申美平 王和強(qiáng) 洪 江 程 偲 劉 兵 李錦嫦 張思悅 黃戰(zhàn)武

(1 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣州市 510440，E-mail：86291472@qq.com；2 廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院，東莞市 523119)

論著·臨床研究

神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合Bobath技術(shù)對腦卒中弛緩性癱瘓患者三維步態(tài)時空和表面肌電參數(shù)的影響▲

申美平1，2王和強(qiáng)2洪 江2程 偲2劉 兵2李錦嫦2張思悅2黃戰(zhàn)武2

(1 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣州市 510440，E-mail：86291472@qq.com；2 廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院，東莞市 523119)

目的 觀察神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合Bobath技術(shù)對腦卒中弛緩性癱瘓患者三維步態(tài)時空和表面肌電參數(shù)的影響。方法 將63例腦卒中弛緩性癱瘓患者分為A組31例、B組32例，A組采用Bobath技術(shù)、電針和中頻治療，B組在A組治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂治療。治療前后檢測兩組的三維步態(tài)時空參數(shù)(步速、支撐相、擺動相、雙支撐相、步長)和患側(cè)腓腸肌和脛前肌在踝關(guān)節(jié)屈伸最大等長收縮狀態(tài)下表面肌電參數(shù)[均方根值(RMS)、肌電積分值(iEMG)、協(xié)同拮抗率(CR)]。結(jié)果 治療前，兩組所有參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組的步速、支撐相、擺動相、雙支撐相、RMS、iEMG、CR和B組的步長均較前改善(P<0.05)；與A組比較，治療后B組上述指標(biāo)的改善更為明顯(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合Bobath技術(shù)能更好地改善腦卒中弛緩性癱瘓患者三維步態(tài)時空和表面肌電各項指標(biāo)，療效顯著。

腦卒中；弛緩性癱瘓；神經(jīng)節(jié)苷脂；Bobath技術(shù)；三維步態(tài)；時空參數(shù)；表面肌電參數(shù)

我國腦卒中的高發(fā)病率和高致殘率嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重社會負(fù)擔(dān)[1]，目前針對此類患者的康復(fù)方法較多，但療效不一，同時康復(fù)療效評價指標(biāo)較主觀，因此探索較好的康復(fù)方法和客觀的康復(fù)療效評價指標(biāo)刻不容緩。本研究擬在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用神經(jīng)節(jié)苷脂治療腦卒中弛緩性癱瘓患者，觀察治療前后三維步態(tài)時空和表面肌電的變化，旨在為腦卒中弛緩性癱瘓患者提供較好的康復(fù)治療方案和客觀的康復(fù)評價指標(biāo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年5月在東莞市康復(fù)醫(yī)院門診和住院就診腦卒中弛緩性癱瘓步行患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)顱腦MRI 或CT 確診；(2)初次發(fā)病者，且病程<6個月；(3)發(fā)病為單一病灶，表現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓；(4)生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展；(5)意識清楚，無明顯認(rèn)知障礙，理解力基本正常，能理解指令并主動配合訓(xùn)練；(6)患側(cè)下肢肌力下降，肌張力下降，步行能力差，但能步行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定或神經(jīng)學(xué)癥狀繼續(xù)進(jìn)展者；(2)心肺功能障礙或有心臟起搏器者；(3)嚴(yán)重認(rèn)知障礙、感覺性失語或嚴(yán)重的半側(cè)空間忽略者；(4)痙攣期癱瘓患者；(5)踝膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病或下肢骨折病史者，或伴有其他疾病導(dǎo)致下肢行走障礙者；(6)精神病及有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；(7)調(diào)查不合作者，非自愿者。按照就診時間先后順序?qū)⒒颊叻譃閮山M：常規(guī)治療組(A組)31例、常規(guī)治療加神經(jīng)節(jié)苷脂治療組(B組)32例。兩組的性別、年齡、病程、腦卒中性質(zhì)、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。 本研究以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則為基準(zhǔn)，在患者及其家屬共同自愿原則、共同簽署知情同意書的情況下進(jìn)行。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 為最大限度地減少由于操作人員技術(shù)帶來的誤差，所有患者的每個治療項目均由固定的治療師或醫(yī)生一對一負(fù)責(zé)操作整個治療過程，負(fù)責(zé)同一治療項目的治療師和醫(yī)生的工作年限、職稱和學(xué)歷均一致，操作前統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范治療要領(lǐng)和動作。

