呂文偉　霍慶祥　張寒　馬魏魏

?

經(jīng)腹腹腔鏡下重復(fù)腎及輸尿管切除術(shù)治療成人重復(fù)腎的安全性及療效分析

呂文偉霍慶祥張寒馬魏魏

【摘要】目的 探討經(jīng)腹腹腔鏡下重復(fù)腎及輸尿管切除術(shù)治療成人重復(fù)腎畸形的臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)療效。方法 回顧分析2011年6月～2015年6月為21例成人重復(fù)腎輸尿管畸形患者行經(jīng)腹腹腔鏡下重復(fù)腎及輸尿管切除術(shù)的臨床資料，其中男7例，女14例，平均年齡（30．2±7．8）歲。21例重復(fù)腎均位于腎上極，其中左側(cè)9例，右側(cè)12例。結(jié)果 21例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間100～160 min，平均手術(shù)時(shí)間（126±35．0）min；術(shù)中出血量15～90ml，平均術(shù)中出血量（56±40）ml；術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，平均恢復(fù)時(shí)間（2．0±1．0）d；術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均住院時(shí)間（8．0±4．0）d。術(shù)后隨訪5～53個(gè)月，平均術(shù)后隨訪（32±27）個(gè)月，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，IVU顯示下半正常腎功能良好，原發(fā)病的癥狀消失。結(jié)論 腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)安全、有效，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可作為治療成人重復(fù)腎輸尿管畸形的首選方法。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)腎；上半腎輸尿管切除術(shù)；腹腔鏡；經(jīng)腹腔

重復(fù)腎輸尿管畸形發(fā)病多見于兒童，成人相對較少，發(fā)病率為0.8%[1]。重復(fù)腎及輸尿管切除術(shù)是治療本病的主要方法，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、視野不清，患者術(shù)后體力恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，腹腔鏡重復(fù)腎切除技術(shù)得到了越來越多的應(yīng)用。自1993年Jordan和Winslow[2]首次報(bào)告經(jīng)腹腔途徑行腹腔鏡半腎切除術(shù)以來，因其較大的操作空間，可以更好地暴露腎和腎蒂血管，有利于低位切除輸尿管甚至完全切除重復(fù)輸尿管，經(jīng)腹腔途徑行半腎切除術(shù)成為治療重復(fù)腎的重要方法。2011年6月～2015年6月我科行經(jīng)腹入路腹腔鏡下重復(fù)腎及輸尿管切除術(shù)21例，獲得滿意的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2011年6月～2015年6月成人重復(fù)腎輸尿管畸形，行經(jīng)腹腹腔鏡下重復(fù)腎及輸尿管切除術(shù)的21例患者的臨床資料，其中男7例，女14例，平均年齡（30.2±7.8）歲。21例重復(fù)腎均位于腎上板，其中左側(cè)9例，右側(cè)12例。3例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水就診，16例因腰痛、酸脹不適就診，2例因尿失禁就診。21例術(shù)前均行彩超、IVU、CTU檢查,確診為重復(fù)腎畸形。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前清潔洗腸，采用氣管插管全麻麻醉，健側(cè)臥位，經(jīng)腹入路時(shí)為方便處理重復(fù)輸尿管下段，通過手術(shù)床適當(dāng)調(diào)整體位。經(jīng)后腹腔入路采用三孔法，經(jīng)腹腔入路采用三孔或四孔法，主要是為了顯露術(shù)野，必要時(shí)增加Trocar輔助牽拉。（1）采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋。（2）在腹直肌外緣平臍處穿刺建立氣腹，放置10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下在左（或右）鎖骨中線肋緣下、臍外側(cè)8 cm處分別放置5 mm、和 12 mm Trocar。（3）沿Told線打開側(cè)腹膜，結(jié)腸融合筋膜，在腎前融合筋膜層向內(nèi)推開結(jié)腸，在腎門區(qū)打開 Gerota筋膜前層暴露腎門血管及輸尿管，打開Gerota筋膜和腎周脂肪囊，清理腎周脂肪至腎包膜層面，充分暴露欲切除的重復(fù)腎，充分游離并顯露上下腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，不必游離整個(gè)腎臟，以免創(chuàng)面滲血多。（4）用Hemo-O-Lok夾畢重復(fù)腎動(dòng)脈支并切斷，防止損傷下半腎的動(dòng)脈分支。術(shù)前CTA可以預(yù)判重復(fù)腎血管及其變異，手術(shù)時(shí)做到心中有數(shù)。對于進(jìn)入重復(fù)腎的較粗大血管可以先試行鉗夾，阻斷血流后，可觀察到重復(fù)腎顏色由紅變暗。（5）用超聲刀盡可能切干凈上半腎，游離上半腎相對應(yīng)的輸尿管，結(jié)扎切斷，縫合重復(fù)腎切除后殘余創(chuàng)面。（6）降低氣腹壓力，術(shù)野徹底止血。取出標(biāo)本，腎周留置引流管，縫合切口。如術(shù)前考慮術(shù)中可能損傷下腎集合系統(tǒng)，在輸尿管中留置4 F輸尿管導(dǎo)管并注入美藍(lán)，以便切除過程中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破損，加縫集合系統(tǒng)。腎周留置18 F膠管引流。對手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用彩超、IVU等影像學(xué)方法進(jìn)行隨訪。

