王 陵 何利紅 呂韶敏 劉 翠

(武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院1 重癥醫(yī)學(xué)科，2 護(hù)理部，3 呼吸血液科，西安市 710054，E-mail：wangling7004@sina.com)

臨床創(chuàng)新

呼氣末正壓水平對急性呼吸窘迫綜合征患者每搏量變異度的影響

王 陵1何利紅2呂韶敏3劉 翠1

(武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院1 重癥醫(yī)學(xué)科，2 護(hù)理部，3 呼吸血液科，西安市 710054，E-mail：wangling7004@sina.com)

目的 探討不同呼氣末正壓(PEEP)水平對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者每搏量變異度(SVV)的影響。方法 ARDS患者16例，均建立左側(cè)橈動脈人工氣道給予機(jī)械通氣治療，F(xiàn)lotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，觀察不同PEEP水平(6.0、8.0、10.0、12.0和14.0 mmHg)下SVV、心輸出量(CO)、平均動脈壓(MAP)及中心靜脈壓(CVP)的變化。結(jié)果 不同PEEP水平時(shí)SVV水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SVV水平隨著PEEP的升高總體呈上升趨勢；不同PEEP水平時(shí)CO水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CO水平隨著PEEP的升高總體呈下降趨勢。不同PEEP水平時(shí)MAP、CVP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PEEP水平較高時(shí)SVV水平升高，而SVV水平可作為參考指標(biāo)用于指導(dǎo)高PEEP下ARDS的臨床治療。

急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；呼氣末正壓；每搏量；心輸出量

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上常見的由肺內(nèi)外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致并以進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為特征的危重癥，臨床主要病理表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管損傷，病死率高達(dá)60%[1]。機(jī)械通氣是目前治療ARDS的最常用方法，但是不恰當(dāng)?shù)耐夥绞綍Ψ谓M織造成不可逆的損傷[2-3]。機(jī)械通氣中最為關(guān)鍵的是設(shè)置合適的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)，PEEP過低會使肺泡再度萎縮，而PEEP在較高水平時(shí)并不能顯著降低ARDS患者的病死率。如何合理地設(shè)定PEEP的有效水平，仍是臨床上的難題之一[4]。每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)可以反映心臟前負(fù)荷的狀態(tài)。PEEP水平對ARDS患者SVV有何影響，目前學(xué)術(shù)界并無統(tǒng)一意見。因此，本文旨在探討不同PEEP水平對ARDS患者SVV的影響，為臨床治療ARDS提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年11月至2015年7月入住我院重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)并確診為ARDS的患者16例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男9例，女7例，年齡(52.7±9.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：非機(jī)械通氣療法的病患以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。引發(fā)ARDS的病因分別為：嚴(yán)重胸外傷6例，感染性休克4例，重癥肺炎4例，藥物中毒2例；臨床表現(xiàn)為：氧合指數(shù)<200 mmHg。初始PEEP水平為6.0 mmHg時(shí)，氧合指數(shù)為(122.51±9.78)mmHg、SVV為(6.66±1.12)mmHg、心輸出量(cardiac output，CO)為(5.98±0.75)L/min、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)為(89.87±5.27)mmHg，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)為(10.01±1.73)mmHg，均在正常范圍。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 16例患者均建立左側(cè)橈動脈人工氣道給予機(jī)械通氣(上海德爾格醫(yī)療器械有限公司)治療，將血流動力學(xué)監(jiān)測FloTrac/Vigileo傳感器系統(tǒng)與人工導(dǎo)管相連。設(shè)置壓力控制通氣模式，潮氣量為7 ml/kg左右，通氣頻率17次/min左右，吸氧濃度為50%，PEEP水平從初始6.0 mmHg逐漸緩慢升至8.0、10.0、12.0和14.0 mmHg(PEEP水平的設(shè)定在美國危重癥學(xué)會建議范圍內(nèi)[6])，每個(gè)PEEP水平維持10 min，記錄相應(yīng)的SVV、CO、MAP及CVP的水平。并用GraphPad Prism 5軟件做出PEEP調(diào)整對CO和SVV的影響的變化曲線。在調(diào)節(jié)PEEP水平的同時(shí)需密切監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度等指標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整其他參數(shù)設(shè)置使動脈血PaCO2維持在40 cmH2O左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PEEP水平的變化對SVV、CO、MAP及CVP等指標(biāo)的影響 不同PEEP水平時(shí)CO水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CO水平隨著PEEP的升高總體呈下降趨勢。不同PEEP水平時(shí)SVV水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SVV水平隨著PEEP的升高總體呈上升趨勢。不同PEEP水平時(shí)MAP、CVP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同PEEP水平各指標(biāo)的變化(x±s)

2.2 PEEP調(diào)整對CO和SVV的影響 PEEP由12.0調(diào)整至14.0 mmHg，CO變化(△CO)數(shù)值最高；PEEP由在8.0至12.0 mmHg時(shí)，SVV變化(△SVV)數(shù)值最高。見圖1。

