張晶銳高峰李榮江邱振雄黃振華

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膽管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的可行性分析

張晶銳①高峰①李榮江①邱振雄①黃振華①

【摘要】目的：探析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床效果和可行性。方法：選取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的膽管結(jié)石患者75例作為研究對象，回顧性分析其資料。結(jié)果：75例患者均成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中行膽總管一期縫合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；平均手術(shù)用時（103.5±35.4）min；平均術(shù)中出血量為（93.5±19.3） mL；平均胃腸道功能恢復(fù)時間為（1.6±1.1） d；平均住院時間為（8.7±3.5） d；術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏，經(jīng)腹腔引流后痊愈；3例膽道殘石，經(jīng)T管膽道鏡下完成取石，所有患者均康復(fù)出院；術(shù)后隨訪6～10個月，無患者復(fù)發(fā)。結(jié)論：臨床上運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石，是比較可靠和有效的一種方法。

【關(guān)鍵詞】膽管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 可行性

①廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 廣東 深圳 518102

First-author’s address:The Central Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518102，China

膽管結(jié)石是比較常見的一種膽道外科疾病，也是導(dǎo)致急腹癥的一個重要原因，臨床表現(xiàn)以高熱、黃疸及腹痛等癥狀為主，嚴(yán)重的情況下，易出現(xiàn)休克或者精神癥狀［1］。臨床上在對膽管結(jié)石進(jìn)行治療時，開腹手術(shù)是比較傳統(tǒng)的一種方式，雖然療效確切，但是創(chuàng)傷大、出血量多，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡所取代，并且獲得令人滿意的療效。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的臨床效果和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的膽管結(jié)石患者75例作為研究對象，其中男27例，女48例；年齡29～77歲，平均（45.6±12.3）歲；急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)64例；10例為單純膽總管結(jié)石，15例為合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，50例為合并膽囊結(jié)石。所有患者入院后，均經(jīng)MRCP、CT及B超檢查確診為膽道結(jié)石，膽總管內(nèi)徑為11～21 mm，平均（14.6±5.6） mm。

1.2 方法 所有患者均接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，操作如下：囑患者保持腳低頭高的仰臥位，抬高左側(cè)約30°，對患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻，按照常規(guī)方法建立二氧化碳人工氣腹，運(yùn)用四孔法將套管置入患者腹中，先對患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對膽囊三角進(jìn)行解剖，對膽囊動脈和膽囊管全長進(jìn)行分離，運(yùn)用生物可吸收夾分別將其夾閉，近端運(yùn)用2枚，遠(yuǎn)端運(yùn)用1枚鈦夾夾閉。在距離膽囊壁約1 cm處將膽囊動脈切斷，暫時不切斷膽囊管，運(yùn)用膽囊的牽拉作用充分暴露膽總管。在肝總管和膽囊管下方進(jìn)行分離，將一次性靜脈針的尾部和針柄去掉，對膽總管進(jìn)行穿刺，流出黃色膽汁確定為膽總管后，運(yùn)用膽總管切開刀將膽總管前壁切開，并運(yùn)用剪刀對切口進(jìn)行擴(kuò)1.0～1.5 cm，經(jīng)劍突下主操作孔將膽道鏡置入，進(jìn)入膽總管后，對外膽管和肝內(nèi)膽管進(jìn)行觀察，查看是否存在新生物或者狹窄，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，在腹腔鏡的直視下，運(yùn)用取石網(wǎng)籃或者膽道鏡將結(jié)石逐一取出，并放入標(biāo)本袋內(nèi)。取出結(jié)石后，再運(yùn)用膽道鏡對膽道情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，并在腔鏡吸引器上套上細(xì)硅膠管對膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗，將但管內(nèi)的殘余結(jié)石和絮狀物徹底清除。然后，對膽總管下端進(jìn)行探查，確定無結(jié)石殘留或者狹窄后，對膽管進(jìn)行一期縫合，運(yùn)用5-0可吸收縫線對膽總管進(jìn)行連續(xù)全層縫合，再對肝十二指腸韌帶漿膜進(jìn)行縫合，在腔鏡下打結(jié)，再將大網(wǎng)膜覆蓋在表面，對漿膜進(jìn)行緊密縫合，促進(jìn)膽總管切口愈合，避免發(fā)生膽漏。對于行T管引流的患者，則需要在膽總管內(nèi)置入修剪好的T管，運(yùn)用4-0可吸收縫線對膽總管進(jìn)行間斷縫合，將生理鹽水注入T管中，確定無膽漏后，將引流管放置在小網(wǎng)膜孔處。從右側(cè)置鞘切口分別引出引流管和T管，對腹部切口進(jìn)行縫合，對引流管和T管進(jìn)行固定，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后24～72 h，將腹腔引流管拔除，術(shù)后7～10 d，將T形管夾閉，術(shù)后6周，對患者進(jìn)行膽道鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

75例患者均成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中行膽總管一期縫合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；手術(shù)時間77～165 min，平均（103.5±35.4） min；術(shù)中出血量44～149 mL，平均（93.5±19.3） mL；胃腸道功能恢復(fù)時間20 h～3.5 d，平均（1.6±1.1） d；住院時間5～13 d，平均（8.7±3.5） d；術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏，經(jīng)腹腔引流后痊愈，3例膽道殘石，經(jīng)T管膽道鏡下完成取石，患者未出現(xiàn)腸道粘連、胰腺炎及膽管出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無患者死亡，所有患者均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪6～10個月，無患者復(fù)發(fā)。

