劉　磊　趙振民中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院唇腭裂中心，北京　100144

頰肌黏膜瓣的研究和臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉磊趙振民▲
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院唇腭裂中心，北京100144

頰肌黏膜瓣具有質(zhì)地柔軟、分泌功能、血供豐富等多種特性，自設(shè)計(jì)之后應(yīng)用于臨床，已成為修復(fù)口腔以及口周缺損的良好手段，獲得較好效果，并在一些情況下成為首選手術(shù)方式。本文對頰肌黏膜瓣血管和神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究和應(yīng)用其修復(fù)治療腭裂、唇紅和舌缺損等方面進(jìn)行回顧，并初步描述了通過組織工程以及功能重建等方法擴(kuò)展頰肌黏膜瓣應(yīng)用前景。

頰肌黏膜瓣；面動脈肌肉黏膜瓣；修復(fù)重建

［Abstract］Buccinator myomucosal flap has become excellent approach for oral and perioral defects since the Initial design，with soft texture，Secretory function，good blood supply and other characteristics.It is the preferred choice in some situation.This paper reviews anatomic studies about blood supply and nerve distribution，describes cleft palate，vermilion/tongue defects and other clinical applications about buccinator myomucosal flap，and preliminarily discusses its extended applications prospective of buccinator myomucosal flap through tissue engineering，functional reconstruction and other approaches.

［Key words］Buccinator myomucosal flap；Facial artery musculomucosal flap；Repair and reconstruction

1987年，Maeda等［1］首次報(bào)道了應(yīng)用頰肌黏膜瓣修復(fù)腭裂的研究，頰肌黏膜瓣因其血供可靠、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，受到諸多學(xué)者青睞，得到進(jìn)一步深入研究和廣泛應(yīng)用。本文對頰肌黏膜瓣的相關(guān)研究以及臨床應(yīng)用進(jìn)行初步描述。

1　解剖學(xué)

1989年Bozola等［2］通過進(jìn)行尸體面部區(qū)域解剖，首次系統(tǒng)描述了頰肌黏膜瓣（Bozola皮瓣）的血液以及神經(jīng)支持，認(rèn)為其動脈供血是頰動脈，頰肌是涉及吸吮功能的括約肌肌肉系統(tǒng)的一部分，其運(yùn)動神經(jīng)支配來自面神經(jīng)。之后Pribaz等［3］提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為頰肌黏膜瓣的主要血供不是源于頰動脈而是面動脈，并提出頰肌黏膜瓣實(shí)質(zhì)上就是面動脈肌肉黏膜瓣（facial artery musculomucosal flap，F(xiàn)AMM）。Licameli等［4］在通過解剖新鮮尸體，證實(shí)頰動脈為上頜動脈的分支，頰神經(jīng)為下頜神經(jīng)的分支，并認(rèn)為頰肌黏膜瓣具有可靠神經(jīng)血管蒂。Dupoirieux等［5］根據(jù)面動脈的五類終止模式，在10具尸體上重點(diǎn)研究面動脈肌肉黏膜瓣蒂部動脈與靜脈的關(guān)系。認(rèn)為其是軸型皮瓣，并給出增加皮瓣成活率的解剖標(biāo)志應(yīng)用于臨床。Zhao等［6］提出了新的島狀頰肌黏膜瓣，通過尸體解剖詳細(xì)闡述了逆行島狀頰肌黏膜瓣的血管神經(jīng)支持系統(tǒng)，證實(shí)其供血血管為頰動脈，面動脈前頰支、后頰支、下頰支，眶下動脈終末支以及上牙槽后動脈，其中后頰支、下頰支均為首次報(bào)道，并發(fā)現(xiàn)了頰動脈和面動脈后頰支4種交會關(guān)系。皮瓣靜脈回流系統(tǒng)十分豐富，頰肌外側(cè)的靜脈會合形成頰靜脈叢，回流至面靜脈、翼叢或者是上頜靜脈。頰長神經(jīng)支配頰肌黏膜瓣。認(rèn)為這種技術(shù)避免了之前頰肌黏膜瓣的二期手術(shù)斷蒂以及術(shù)后咬合損傷皮瓣，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

Bianchi等［7］將頰肌黏膜瓣分為Bozola flap、FAMM 和Zhao flap三種，匯總描述了上述皮瓣的適應(yīng)證以及優(yōu)缺點(diǎn)，得到大家的公認(rèn)。其認(rèn)為皮瓣種類的選擇不僅取決于缺損的部位以及大小，還與患者的頸部狀態(tài)、可用血管情況、自身特點(diǎn)和外科術(shù)式有關(guān)。這些因素均影響醫(yī)生選擇合適類型的頰肌黏膜瓣，為患者提供最佳的美學(xué)和功能恢復(fù)。

