劉創(chuàng)明廖偉強陳志權(quán)

后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床分析*

劉創(chuàng)明①廖偉強①陳志權(quán)①

目的：探討后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石手術(shù)技巧及臨床價值。方法：選取2014年3月-2015年5月本院收治的10例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，其中7例為初次手術(shù)治療，3例于術(shù)前行體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wsve lithotripsy，ESWL）或輸尿管鏡手術(shù)治療失敗，10例均縫合輸尿管切口并放置F5雙J管。結(jié)果：1例因未能找到結(jié)石段輸尿管改為開放手術(shù)，其余9例手術(shù)均在腹腔鏡下成功取石，手術(shù)時間60～240 min，平均（85.7±5.3）min；術(shù)中出血約30～300 mL，平均（60.5±5.4）mL；術(shù)后2～4 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后住院時間5～7 d，平均（5.8±0.5）d。隨訪6～13個月，所有患者腎積水均減少或消失，且未發(fā)生漏尿、輸尿管狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)安全有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短、患者痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

輸尿管結(jié)石； 后腹腔鏡； 輸尿管切開取石術(shù)

輸尿管上段結(jié)石的外科治療主要為微創(chuàng)取石和開放手術(shù)取石，隨著器械的不斷改進普及和手術(shù)技巧的逐漸成熟，目前微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)［1-2］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石成為一種新的有效治療方法［3-5］。本科自2014年3月-2015年5月采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石共10例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2015年5月本院收治的10例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，其中男2例，女8例；年齡26～57歲，平均（46.71±6.54）歲；結(jié)石均位于輸尿管上段，介于第1～5腰椎，1例為復(fù)發(fā)結(jié)石，其余9例均為初發(fā)；左側(cè)4例，右側(cè)6例；結(jié)石大?。?.6～1.0）cm× （0.9～2.1）cm，平均0.9 cm×1.8 cm；陰性結(jié)石2例，陽性結(jié)石8例；病程2個月～3年，平均（11.2±2.5）個月。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、KUB+IVP和CT確診輸尿管上段結(jié)石，其中9例伴近端輸尿管擴張及輕到中度腎積水，無合并患側(cè)腎結(jié)石，對側(cè)腎功能正常。3例術(shù)前有1～2次體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wsve lithotripsy，ESWL）史，其中1例行ESWL和輸尿管鏡手術(shù)治療均失敗，其他7例為初次手術(shù)治療。

1.2 方法 術(shù)前復(fù)查立位腹部平片定位確定結(jié)石位置無變化后即時送手術(shù)室，采取氣管內(nèi)插管全麻，健側(cè)臥位，抬高腰橋，采用三點置套管針法。首先于腋中線髂嵴上2 cm處作長約1.5～2 cm的橫行切口至肌層，用中彎血管鉗交叉鈍性分離腹壁各肌肉層至腰背筋膜，鉗尖刺破腰背筋膜并有明顯落空感進入腹膜后間隙，食指鈍性剝離將腹膜反折推開，在后腹腔推開一定空間。置入自制手套氣囊，充氣500 mL并維持2～3 min，放氣取出氣囊，再次經(jīng)切口伸入食指探查擴張后的腹膜后間隙，手指引導(dǎo)下分別于12肋下腋后線、腋前線肋緣下置入兩個5 mm的Trocar，最后在腋中線髂嵴上切口置入10 mm的Trocar和腹腔鏡，兩側(cè)以7-0絲線盡可能全層縫合好肌層，以避免漏氣，建立CO2氣腹，壓力13～15 mm Hg。依據(jù)手術(shù)前定位腹平片所示結(jié)石位置，沿腰大肌表面往內(nèi)側(cè)游離腹膜后脂肪，至腎下極的下方找到輸尿管上段，并確定結(jié)石段輸尿管。在結(jié)石上方用抓鉗夾住輸尿管壁以防結(jié)石滑入腎內(nèi)，用電鉤縱行切開結(jié)石上方輸尿管前壁全層，松解并鉗出結(jié)石，吸凈積液，伴有息肉者可將息肉一并切除。置入帶線自制指套標本袋裝好結(jié)石，關(guān)閉袋口放置一旁暫不取出。采用可塑性鋼絲經(jīng)雙J管側(cè)孔雙向作支撐架，經(jīng)輸尿管切口置入F5雙J管。用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，從腋后線5 mm的Trocar切口留置腹膜后引流管，自制指套標本袋經(jīng)腋中線髂嵴上切口取出結(jié)石，縫合各切口。