1.2.1 常規(guī)治療：所有患者均給予常規(guī)治療，兩組的急性治療原則和基礎(chǔ)治療原則均相同。如果有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病，統(tǒng)一按照相關(guān)疾病臨床防治指南進(jìn)行治療[3-4]。急性治療原則：(1)缺血性腦血管疾?。孩?病因治療：調(diào)整血壓、提高腦灌注壓、糾正心律失常、糾正血液成分異常；② 抗血小板聚集和抗凝治療；③ 防治腦水腫；④ 必要時早期溶栓；⑤ 重癥治療：絕對臥床、保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、持續(xù)監(jiān)測生命體征血氧飽和度等；⑥維持生命征平穩(wěn)，防止并發(fā)癥。(2)出血性腦血管疾病：① 臥床休息、減少震動，嚴(yán)密觀察生命體征變化；② 降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇250 ml快速靜滴，3～4次/d，注意心腎功能，并適量補(bǔ)鈉、鉀以防電解質(zhì)紊亂；③ 監(jiān)控并調(diào)整血壓：將血壓控制在適當(dāng)范圍，但應(yīng)注意以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足；④ 防止再出血；⑤ 維持生命征平穩(wěn)，防止并發(fā)癥。

1.2.2 A組治療方案：以Bobath技術(shù)、電針和中頻3種方法治療。Bobath技術(shù)的治療手法主要包括：(1)豎頭訓(xùn)練，包括抱球法、Bobath球訓(xùn)練法、三角墊法等；(2)翻身訓(xùn)練，包括全身伸展模式、手口足協(xié)調(diào)、軀干回旋、單臂支撐等；(3)坐位訓(xùn)練，包括體位轉(zhuǎn)換、坐位平衡等；(4)爬行訓(xùn)練，包括手支撐、四爬位骨盆分離訓(xùn)練、立直和平衡反應(yīng)促通訓(xùn)練等；(5)站立訓(xùn)練，包括扶站、骨盆控制、姿勢轉(zhuǎn)換等；(6)行走訓(xùn)練，包括交叉步態(tài)抑制、步幅訓(xùn)練、靜態(tài)與動態(tài)平衡訓(xùn)練等。Bobath技術(shù)治療1 h/次。同時參照《針灸治療學(xué)》[5]，按中醫(yī)辨證取穴原則選穴，電針治療30 min/次；參考《實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)》[1]，中頻治療每次20 min。以上治療，每天1次，每周治療6 d，休息1 d，4周為1療程，共2個療程。

1.2.3 B組治療方案：在A組治療基礎(chǔ)上，加用注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：申捷，產(chǎn)品批號：4070373DT)20 mg/次肌注，1次/d，4周為1療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三維步態(tài)時空參數(shù)：治療前后分別檢測患者三維步態(tài)的時空參數(shù)，包括步速、支撐相、擺動相、雙支撐相、步長、步幅?；颊卟捎米晕沂孢m步態(tài)在指定區(qū)域向前行進(jìn)5～6步作為1次測試，測試前先練習(xí)2次，再采集有效測試4次，每1次測試取1個完整的步態(tài)周期，即4個完整的步態(tài)周期的平均值作為每個患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3.2 脛前肌和腓腸肌的三維步態(tài)表面肌電參數(shù)：治療前后分別檢測患者患肢踝關(guān)節(jié)在屈伸最大等長收縮(maximal isometric voluntary contraction，MIVC)狀態(tài)下，下肢腓腸肌和脛前肌各自的表面肌電參數(shù)[肌電積分值(integrated electromyography，iEMG)、均方根值(root mean square，RMS)]，并計算足背伸協(xié)同收縮率(co-contraction ratio，CR)，CR(%)=拮抗肌iEMG/(主動肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，比較用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組三維步態(tài)時空參數(shù)比較 治療前兩組的所有參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的步速、支撐相、擺動相、雙支撐相，以及B組的步長均較前改善(P<0.05)；與A組相比，治療后B組的步速、支撐相、擺動相、雙支撐相和步長的改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患肢治療前后時空參數(shù)的比較(x±s)

2.2 兩組三維步態(tài)表面肌電參數(shù)比較 治療前兩組的所有參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者M(jìn)IVC狀態(tài)下腓腸肌和脛前肌的iEMG、RMS和足背伸CR均較治療前改善(P<0.05)；與A組比較，治療后B組MIVC狀態(tài)下腓腸肌和脛前肌iEMG、RMS和足背伸CR的改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后 MIVC狀態(tài)下表面肌電參數(shù)的比較(x±s)