2　臨床應(yīng)用

頰肌黏膜瓣因質(zhì)地柔軟、分泌功能等生理特性，被認(rèn)為是修復(fù)口腔以及口周缺損的良好手段，常用于腭裂、腭瘺，腫瘤術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，唇紅缺損等多方面治療。

2.1腭裂

Maeda首先報(bào)道應(yīng)用T形頰肌黏膜瓣修復(fù)腭裂，可減少術(shù)后腭瘺發(fā)生，軟腭平均后移1.5cm，明顯改善腭咽閉合［2］；減輕因硬腭黏骨瓣攣縮導(dǎo)致的頜骨畸形。后來在臨床發(fā)現(xiàn)運(yùn)用T形頰肌黏膜瓣修復(fù)腭裂后，仍有部分患者出現(xiàn)軟腭攣縮，導(dǎo)致腭咽閉合不全，通過語音訓(xùn)練不能獲得改善。為解決這一問題，之后單側(cè)頰肌黏膜瓣聯(lián)合反向雙Z腭成形術(shù)［8］或腭后推［9］等術(shù)式先后用于修復(fù)腭裂，尤其修復(fù)寬大腭裂具有明顯優(yōu)勢。以上術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不剝離黏骨膜，減輕上頜骨發(fā)育障礙；②充分后退延長軟腭，改善腭咽閉合和語音；③有效防止瘺孔發(fā)生。Yang等［10］在2013年報(bào)道了應(yīng)用頰肌黏膜瓣聯(lián)合單側(cè)粘骨瓣修復(fù)腭裂，黏骨瓣外側(cè)遺留創(chuàng)面應(yīng)用同側(cè)頰肌黏膜瓣封閉。術(shù)后效果好，未出現(xiàn)腭瘺以及供區(qū)并發(fā)癥。Jackson等［11］對頰肌黏膜瓣治療非綜合征性腭裂進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)過平均5.8年隨訪，發(fā)現(xiàn)91.1%患兒未出現(xiàn)腭咽閉合不全，97.9%兒童發(fā)音正常，術(shù)后無嚴(yán)重鼻音過重或鼻音過少。并得出結(jié)論：該方法有效修復(fù)腭裂，具有裂隙無張力閉合、良好肌肉重建和避免術(shù)區(qū)裸露等優(yōu)點(diǎn)。同時認(rèn)為早期修復(fù)和外科醫(yī)生技能是保證良好語音和減少瘺孔形成等術(shù)后效果的重要因素。

2.2腭裂繼發(fā)畸形

頰肌黏膜瓣不僅用于腭裂修復(fù)，還常用于修復(fù)腭瘺、腭咽閉合不全等繼發(fā)畸形。Nakakita等［12］在1990年首次報(bào)道應(yīng)用頰肌黏膜瓣修復(fù)腭瘺，69%患者術(shù)后恢復(fù)好，前部瘺口效果差，并認(rèn)為頰黏膜肌瓣可作為舌瓣的有效替代治療手段。Hill等［13］報(bào)道了雙側(cè)頰肌黏膜瓣治療繼發(fā)性腭咽閉合不全，在軟硬腭間切開，軟腭后移，軟硬腭間繼發(fā)缺損的鼻腔、口腔側(cè)分別用雙側(cè)頰肌黏膜瓣封閉，形成一個類似于“三明治”樣的構(gòu)造，其治療持續(xù)性腭咽閉合不全，恢復(fù)良好語音功能具有明顯優(yōu)勢。Kobayashi等［14］則將頰肌黏膜瓣末端予以折疊，形成2個獨(dú)立的黏膜上皮島分別修復(fù)腭瘺的鼻/口腔面的黏膜缺損。Robertson等［15］應(yīng)用頰肌黏膜瓣或聯(lián)合其他術(shù)式進(jìn)行二次腭裂修復(fù)，在腭咽閉合不全、語音清晰度、鼻音等方面設(shè)定分值，對比術(shù)前術(shù)后效果，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證實(shí)頰肌黏膜瓣（必要時結(jié)合其他術(shù)式）是腭裂二次手術(shù)修復(fù)的有效手段。Fang等［16］、Varghese等［17］對頰肌黏膜瓣修復(fù)腭瘺進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為頰肌黏膜瓣是優(yōu)良的腭瘺修補(bǔ)術(shù)式，尤其是在治療瘺口大的前份硬腭部或軟硬腭交界處腭瘺，伴有周圍軟組織瘢痕攣縮彈性差的腭瘺具有明顯優(yōu)勢。術(shù)后患者語音明顯提高，鼻腔反流下降。應(yīng)用頰肌黏膜瓣或聯(lián)合其他術(shù)式重新修復(fù)腭裂，是一種有效方法。

