李 科 唐 平 韓 姬

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，?？谑?570102，E-mail：like559@yeah.net)

論著·臨床研究

超聲乳化術(shù)對(duì)青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者眼內(nèi)壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響▲

李 科 唐 平 韓 姬

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，?？谑?570102，E-mail：like559@yeah.net)

目的 探討超聲乳化術(shù)治療對(duì)抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者眼內(nèi)壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。方法 對(duì)312例抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障的患者(378只眼)行超聲乳化術(shù)，記錄患者術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、1周及1個(gè)月的眼內(nèi)壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的改變情況[包括中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(CED)、平均細(xì)胞面積(AVE)、細(xì)胞面積變異度(CV)以及角膜中心厚度(CCT)]。結(jié)果 患者眼內(nèi)壓、CED、AVE、CV及CCT在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，眼內(nèi)壓及CCT在術(shù)后1 d升高，術(shù)后3 d開始下降，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平；CED隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而降低，而AVE及CV隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而升高。結(jié)論 對(duì)抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障的患者行超聲乳化術(shù)治療后，患者的眼內(nèi)壓升高及角膜內(nèi)皮細(xì)胞完整性的改變多在術(shù)后1 d開始出現(xiàn)，但術(shù)后1個(gè)月基本能恢復(fù)到術(shù)前水平。

青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；眼內(nèi)壓；角膜內(nèi)皮細(xì)胞

超聲乳化術(shù)是目前青光眼術(shù)后白內(nèi)障的常規(guī)治療術(shù)式之一[1]，與治療白內(nèi)障常用的囊外摘除術(shù)相比，其具有切口小、恢復(fù)快、散光小等優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后會(huì)發(fā)生眼內(nèi)壓升高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞完整性改變等并發(fā)癥[2-4]，這制約了該術(shù)式的發(fā)展。本研究對(duì)我院312例抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障的患者行超聲乳化術(shù)，對(duì)比患者手術(shù)前后眼內(nèi)壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的改變情況，探討超聲乳化術(shù)對(duì)青光眼眼內(nèi)壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月至2014年12月在我院行抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障的312例患者(378只眼)，納入的患者均進(jìn)行超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾患過(guò)角膜營(yíng)養(yǎng)不良、眼外傷等影響角膜內(nèi)皮的眼病者。(2)有極硬度核、黑色核或部分深棕色核白內(nèi)障，脫位或半脫位的白內(nèi)障不適合行超聲乳化吸除術(shù)者。(3)角膜混濁，頑固性淺前房，瞳孔強(qiáng)直等者。其中男174例(204只眼)，年齡23～85(64.5±7.6)歲，女138例(174只眼)，年齡25～88(66.3±7.4)歲。378只眼參數(shù)如下：核硬度為2～4(2.8±0.7)級(jí)，前房深度為2.5～3.4(3.0±0.6)mm，眼軸長(zhǎng)為22.3～26.8(24.3±2.1)mm。手術(shù)參數(shù)如下：注吸時(shí)間為168.4～286.3(246.3±62.3)s，液流量為56.3～112.3(82.3±23.2)cc，超聲能量為2.5%～8.1%(4.8±1.1)%，超聲乳化時(shí)間為5～297(52.6±32.5)s，累積釋放能量為4.3%～40.2%(11.3±4.2)%。

1.2 手術(shù)方法 超聲乳化術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，予表面麻醉。消毒、包頭、鋪眼科巾，開瞼器開瞼，妥布霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊。術(shù)中前房灌注液為林格氏液，注入黏彈劑為Healon(雅培公司)，所植入的人工晶狀體為美國(guó)AMO眼力健折疊式人工晶體。手術(shù)采用美國(guó)蠕動(dòng)泵超聲乳化儀(美國(guó)AMO眼力健有限公司生產(chǎn))。在透明角膜緣右上方做一3 mm切口，左側(cè)方做一1.5 mm的輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，然后行連續(xù)直徑約為6 mm的環(huán)形撕囊，能量設(shè)置根據(jù)晶狀體核硬度而定，由切口伸入超聲乳化頭，從側(cè)方伸入晶狀體避核刀，超聲乳化頭將晶狀體核乳化吸出，待核吸出完畢，I/A注吸頭將殘留晶狀體皮質(zhì)吸凈，做后囊拋光并于囊袋內(nèi)注入黏彈劑。隨后，囊袋內(nèi)注入折疊式人工晶狀體，最后吸凈黏彈劑，前房注入平衡鹽溶，水密閉合切口，涂典必殊眼膏，單眼包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眼內(nèi)壓檢測(cè)：分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、1周及1個(gè)月使用TX-20全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)(日本Cannon公司)由同一檢查者測(cè)量患者的眼內(nèi)壓，共檢測(cè)3次，取平均值。

1.3.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞完整性檢測(cè)：分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、1周及1個(gè)月使用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡(天津索維公司生產(chǎn))以及相配套的計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)Imagenet-2000對(duì)患者角膜內(nèi)皮中央?yún)^(qū)活體進(jìn)行攝像并行圖像分析結(jié)果。角膜內(nèi)皮細(xì)胞的改變情況指標(biāo)包括：中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(central corneal density，CED)、平均細(xì)胞面積(average cell area，AVE)、細(xì)胞面積變異度(cell area of variability，CV)以及角膜中心厚度(central corneal thickness，CCT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，單因素重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者眼內(nèi)壓、CED、AVE、CV及CCT在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其中，眼內(nèi)壓及CCT在術(shù)后1 d升高，術(shù)后3 d開始下降，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平；CED隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而降低，而AVE及CV隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而升高。見表1。

表1 312例患者眼內(nèi)壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞各測(cè)量值比較(x±s)