3 討 論

腦卒中的恢復(fù)早、中期(即發(fā)病后1～3個月、3～6個月)是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期，根據(jù)肢體肌張力的表現(xiàn)，該時期的癱瘓分為弛緩性癱瘓和痙攣型癱瘓，其中弛緩性癱瘓的治療重點(diǎn)是提高肌張力、誘發(fā)肢體的主動運(yùn)動及強(qiáng)化功能性訓(xùn)練[1]。

目前對于腦卒中弛緩性癱瘓的康復(fù)評估和康復(fù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)缺乏量化的客觀指標(biāo)，其康復(fù)療效評價結(jié)果難以精確定量而備受質(zhì)疑。三維步態(tài)系統(tǒng)包括時間-空間、運(yùn)動學(xué)、動力學(xué)、表面肌電圖和能量代謝等參數(shù)，其時間-空間和表面肌電等指標(biāo)因其客觀、量化等優(yōu)勢被公認(rèn)為檢測、評價康復(fù)治療腦卒中偏癱患者的金指標(biāo)[6-7]。時間-空間參數(shù)通過提供客觀、量化的精確數(shù)據(jù)分析異常步態(tài)的軌跡和規(guī)律，為偏癱患者的步行康復(fù)提供參考依據(jù)；而表面肌電圖通過記錄肌肉運(yùn)動單位的電活動信號，為偏癱患者的康復(fù)提供客觀、定量的檢測方法；二者由于具有準(zhǔn)確、客觀和無創(chuàng)傷性的特點(diǎn)而常聯(lián)合運(yùn)用于偏癱患者的康復(fù)各環(huán)節(jié)[8-9]。在時空參數(shù)中，步速是反映步行能力的基礎(chǔ)、穩(wěn)定精確指標(biāo)[10]，弛緩性軟癱患者由于肌力及肌張力及步行穩(wěn)定性下降，需要延長支撐相和雙支撐相時間、縮短擺動相時間以代償步行障礙的變化，從而導(dǎo)致步速減慢、支撐相和雙支撐相時間延長、擺動相時間縮短、步長和步幅縮短等一系列三維步態(tài)時間-空間參數(shù)的變化[6，11]。表面肌電常用的時域分析指標(biāo)包括iEMG、RMS和CR等：iEMG值可反映在一定時間內(nèi),肌肉中參與活動的運(yùn)動單位放電總量,數(shù)值大小與肌張力呈正相關(guān)[12]；RMS是一段時間內(nèi)瞬間肌電圖振幅平方的平均平方根，其代表放電有效值，是反映表面肌電信號振幅變化的特征性指標(biāo)，其變化主要反映肌肉活動時運(yùn)動單位激活的數(shù)量、參與活動的運(yùn)動單位類型以及其同步化程度，與不同肌肉負(fù)荷強(qiáng)度條件下的中樞控制功能有關(guān)[13]；CR為拮抗肌iEMG/(主動肌iEMG+拮抗肌iEMG)的比值，反映肢體拮抗肌在協(xié)同主動肌收縮過程中所占的比例，其可以準(zhǔn)確反映患側(cè)肢體肌張力變化狀況。

Bobath技術(shù)在現(xiàn)代康復(fù)治療中占有重要的地位，它是根據(jù)神經(jīng)發(fā)育順序、利用抑制促通和叩擊手法進(jìn)行體位控制抑制異常動作，并依靠手法任務(wù)導(dǎo)向運(yùn)動及易化技術(shù)引導(dǎo)患者主動并正確完成運(yùn)動的技術(shù),其理念在于對因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的功能、運(yùn)動及體位控制障礙的個體化評價及治療，在腦卒中偏癱的康復(fù)治療中被廣泛使用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2個療程的治療，治療后A組患者的三維步態(tài)參數(shù)步速、支撐相、擺動相、雙支撐相以及MIVC狀態(tài)下腓腸肌和脛前肌的iEMG、RMS和足背伸CR均有不同程度的改善(P<0.05)，這說明常規(guī)的Bobath技術(shù)、電針和中頻等三聯(lián)療法可以提高M(jìn)IVC下的腓腸肌和脛前肌的iEMG和RMS，提高患肢肌力和肌張力，減少足背伸協(xié)同收縮率，提高弛緩性癱瘓患者步速和步長，減少支撐相時間和雙支撐相時間，提高擺動相時間，從而改善患者的步態(tài)障礙。