2.3舌缺損

Zhao等［18］和Woo等［19］均報(bào)道應(yīng)用頰肌黏膜瓣修復(fù)腫瘤切除后缺損面積小于1/2的舌缺損。前者認(rèn)為該術(shù)式對比肌皮瓣游離移植和刃厚皮片移植具有以下優(yōu)點(diǎn)：①血供可靠，供區(qū)隱蔽，舌重建在病灶切除術(shù)后一期完成；②與舌組織結(jié)構(gòu)相似，具有良好色澤和輪廓，術(shù)后瘢痕不明顯；③受區(qū)運(yùn)動神經(jīng)再支配頰肌，可能改善其功能。并提出若將頰肌黏膜瓣的面神經(jīng)頰支、頰長神經(jīng)與舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)吻合，可能會獲得更好的神經(jīng)再支配和功能恢復(fù)。后者發(fā)現(xiàn)術(shù)后獲得滿意的舌運(yùn)動以及舌外形，頰動脈供血的頰肌黏膜瓣是重建癌癥術(shù)后舌缺損優(yōu)良術(shù)式，尤其對于無牙患者。Massarelli等［20］報(bào)道了應(yīng)用三葉狀的軸行頰肌黏膜瓣修復(fù)口腔癌切除術(shù)后前口底和舌腹缺損，提出口腔缺損三維重建的理念。

2.4唇缺損

目前無論是經(jīng)典還是各種改良的交叉唇瓣已成為唇紅部分缺損的常規(guī)術(shù)式，獲得較滿意效果，不適用于大面積或完全性唇紅缺損。Ono等［21］在1997年首次報(bào)道應(yīng)用蒂在口角的頰肌黏膜瓣經(jīng)兩期手術(shù)修復(fù)下唇惡性腫瘤切除后完全性唇紅缺損，獲得良好外觀和功能。之后Zhao等［22］報(bào)道了應(yīng)用以面動脈前頰支、面神經(jīng)頰支以及眶下神經(jīng)支配的大面積頰肌黏膜瓣重建修復(fù)大范圍的唇紅以及口輪匝肌缺損，術(shù)區(qū)具有良好外觀以及功能恢復(fù)，重建后的唇紅具有較好的觸覺、冷熱覺以及兩點(diǎn)辨別距離；重建的口輪匝肌獲得神經(jīng)再支配，重建術(shù)后具有較好的外觀以及功能恢復(fù)。并且認(rèn)為在伴有唇皮膚缺損時可以聯(lián)合應(yīng)用鼻唇溝島狀皮瓣而不影響皮瓣血供。Ono等［23］應(yīng)用頰肌黏膜瓣聯(lián)合V-Y成形術(shù)修復(fù)下唇鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后唇紅以及皮膚缺損，V形島狀皮瓣的大小以及數(shù)量取決于腫瘤切除術(shù)后缺損的寬度以及位置，獲得較好術(shù)后效果。

2.5口腔內(nèi)黏膜缺損

Tezel等［24］應(yīng)用蒂在口角處的頰肌黏膜瓣修復(fù)口腔前部黏膜缺損，獲得較好效果。Ferrari等［25］和O'Leary等［26］突破之前不應(yīng)用和避免頰脂墊疝出的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用主張，前者應(yīng)用島狀頰肌黏膜瓣聯(lián)合帶蒂頰脂墊分別覆蓋口腔癌切除術(shù)后黏膜缺損的前后部；后者應(yīng)用FAMM皮瓣修復(fù)口腔腫瘤切除術(shù)后缺損，動員同側(cè)頰脂墊覆蓋供區(qū)，減輕供區(qū)張力，以獲取更大范圍的頰肌黏膜瓣，減少供區(qū)張力以及攣縮，獲得較滿意外觀。Massarelli等［27］2013年報(bào)道應(yīng)用頰肌黏膜瓣游離移植修復(fù)頰黏膜腫瘤根治術(shù)后缺損。在右側(cè)頰部切取以面動脈/靜脈為供血系統(tǒng)的三葉狀頰肌黏膜瓣，分別與患側(cè)的面動脈/甲狀舌靜脈吻合，供區(qū)繼發(fā)缺損用頰脂墊封閉。該游離皮瓣成活，未出現(xiàn)供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥，獲得良好術(shù)后效果。該術(shù)式增加了頰肌黏膜瓣覆蓋面積，同時也增加了手術(shù)難度以及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)概率。