2　結(jié)果

21例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間100～160 min，平均手術(shù)時(shí)間（126±35.0）min；術(shù)中出血量15～90 ml，平均出血量（56±40）ml；術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，平均恢復(fù)時(shí)間（2.0±1.0） d；術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均住院時(shí)間（8.0±4.0） d。術(shù)后隨訪5～53個(gè)月，平均隨訪（32±27）個(gè)月，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，IVU顯示下半正常腎功能良好，原發(fā)病的癥狀消失。

3 討論

重復(fù)腎輸尿管是是一種先天性腎盞、腎盂輸尿管畸形，發(fā)病率約0.8%[1]，女性多于男性。胚胎發(fā)育過程中，輸尿管芽發(fā)自于中腎管下端，由于輸尿管芽遠(yuǎn)端分支過早或發(fā)出兩個(gè)輸尿管芽，則近端形成雙輸尿管，遠(yuǎn)端形成重復(fù)腎。重復(fù)腎表面被共同的被膜包繞，與對應(yīng)的輸尿管組成兩套相對分離的集合系統(tǒng)。根據(jù)輸尿管的類型。重復(fù)腎臨床區(qū)分為完全性重復(fù)腎和不完全性重復(fù)腎，完全性重復(fù)腎一般符合Weigert-Meyer定律，然而不完全性重復(fù)腎其輸尿管呈“Y”型，臨床可并發(fā)輸尿管返流現(xiàn)象。重復(fù)腎輸尿管以上半腎常見，重復(fù)腎上組腎多因膀胱輸尿管返流或異位輸尿管開口出現(xiàn)積水、無功能[3]。

靜脈腎盂造影是泌尿系疾病觀察、診斷和治療中一項(xiàng)不可缺少的檢查方法[4]，能明確顯示泌尿系疾病，動(dòng)態(tài)顯示腎臟功能，并觀察到輸尿管的走形及變異現(xiàn)象。腹部B超是本病首選的檢查方法。部分患者可能被誤診為上極囊腫、囊性占位或腫瘤。IVU、MRU或CTU檢查診斷價(jià)值較高，常用于鑒別診斷，且能估計(jì)術(shù)前重復(fù)腎功能及術(shù)后正常下半腎功能。本組21例患者術(shù)前均通過上述檢查明確診斷，并與術(shù)后診斷一致。如重復(fù)腎集合系統(tǒng)嚴(yán)重積水、伴結(jié)石感染或重復(fù)腎功能低下，而另一集合系統(tǒng)及對側(cè)腎功能正常時(shí)，可行重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)。成人重復(fù)腎畸形并重度腎積水者應(yīng)行腎部分切除術(shù)，腹腔鏡較之開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。輕度腎積水者可通過解除膀胱輸尿管返流、輸尿管口囊腫、腎盂輸尿管連接部梗阻等改善腎功能[5]。

自1993年Jordan和Winslow[2]首次報(bào)告經(jīng)腹腔途徑行腹腔鏡半腎切除術(shù)以來，此后不斷有文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡下半腎切除術(shù)。經(jīng)腹腔和后腹腔途徑均可完成，但經(jīng)腹腔途徑由于顯露更充分，對重復(fù)下段輸尿管殘端可進(jìn)行有效處理，具有一定優(yōu)勢。腹膜后入路是我國泌尿外科醫(yī)師較為熟悉路徑，直達(dá)腎臟，腹腔臟器擾動(dòng)較少，因此多數(shù)醫(yī)師喜歡選擇該入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[6]。腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)逐漸取代開放手術(shù)成為外科治療的首選[7]。劉佛林等[8]報(bào)道經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)，為腹腔鏡治療本病提供了新的思路與方法。鄒曉峰等[9]2014曾對此方法進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。

手術(shù)治療主要有以下適應(yīng)征：重復(fù)腎發(fā)育不全、腎實(shí)質(zhì)萎縮、功能基本喪失、合并輸尿管結(jié)石、嚴(yán)重感染或因輸尿管異位開口導(dǎo)致的漏尿[10]。本組21例患者均行經(jīng)腹腹腔鏡半腎切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者恢復(fù)情況及術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。經(jīng)腹腔入路，除同樣具有傷口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)外，還較經(jīng)后腹腔入路具有一定優(yōu)勢，主要是術(shù)中在處理輸尿管遠(yuǎn)端時(shí)不受切口限制及影響，可以充分切除重復(fù)輸尿管全程[11]。由于對輸尿管遠(yuǎn)端解剖、切除，避免了輸尿管殘端積液，導(dǎo)致發(fā)生感染的可能。經(jīng)腹腔入路患者遠(yuǎn)期均未見輸尿管遠(yuǎn)端感染發(fā)生。對于本手術(shù)，我們通過臨床分析有以下體會(huì)：（1）經(jīng)腹腔路徑有較大的操作空間，可以切除重復(fù)腎及輸尿管全程。（2）腎臟分離：只需分離上半腎和少部分下半腎即可，以利于少分離下半腎，而充分切除上半腎。（3）術(shù)前留置輸尿管支架，手術(shù)中可預(yù)防誤傷輸尿管，做到盡可能低位切除輸尿管。（4）如果上位腎實(shí)質(zhì)較厚，切除時(shí)應(yīng)更加小心，應(yīng)邊切邊凝，必要時(shí)可以鎖邊縫合創(chuàng)緣，徹底止血。