本研究中，B組采用神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合Bobath技術(shù)等療法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示經(jīng)過2個療程的治療，B組患者治療后的三維步態(tài)參數(shù)步速、支撐相、擺動相、雙支撐相、步長以及MIVC狀態(tài)下腓腸肌和脛前肌的iEMG、RMS和足背伸CR均較前有不同程度的改善(P<0.05或P<0.01)，同時與A組比較，B組治療后上述指標(biāo)的改善更為明顯(P<0.05)。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、位于細(xì)胞膜表面的含唾液酸的糖鞘脂。外援性的神經(jīng)節(jié)苷脂可以透過血腦屏障與損傷區(qū)的神經(jīng)組織、神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力，能拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，保護(hù)膜的Na+-K+-三磷酸腺苷酶活性，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣的超載及缺氧下一氧化氮的合成增加，提高神經(jīng)元對氧自由基損害的抵抗能力，提高超氧化物歧化酶的活性，抑制細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，減少腦組織神經(jīng)元毒性損害作用，并且可與脂蛋白結(jié)合，嵌合于神經(jīng)細(xì)胞膜中，參與神經(jīng)重構(gòu)的生理過程，從而促進(jìn)各種原因所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù)[16]。因此，神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合Bobath技術(shù)等療法能更好地調(diào)節(jié)和改善下肢行走時的肌力和肌張力，改善主動肌和拮抗肌的協(xié)同收縮率，減少腦卒中弛緩性偏癱患者支撐相和雙足支撐相時間，提高擺動相時間，提高左右步長的一致性，更好地調(diào)節(jié)身體平衡，從而改善患者的步態(tài)障礙。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂和Bobath技術(shù)聯(lián)合使用能更好地改善腦卒中弛緩性偏癱患者三維步態(tài)時空和表面肌電等各參數(shù)，這可能是神經(jīng)節(jié)苷脂和Bobath技術(shù)聯(lián)合，通過多渠道、多靶點(diǎn)、多方向作用于相應(yīng)病變部位，其作用機(jī)理有待于進(jìn)一步研究。

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Effect of ganglioside combined with Bobath technology on time-space and surface myoelectricity parameters of three-dimensional gait in patients with stroke and flaccid paralysis

SHENMei-ping1,2,WANGHe-qiang1,HONGJiang1,CHENGSi1,LIUBing1,LIJin-chang1,ZHANGSi-yue1,HUANGZhang-wu1

(1IndustrialInjuryRehabilitationHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou510440,China;2RehabilitationHospitalofDongguanCity,Dongguan523119,China)

Objective To observe the effect of ganglioside combined with Bobath technology on time-space and surface myoelectricity parameters of three-dimensional gait in patients with stroke and flaccid paralysis.Methods Sixty-three patients with stroke and flaccid paralysis were divided into Group A(n=31) and Group B(n=32).Group A received the conventional treatment including Bobath technology,acusector and intermediate frequency therapy,and Group B received ganglioside besides the conventional treatment.Before and after treatment,the time-space parameters of three-dimensional gait(including leg speed,support phase,swing phase,double support phase and step length) were measured in both groups.And the surface myoelectricity parameters of affected gastrocnemius and musculi hippicus were also measured when the flexion and extension of ankles were in the state of maximal isometric voluntary contraction,including root mean square(RMS),integrated electromyography(iEMG) and co-contraction ratio(CR).Results Before treatment,there were no significant differences in all parameters between two groups(P>0.05).After treatment,the leg speed,support phase,swing phase,double support phase,RMS,iEMG and CR of both groups,and the step length of Group B improved(P<0.05).The parameters above improved more significantly after treatment in Group B compared to those in Group A(P<0.05).Conclusion On the basis of conventional therapy,ganglioside combined with Bobath technology can improve the time-space and surface myoelectricity parameters of three-dimensional gait in patients with stroke and flaccid paralysis,which is remarkably effective.

Stroke,Flaccid paralysis,Ganglioside,Bobath technology,Three-dimensional gait,Time-space parameter,Surface myoelectricity parameter

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃科研課題(2015105101154)

申美平(1969～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦卒中等相關(guān)神經(jīng)康復(fù)。

R 743.3

A

0253-4304(2016)01-0050-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.15

2015-10-10

2016-01-06)