內(nèi)外膽管的解剖特點(diǎn)，選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)，肝內(nèi)外膽管結(jié)石處理由于有膽道鏡存在而顯得簡(jiǎn)單：切開膽總管后探查取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，這均可在腹腔鏡下完成，由于減少了對(duì)肝臟的牽拉擠壓而引起的肝功能損害，術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)中對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽管處理雖無明顯區(qū)別，同樣適用膽道鏡使結(jié)石殘余率降低，但易引起膽汁漏、胸腔積液及肺部感染等并發(fā)癥，胸腔積液及肺部感染是開腹肝膽手術(shù)常見并發(fā)癥，多數(shù)是由于牽拉擠壓胸腔和肺部引起。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膽汁漏、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。肝內(nèi)膽管結(jié)石即使應(yīng)用膽道鏡也有一定比例殘余結(jié)石發(fā)生，而且結(jié)石容易復(fù)發(fā)，腹腔鏡下手術(shù)能減少上腹部粘連，減少下次手術(shù)的難度。張陽德等[10]對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果進(jìn)行比較，認(rèn)為兩種術(shù)式肝內(nèi)膽管取石率和手術(shù)時(shí)間無差異，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早，住院時(shí)間更短，與本文結(jié)果相似。應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療急性梗阻性化膿性膽管炎具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全、可靠等優(yōu)勢(shì)[11-12]。

[1] 沈其猷,王 斌,張春新.不同術(shù)式治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(3):276-278.

[2] Miller RE,Kimmelstiel FM,Winkler WP.Management of common bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1995,169(2):273-276.

[3] 朱家沂,楊傳春,沈洪春,等.急診ERCP治療急性梗阻性化膿性膽管炎[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,27(5):259-261.

[4] 李永成,黃 圭.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(6):762-763,765.

[5] 石景森,祿韶英.膽道外科微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):8-10.

[6] 鐘立明,冷希圣,王秋生,等.纖維膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(6):433-435.

[7] 王廣義,王 蒙,呂國悅.多鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中華消化外科雜志,2011,10(3):179-181.

[8] Qin MF,Xu HB.Combined laparoscopic and endoscopic treatment for bile duct diseases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3(2):284-287.

[9] 龍 昊,楊秀江,王洪林,等.103例急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(5):451-452.

[10]張陽德,彭 健,劉 恕,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(6):1-2.

[11]劉繼東,閻玉礦,戴璟瑜,等.腹腔鏡和膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(7):969-971.

[12]董 浩,齊海燕.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石51例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2014,37(8):1 272-1 274.

李永成(1968～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科及普外科腹腔鏡。

R 575.623

A

0253-4304(2016)01-0126-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.40

2015-10-26

2015-12-23)