3 討 論

自從Kelman于1967年開展第一例超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障后，超聲乳化術(shù)在全球范圍內(nèi)引起極大的關(guān)注，這種新的手術(shù)具有術(shù)后愈合快、角膜曲率影響小等優(yōu)點(diǎn)，受到大部分眼科醫(yī)師和患者的歡迎[5]。但是在80年代初，多例超聲乳化術(shù)造成患者術(shù)后眼內(nèi)壓升高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞完整性受損的病例不斷被報(bào)道，臨床上逐漸放棄此術(shù)，不過(guò)由于手術(shù)方式的改進(jìn)，特別是由前房改為后房后，增加了角膜內(nèi)皮細(xì)胞與晶狀體核的距離，減少了對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的直接刺激，使術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償?shù)牟l(fā)癥，如角膜水腫、大皰性角膜病變的發(fā)生率大大降低[6-7]。但在目前，與白內(nèi)障另一常用手術(shù)——囊外摘除術(shù)相比，超聲乳化術(shù)造成的角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損的概率還是較高，故探討超聲乳化術(shù)對(duì)青光眼眼內(nèi)壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響從而優(yōu)化手術(shù)方式以減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，是臨床研究的核心問(wèn)題之一[8]。

本研究結(jié)果表明抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)的患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)一過(guò)性眼內(nèi)壓升高，3 d后開始下降，1個(gè)月后患者眼內(nèi)壓基本恢復(fù)到術(shù)前水平，說(shuō)明超聲乳化術(shù)可導(dǎo)致抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障的患者眼內(nèi)壓出現(xiàn)一過(guò)性升高。超聲乳化手術(shù)治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障引起術(shù)后眼內(nèi)壓升高的原因十分復(fù)雜，各類報(bào)道的觀點(diǎn)也并不一致。部分研究表明術(shù)中殘留物如黏彈劑、晶狀體皮質(zhì)碎片、晶狀體囊膜碎片、脫落變性細(xì)胞、色素顆粒以及紅細(xì)胞等阻塞小梁網(wǎng)引起眼內(nèi)壓升高[9]；另有報(bào)道稱超聲乳化能量以及術(shù)中止血等因素破壞了房角結(jié)構(gòu)和房水排出系統(tǒng)，干擾了血-房水屏障功能導(dǎo)致眼內(nèi)壓一過(guò)性升高[10]；而Arnavielle等[11]認(rèn)為睫狀突上皮受手術(shù)以及人工晶狀體的刺激分泌量增加可引起房角結(jié)構(gòu)一過(guò)性水腫而導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。

本研究結(jié)果亦顯示CED隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而降低，而AVE及CV對(duì)觀察時(shí)間延長(zhǎng)而升高(P均<0.05)，而CCT在術(shù)后均高于術(shù)前，術(shù)后3 d開始下降，1個(gè)月后基本恢復(fù)至術(shù)前水平。說(shuō)明超聲乳化術(shù)會(huì)損害角膜內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，但部分指標(biāo)是可逆的[12]。目前認(rèn)為，超聲乳化術(shù)會(huì)不可避免地造成內(nèi)皮細(xì)胞的減少，導(dǎo)致細(xì)胞密度的下降，此時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞主要通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)張面積從而使后彈力層被覆蓋，來(lái)保持角膜透明和脫水的狀態(tài)，從而使平均細(xì)胞面積和細(xì)胞變異度增加[13]。因此，角膜內(nèi)皮細(xì)胞也會(huì)由于細(xì)胞形狀的改變導(dǎo)致正常六邊形細(xì)胞的減少[14]。關(guān)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的愈合儲(chǔ)備量，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)大于1 000個(gè)/mm2，否則角膜內(nèi)皮細(xì)胞容易失代償，產(chǎn)生并發(fā)癥[15]。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重失代償發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如大皰性角膜病變的病例。

綜上所述，抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者眼內(nèi)壓升高及角膜內(nèi)皮細(xì)胞完整性改變，因此需要術(shù)者根據(jù)患者的自身情況合理調(diào)節(jié)術(shù)中參數(shù)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，盡量在瞳孔區(qū)操作遠(yuǎn)離角膜，才能保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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Effect of phacoemulsification on intraocular pressure and corneal endothelial cells in patients with cataract after glaucoma surgery

LIKe,TANGPing,HANJi

(DepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China)

Objective To explore the effect of phacoemulsification on the intraocular pressure and corneal endothelial cells in patients with cataract after glaucoma surgery.Methods A total of 312 patients(378 eyes) with cataract after glaucoma surgery underwent phacoemulsification.The intraocular pressure,and changes of corneal endothelial cell including central corneal endothelial cell density(CED),average cell area(AVE),cell area of variability(CV) and central corneal thickness(CCT) were recorded before phacoemulsification and at one day,three days,one week and one month after phacoemulsification.Results There was significant difference in intraocular pressure,CED,AVE,CV and CCT among different time points(P<0.05).The intraocular pressure and CCT increased at one day after surgery,but decreased at three days after surgery,and nearly returned to the level before surgery at one month after surgery.CED decreased with the increasing observation time,while AVE and CV increased with the increasing observation time.Conclusion For patients with cataract after glaucoma surgery,the increase of intraocular pressure and changes of corneal endothelial cell integrity occur at one day after phacoemulsification,and then nearly return to the preoperative level at one month after surgery.

Glaucoma,Cataract,Phacoemulsification,Intraocular pressure,Corneal endothelial cell

海南省自然科學(xué)基金(813233)

李科(1975～)，女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：眼科免疫學(xué)、葡萄膜炎及眼表疾病。

R 775.2

A

0253-4304(2016)01-0028-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.09

2015-10-23

2015-12-21)