圖1 △SVV和△CO隨PPEP水平的變化曲線

3 討 論

ARDS是由多種原因引起的肺部彌漫性損害，以頑固的低氧血癥、呼吸窘迫、肺順應(yīng)性下降和肺部彌漫性滲出為主要特點(diǎn)[7]。ARDS病因復(fù)雜、致病環(huán)節(jié)多、確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，極大增加了ICU患者的死亡率[8]。一旦確診為ARDS，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，增加氧氣的全身輸送量。機(jī)械通氣的目標(biāo)是保證足夠的氧合和最小的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[9]。而設(shè)置合適的PEEP既能夠維持復(fù)張肺泡的開放，又能防止非依賴區(qū)肺泡的過度膨脹，可顯著提高患者的救治成功率[10]。合理的PEEP可通過以下幾個(gè)方面達(dá)到改善氧合作用的目的：擴(kuò)張陷閉的肺泡，改善通氣血流比，消除分流；減少肺臟的血流總量，促進(jìn)水分由肺泡向肺間質(zhì)區(qū)分布。

最佳的PEEP應(yīng)如何設(shè)置，具體設(shè)置在什么水平，要綜合考慮肺泡塌陷的可復(fù)張、肺臟損傷的程度以及病患的病因[11]。有關(guān)PEEP的具體設(shè)置，有多種方法：低位拐點(diǎn)法和吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)/PEEP遞增法等；低位拐點(diǎn)法是理論上最準(zhǔn)確的方法，但在臨床應(yīng)用上很難實(shí)現(xiàn)[12]；FiO2/PEEP遞增法在臨床上可行性較強(qiáng)，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

正壓通氣帶來的血流動力學(xué)的變化主要為：胸內(nèi)壓力和肺臟容量的改變，直接影響左心室的前/后負(fù)荷及收縮力[14]。隨著血流動力學(xué)監(jiān)測方法的進(jìn)步，SVV、CO等指標(biāo)越來越多的應(yīng)用于臨床；SVV因其可反映心臟前負(fù)荷而在機(jī)械通氣治療條件下得到了較多的關(guān)注[15-16]。

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)操作簡便且無需人工校正，可連續(xù)計(jì)算患者的CO、心搏量(stroke volume，SV)及SVV等，其測定的SVV特異性及靈敏性在接受范圍內(nèi)[17-18]。本文結(jié)果顯示，不同PEEP水平時(shí)SVV水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SVV水平隨著PEEP的升高總體呈上升趨勢。其原因可能為：高PEEP使吸氣相右心室充盈和射血均減少，呼氣相時(shí)左心室前負(fù)荷降低，影響心臟前負(fù)荷；而 SVV 可直接反映機(jī)械通氣中循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)，總體受PEEP水平變化的影響較大。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)的參數(shù)表明SVV應(yīng)小于13%，本研究中PEEP為14.0 mmHg時(shí)，SVV為(15.24±1.43)%提示前負(fù)荷已出現(xiàn)不足。

CO作為直接衡量心臟功能的指標(biāo)，受到每搏量、心率、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)的影響[19-20]。本文結(jié)果顯示，不同PEEP水平時(shí)CO水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CO水平隨著PEEP的升高總體呈下降趨勢。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)的參數(shù)表明，CO正常水平應(yīng)在4.8～8.0 L/min。本研究中PEEP為14.0 mmHg時(shí)，CO為(3.35±0.44)L/min，已經(jīng)降低至正常范圍以下，這從側(cè)面印證SVV可作為指標(biāo)預(yù)測前負(fù)荷的變化。

MAP反映的是舒張壓和收縮壓的平均水平，受患者年齡、性別、體質(zhì)及心理狀態(tài)的影響較大，故數(shù)值極易波動從而不準(zhǔn)確[21]。本研究結(jié)果顯示，不同PEEP水平時(shí)MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著PEEP水平的升高，MAP水平僅有輕微浮動，且與SVV、CO的變化趨勢均不一致，提示MAP水平不能準(zhǔn)確預(yù)測血流動力學(xué)的變化。

CVP是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房的壓力，取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，不同PEEP水平時(shí)CVP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著PEEP水平的升高，CVP水平變化有波動，無明顯規(guī)律；推測因?yàn)镻EEP增大胸膜腔內(nèi)壓從而引起靜脈回心血量下降；提示CVP水平不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷的變化。

本研究存在一些不足，納入樣本量較少，研究結(jié)果的穩(wěn)定性有待提高；監(jiān)測指標(biāo)不夠豐富，PEEP水平范圍略有狹窄。在以后的研究中，筆者將完善PEEP水平范圍，擴(kuò)大樣本數(shù)，采用多系統(tǒng)并用，收集多組動態(tài)數(shù)據(jù)，以期更全面更科學(xué)的印證SVV在預(yù)測心臟前負(fù)荷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，SVV水平能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷的變化，為臨床上PEEP水平的設(shè)定提供了一定參考。

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王陵(1970～)，女，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)危重癥疾病。

R 563.8

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0253-4304(2016)01-0118-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.37

2015-09-26

2015-12-07)