2.6鼻重建

Lewandowski等［28］在2004年較早報(bào)道了應(yīng)用頰肌黏膜瓣修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后的修復(fù)重建。范巨峰等［29］報(bào)道了應(yīng)用逆行頰肌黏膜瓣一期修復(fù)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)后創(chuàng)面，認(rèn)為這種手術(shù)方式血運(yùn)可靠，收縮程度小，減少了需二期手術(shù)矯正繼發(fā)鼻腔瘢痕攣縮狹窄畸形的可能性。該皮瓣移植成活后外觀及生理特性均接近正常鼻腔黏膜，是最符合生理的移植材料，并且可以與鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除手術(shù)同期完成，提高手術(shù)質(zhì)量，減輕患者痛苦。周柯等［30］應(yīng)用面動脈為蒂的島狀頰肌黏膜瓣作為鼻內(nèi)襯，聯(lián)合額部擴(kuò)張皮瓣及肋軟骨支架Ⅰ期修復(fù)全鼻缺損，術(shù)后鼻狀態(tài)功能良好，無面神經(jīng)損傷及開口障礙等并發(fā)癥發(fā)生，再造鼻形態(tài)功能趨于自然、感覺功能好。

2.7其他

頰肌黏膜瓣還應(yīng)用于覆蓋牙槽嵴［31］等治療，不再一一贅述。

3　局限性

頰肌黏膜瓣具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但其自身特點(diǎn)限制了獲取黏膜瓣的面積，主要用于修復(fù)中小面積組織缺損［7，32］，難以像股前外側(cè)皮瓣等游離皮瓣提供足夠組織量修復(fù)大面積缺損。目前通過動員供區(qū)頰脂墊、處理腮腺導(dǎo)管開口、應(yīng)用游離移植、延長血管蒂以及進(jìn)行缺血預(yù)處理均旨在增加了頰肌黏膜瓣的獲取量［33］，增加缺損修復(fù)面積，但對于解決大面積缺損修復(fù)重建仍有很多路要走。另外大范圍動員頰肌黏膜瓣，供區(qū)還存在遺留張口受限、黏膜線性攣縮以及損傷腮腺導(dǎo)管等風(fēng)險以及并發(fā)癥，經(jīng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，僅有20%患者出現(xiàn)輕微張口度減?。?4］。

4　展望

Ahn等［35］培養(yǎng)兔頰黏膜獲得口腔角質(zhì)細(xì)胞后，接種于羊膜來制造生物人工黏膜，并將生物黏膜移植于背闊肌表面。10～14 d后觀察發(fā)現(xiàn)其與正常黏膜相似，黏膜瓣表現(xiàn)出足夠的強(qiáng)度黏附在底層筋膜，可用于移植；同時組織學(xué)和免疫組化檢測也表明，它具有正常黏膜結(jié)構(gòu)。認(rèn)為通過生物工程化技術(shù)可以預(yù)制肌黏膜瓣，生物工程或組織工程技術(shù)為改善頰肌黏膜瓣組織量不足提供了一條新思路。目前整形美容外科常用的擴(kuò)張預(yù)制皮瓣技術(shù)用于增加頰肌黏膜瓣組織量或眼瞼缺損也可能是另外一種嘗試［36-37］。另外之前的研究多數(shù)是集中在使用頰肌黏膜瓣來修復(fù)缺損，之前大量的研究發(fā)現(xiàn)頰肌作為括約肌系統(tǒng)的重要組成部分［2］，并且術(shù)后發(fā)現(xiàn)移植后的頰肌獲得術(shù)區(qū)在神經(jīng)化，為頰肌作為肌肉功能單位移植來進(jìn)行小肌肉的功能重建提供了理論基礎(chǔ)，如何頰肌在術(shù)區(qū)獲得更好的功能重建是下一步研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。相信隨著研究的進(jìn)一步深入，必定能為擴(kuò)展頰肌黏膜瓣的應(yīng)用開辟新天地。

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Research and clinical applications advances of buccinator myomucosal flap

LIU Lei ZHAO Zhenmin▲
Department of Cleft Lip and Palate，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing100144，China

R622

A

1673-7210（2016）05（b）-0037-04

劉磊（1985.12-），男，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2014級整形外科專業(yè)在讀博士研究生；研究方向：整形美容、修復(fù)重建。

2016-02-13本文編輯：蘇暢）