2　結(jié)果

10例患者結(jié)石均順利取出，手術(shù)初期1例未能找到結(jié)石段輸尿管，原因為經(jīng)驗不足，且手術(shù)時間較長，后改為開放手術(shù)，其余9例均于腹腔鏡下成功取石。手術(shù)時間60～240 min，平均（85.7±5.3）min；術(shù)中出血約30～300 mL，平均（60.5±5.4）mL。術(shù)中2例發(fā)生輕微腹膜損傷，未作特殊處理，1例發(fā)生皮下氣腫，術(shù)后2 d自行吸收消失，無輸血患者。術(shù)后第2天下床活動，2～4 d拔除腹膜后引流管，引流管引流量0～20 mL/d；術(shù)后住院時間5～7 d，平均（5.8±0.5）d。術(shù)后隨訪6～13個月，所有患者腎積水均減少或消失，且未發(fā)生漏尿、輸尿管狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見病，微創(chuàng)治療方法包括體外沖擊波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡下碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL）［6-8］。ESWL為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，但對于一些結(jié)石病史較長的患者，結(jié)石易被炎性肉芽包裹，且由于炎癥刺激而導(dǎo)致輸尿管炎性狹窄，ESWL效果不理想［9］。URL治療輸尿管下段結(jié)石有很大的優(yōu)勢，但對于上段結(jié)石的治療存在很大的不足。因結(jié)石梗阻導(dǎo)致結(jié)石上方輸尿管擴張，碎石過程中結(jié)石容易沿著輸尿管向上移動進入腎盂直至各個腎盞，而腎內(nèi)殘余結(jié)石的后續(xù)處理需要包括ESWL或輸尿管軟鏡等，短期清石效果并不理想，此外，重度腎積水常導(dǎo)致結(jié)石下方的輸尿管迂曲，鏡體無法推進至結(jié)石處也是URL手術(shù)失敗的原因之一［10］。PCNL治療輸尿管上段結(jié)石清石效果好，但手術(shù)風(fēng)險相對較高，如術(shù)中及術(shù)后的腎臟出血，并對腎臟造成一定的損傷，而且對于腎臟重度積水者碎石后尋找并沖出碎石要花費大量的時間，或者結(jié)石停留在輸尿管中下段，需要重新更改截石位行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石［11］。對于第3～5腰椎間的結(jié)石，PCNL或輸尿管鏡取石均有一定的局限。對中上段較大較硬或嵌頓時間長的輸尿管結(jié)石而無法行ESWL、輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡可能會治療失敗的結(jié)石，選擇腹腔鏡的治療是較明智的選擇［12］。相關(guān)研究采用經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種途徑，以采用腹膜后途徑的居多。泌尿外科醫(yī)生對腹膜后解剖熟悉，如手術(shù)不順利可迅速原位中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因未切開腹膜，對腹腔臟器無干擾，同時也減少由于輸尿管切口尿外滲引起的腹腔并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)根據(jù)入路的不同分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種路徑，均已廣泛地應(yīng)用于泌尿外科臨床應(yīng)用。總體來看，兩種手術(shù)的療效無明顯差異，至于是選擇經(jīng)腹腔入路還是后腹腔入路，主要取決于操作者對各入路的熟悉情況及其操作習(xí)慣。李曉濤等［13］認為后腹腔鏡輸尿管切開取石可作為治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的一種有效選擇，其優(yōu)點為具有較高的手術(shù)無石率和較少的手術(shù)并發(fā)癥。本組采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石10例，體會如下：（1）大多數(shù)文獻報道均采用兩個10 mm的Trocar和一個5 mm的Trocar，好處是腹腔鏡可以同時在兩個10 mm的Trocar里自由切換，以及取出結(jié)石時可以在腹腔鏡直視下進行。筆者的經(jīng)驗是，只需要兩個5 mm的Trocar和一個10 mm的Trocar即可。