3 討論

膽管結(jié)石是發(fā)病率較高的一種膽石癥，在膽石癥患者中占有較高的比例，約為20%，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量［2］。當(dāng)前臨床上在對膽管結(jié)石進(jìn)行治療時，堅(jiān)持引流通暢、去除病灶、解除病灶的基本原則，膽道鏡可以對膽管內(nèi)病變進(jìn)行全面窺探，將彗星征等跡象作為基本依據(jù)，確定結(jié)石位置，并且還可以對Oddos括約肌功能進(jìn)行了解，對膽總管下端是否通暢進(jìn)行判斷，為臨床上制定針對性治療方案提供有效依據(jù)［3-4］。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下具有清晰的手術(shù)視野，與膽道鏡聯(lián)合取石不僅不易損傷膽總管，具有較低的結(jié)石殘留率，還不會影響胃腸道功能，具有恢復(fù)快、切口小、住院時間短及疼痛輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于無法耐受開腹手術(shù)如肥胖、老年患者［5］。在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)中，通過腹腔鏡切開膽總管，與膽道鏡相結(jié)合取出結(jié)石，再運(yùn)用T管引流術(shù)，必要的情況下，結(jié)合鈥激光技術(shù)，能夠減輕膽道損害，減少術(shù)中出血量，避免開腹手術(shù)中刮匙、石鉗機(jī)械性損傷膽道，并且還能提高一次性取石率，降低并發(fā)癥，獲得令人滿意的療效［6-7］。

通常情況下，對于十二指腸乳頭部和膽管下端緊密嵌頓的結(jié)石、直徑＞1.0 cm結(jié)石、鑄形結(jié)石或者嵌頓結(jié)石，在膽道鏡無法將結(jié)石順利取出的情況下，可以運(yùn)用鈥激光碎石，鈥激光作為外科的一種新型手術(shù)激光，具有2100 nm的波長，對組織具有較小的穿透度，持續(xù)脈沖時間不長，不易損傷周圍組織［8-9］。同時，在碎石的過程中，結(jié)石表面首先與光纖末端接觸，然后發(fā)射激光，氣化結(jié)石表面的水，形成空泡，向結(jié)石傳遞能量，使結(jié)石碎裂，大量能量被水吸收，使周圍組織損傷減輕［10-11］。在操作的過程中需要注意，應(yīng)該先在膽道鏡頭端插入激光光纖，進(jìn)入膽管的時間與膽道鏡基本一致，使操作快捷、方便，并且在碎石的過程中，應(yīng)該持續(xù)加壓送水，使術(shù)野保持清晰，不對膽管壁造成損傷，同時沖走膽管內(nèi)的小結(jié)石和結(jié)石碎屑，將小紗布放置在膽總管切口右側(cè)，有助于取出和收集結(jié)石碎塊與碎屑，運(yùn)用網(wǎng)籃將殘余在膽管內(nèi)的結(jié)石取出［12-13］。在本次研究中，經(jīng)鈥激光碎石者6例，均獲得良好的碎石效果。廖均平等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用腹腔鏡和膽道鏡對膽管結(jié)石進(jìn)行聯(lián)合治療，具有死亡率低、痛苦小、療效滿意、手術(shù)風(fēng)險低、生存質(zhì)量高及住院時間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，與本文研究結(jié)果基本一致。同時，在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)中，運(yùn)用T管引流術(shù)、鈥激光碎石取石或者膽管一期縫合術(shù)具有較高的可行性，能夠減輕患者開腹或者切肝的痛苦，并且使Oddi括約肌完整保留，降低了并發(fā)癥發(fā)生率［15］。

綜上所述，臨床上運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石，具有損傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是需要掌握好適應(yīng)證和操作技巧，是比較可靠和有效的一種方法。

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Feasibility Analysis of Laparoscopy Combined with Choledochoscopy in Treatment of Bile Duct Stones

ZHANG Jing-rui，GAO Feng，LI Rong-jiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：127-129

【Abstract】Objective：To analyze and discuss the clinical effect and feasibility of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones.Method：A total of 75 cases of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones from October 2013 to October 2014 in our hospital were selected as the research objects，retrospective analysis was performed.Result：All patients were successfully completed surgery，and 1 cases without conversion to open surgery.One stage suture for bile duct was 15 cases，accounting for 20%，and for T tube drainage was 60 cases，accounting for 80%.The mean operative time was （103.5±35.4）min，the average amount of bleeding was （93.5±19.3） mL，the average recovery time of gastrointestinal function was （1.6±1.1） d，the average hospitalization time was （8.7±3.5） d.Postoperative bile leakage was 1 cases，it recovered after abdominal drainage.3 cases of biliary residual stones by choledochoscope via T tube completion of stone，all patients were discharged.Patients were followed up for 6 to 10 months without recurrence.Conclusion：Clinical application of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones is a reliable and effective method.

【Key words】Bile duct stones； Laparoscope； Choledochoscope； Feasibility

通信作者：張晶銳

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.037

收稿日期：（2015-12-08） （本文編輯：李穎）