整個手術(shù)過程中無需切換腹腔鏡位置，手術(shù)所需器械如超聲刀、電勾、分離鉗、剪刀等只需5 mm的Trocar即可自由進出。至于取石過程，筆者使用自制指套，并在套口環(huán)狀縫扎7-0絲線并打一活結(jié)，其中較長一線端留在體外，由10 mm的Trocar處置入腹膜后腔隙，在腹腔鏡下將結(jié)石放入指套內(nèi)后打結(jié)包住套口防止結(jié)石掉出，絲線經(jīng)Trocar引出不影響腹腔鏡進出及漏氣，待手術(shù)完成后絲線牽引指套和Trocar一同取出體外，這樣在無明顯影響操作情況下，進一步減少傷口創(chuàng)傷。（2）初學(xué)者往往難以快速尋找到輸尿管和結(jié)石位置，術(shù)前立位腹部平片定位檢查能大致評估結(jié)石所處輸尿管的位置，腰大肌內(nèi)側(cè)、腎臟下極及后腹壁腹膜交界線是尋找中上段輸尿管的重要標志。因為輸尿管位置較深，并有脂肪組織包繞，初學(xué)者往往不易找到，如果不進入正確的解剖層面，可能會損傷腹膜、腎臟、血管甚至腸管。筆者最初的幾例因為沒有進入正確的解剖層面曾多次損傷腹膜，增加了出血的風(fēng)險和后面操作的難度。張旭等［14］認為經(jīng)驗不足者可于手術(shù)前留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，分離時適當活動內(nèi)支架以幫助定位。張建忠等［15］認為預(yù)先放置輸尿管支架管對術(shù)中尋找輸尿管幫助不大，原因是只有在見到輸尿管時才能感覺到支架管，因為置內(nèi)支架管需另擺截石位并使用膀胱鏡或輸尿管鏡，增加手術(shù)時間和復(fù)雜程度，故筆者未采用。楊偉鋒等［16］認為進入腹膜后腔首先清理腹膜后脂肪，肋脊角切口穿刺5 mm Trocar，卵圓鉗經(jīng)肋脊角切口深入腹膜后直接取出分離出的脂肪。趙長喜等［17］認為可在患側(cè)腰部多增加一孔置入一三葉鉗擋開脂肪。筆者的經(jīng)驗是不處理腹膜后脂肪，直接沿著腰大肌表面游離，切開Gerota筋膜時盡量靠近腰大肌，這樣可以減少損傷腹膜的機會，另一方面從腰大肌外緣向腹側(cè)翻起組織較容易尋找到輸尿管。腎臟脂肪囊背側(cè)與腰大肌表面之間有一層無血管平面網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，進入此層面后可輕松沿著腰大肌分離至輸尿管層面，并能減少術(shù)野出血，但右側(cè)輸尿管需要跟下腔靜脈鑒別，輸尿管相對游離，管壁較韌，顏色相對紅潤，下腔靜脈一般較寬大，管壁較薄，鉗夾時缺少韌感，氣腹狀態(tài)下因壓力而變得扁平；而且下腔靜脈比輸尿管更貼近腰大肌，位置相對固定。結(jié)石嵌頓處的輸尿管多呈橄欖形膨隆，鉗夾時有硬物感，對于不擴張的輸尿管往往尋找比較困難，這時可沿著生殖血管方向?qū)ふ逸斈蚬?。?）目前多主張留置雙J管，留置技巧的不同主要在于所采用支撐架材料。方友強等［18］報道在管腔內(nèi)預(yù)先放入塑料膠絲（小兒導(dǎo)尿管芯）方法放置雙J管，一般只需3～5 min，其他如采用深靜脈穿刺導(dǎo)管導(dǎo)絲、細輸尿管導(dǎo)管等材料作為雙J管支撐架也有報道。高飛等［19］報道采用“倒退法”放置輸尿管支架管，將F7雙J管上端卷曲部分留1 cm后剪掉，遠端部分采用可塑性鋼絲經(jīng)側(cè)孔作支撐架，置入膀胱后倒退回抽鋼絲，雙J管倒退至輸尿管腎盂。筆者的方法無需采用額外的材料和增加復(fù)雜的操作，也無需對雙J管進行裁剪，術(shù)中在確定結(jié)石所在輸尿管位置后，在SDTE牌雙J管管腔內(nèi)選擇適當位置的側(cè)孔預(yù)先置入套裝里的金屬導(dǎo)絲，較硬一端置入盲端以增加雙J管尾巴硬度及減少彎曲度，方便插管，留取約1～2mm長度導(dǎo)絲經(jīng)雙J管側(cè)孔暴露在外。較軟一端置入雙J管，管腔暴露在外約5～10 mm，留取約1～2 mm長度導(dǎo)絲經(jīng)雙J管側(cè)孔暴露在外，盲端先向遠端插入膀胱，再向近端置入腎盂，雙J管置入完畢后拔除金屬導(dǎo)絲。較熟練后一般放置雙J管費時約5 min，因較硬端鋼絲暴露在管腔外極少，未出現(xiàn)誤傷。（4）輸尿管的切開和縫合，徐磊等［20］認為電鉤切開輸尿管壁使組織灼傷愈合困難，采用剪刀剪開輸尿管可以使切口整齊，整齊的輸尿管切緣有利于切口愈合，并減少縫合的難度及尿瘺的發(fā)生。本組10例病例中全部采用電鉤切開，未出現(xiàn)切口漏尿及輸尿管狹窄。采用電鉤切開輸尿管壁的同時可進行止血，避免因出血造成視野模糊而增加放雙J管及縫合輸尿管壁的難度。筆者采用間斷縫合，通過熟練的腔鏡下打結(jié)技巧，并不顯著增加手術(shù)時間。

手術(shù)時間的長短與術(shù)者的手術(shù)技巧熟練程度有很大關(guān)系。因操作不夠熟練，本組病例開始時手術(shù)時間較長，隨著經(jīng)驗的積累以及手術(shù)技巧的提高，本組最后5例患者手術(shù)時間只需50～60 min。術(shù)前反復(fù)觀摩手術(shù)教學(xué)視頻，術(shù)中利用工作站刻錄手術(shù)視頻，術(shù)后重新溫習(xí)手術(shù)過程，有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可完整取石［21-23］，安全有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短、患者痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，尤其對于曾行ESWL或輸尿管鏡取石治療失敗需二次治療的患者，是另一種微創(chuàng)、有效的治療方法，可基本上代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)，值得基層醫(yī)院臨床推廣，但亦需結(jié)合患者的病情和術(shù)者手術(shù)技巧的熟練程度等進行合理選擇。

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Clinical Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic Ureteral Calculi in the Treatment of Upper Ureteral

Calculi

/LIU Chuang-ming，LIAO Wei-qiang，CHEN Zhi-quan.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：030-033

Objective：To explore the technique and clinical value of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：From March 2014 to May 2015，10 cases of upper ureteral calculi in our hospital were selected as the research objects，they were all treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.7 cases were treated for the first time，the other 3 cases were treated after failing with ESWL or ureteroscopic operation.The ureter incisions were sutured and the F5 double-J tubes were placed in 10 cases.Result：1 case was changed to open operation because failed to find ureteral calculi，the remaining 9 cases were successfully removed stones by laparoscopic surgery.The operation time was 60-240 min，the average was （85.7±5.3） min.The intraoperative blood loss was 30-300 mL，the average was （60.5±5.4） mL.Retroperitoneal drainage-tubes were removed for 2-4 days after surgery，the postoperative hospital stay was 5-7 days，the average was （5.8±0.5）d.All cases were followed up for 6-13 months，uronephrosis had decreased or disappeared，and no leakage，ureteral stricture or stone recurrence.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is safe and effective，it has advantages of less surgical trauma，shorter hospital stay，less pain and quick recovery，worthy of clinical promotion in primary hospital.

Ureteral calculi； Retroperitoneal laparoscopic； Ureterolithotomy

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.009

2016-01-06） （本文編輯：李穎）

云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生項目（2013B41）

①廣東省羅定市人民醫(yī)院 廣東 羅定 527200

劉創(chuàng)明

First-author’s address：The People’s Hospital of Luoding City，Luoding 527200，China