腎部分切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括出血、輸尿管損傷以及尿漏和尿性囊腫，部分患者還會(huì)發(fā)生泌尿系感染、腎功能下降等[12-13]。我們總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)：（1）創(chuàng)面滲血可以用雙極電凝或者超聲刀止血，必要時(shí)創(chuàng)面覆蓋止血材料，較粗大的靜脈血管損傷性出血可夾閉血管或使用5-0可吸收線進(jìn)行縫合。（2）重在預(yù)防發(fā)生，術(shù)前預(yù)置輸尿管導(dǎo)管可利于判斷。術(shù)中游離緊貼擴(kuò)張的重復(fù)輸尿管，一般可以避免損傷正常的輸尿管及其血供。（3）預(yù)防尿瘺的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)關(guān)閉縫合創(chuàng)面，術(shù)前術(shù)后留置輸尿管支架管可有效預(yù)防尿漏的發(fā)生。宋超等[14]為避免尿漏的發(fā)生，在術(shù)中進(jìn)行輸尿管插管并注射美蘭，在早期即可發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)缺損。手術(shù)后殘余的積水腎仍有分泌尿液的功能，通過周圍一些小血管供應(yīng)，殘余腎繼續(xù)分泌尿液，經(jīng)炎癥刺激后增生包裹形成尿性囊腫，預(yù)防的關(guān)鍵是在手術(shù)中將腎盂粘膜剝離后給予緊密縫合。注重圍手術(shù)期的護(hù)理，術(shù)前通過對患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者形成規(guī)律、健康的生活習(xí)慣，加強(qiáng)自我保健意識，提高患者預(yù)防疾病的意識[15]。術(shù)后對患者實(shí)施身心整體護(hù)理，提高手術(shù)成功率，減低術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)腹入路腹腔鏡下重復(fù)腎半腎切除，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對于有條件的醫(yī)院可作為此類疾病的首選治療方法。

[1] Kumar R，Thompson E B． The structure of the nuclear hormone receptors [J]． Steroids，1999（64）：310-319

[2] Jordon G H，Winslow B H． Laparoendoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy[J]． J Urol，1993（150）：940-943．[3] 彭世波，曾甫清，汪良，等． 重復(fù)腎雙輸尿管畸形的手術(shù)治療[J]．臨床泌尿外科雜志，2007（22）：8-10．

[4] 孫維國，李艷麗． 靜脈腎盂造影在腎臟及輸尿管疾病診斷中的臨床意義[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（13）：65．

[5] 徐奔，張騫，席志軍，等．腹腔鏡與開放手術(shù)半腎切除治療成人重復(fù)腎的療效比較[J]． 臨床泌尿外科雜志，2012，27（4）：258-261．

[6] Li HZ，Ma X，Zhang J，et a1．Retropefitoneal laparoseopic upper-pole nephrouretereetomy for duplex kidney anomalities in adult patients[J]．Urology，2011（77）：1122-1125．

[7] 周曉光，周輝霞，馬立飛，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)后腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)治療小兒重復(fù)腎輸尿管畸形的病例配對研究[J]．微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013（2）：310-312．

[8] 劉佛林，薛義軍，鄒曉峰，等．經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)三例報(bào)告．中華泌尿外科雜志[J]，2015，36（9）：710-711．

參考文獻(xiàn)

[9] 鄒曉峰，吳玉婷，張國璽，等．經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)對女性性功能及生活質(zhì)量影響的前瞻性研究[J]．中華泌尿外科雜志，2014（35）：531-534．

[10] 匡幼林，翁小東，劉修恒，等． 后腹腔鏡腎輸尿管部分切除術(shù)治療重復(fù)腎輸尿管畸形[J]． 中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（2）：104-106．

[11] Borzi PA，Yeung CK．Selective approach for transperitoneal and extraperitoneal endoscopic nephrectomy in children．[J] Urol，2004，171：814-816．

[12] Gao ZL， Wu JT， Liu YJ， et al．Comparison of the transperitoneal and retroperitoneal laparoseopic live donor nephrectomy[J]．Chin Med J，2007（120）：2314-2316．

[13] Wang D S， Bird V G，Cooper C S． Laparoscopic upper pole heminephrectomy for ectopic ureter：initial experience[J]．Can J Urol，2004（11）：2141-2145．

[14] 宋超，李九智，王玲瓏，等．腹腔鏡下重復(fù)腎及輸尿管切除治療重復(fù)腎的療效分析[J]．國際泌尿系統(tǒng)雜志，2012，32（1）：3-5．

[15] 王淑霞，曾金英，謝慶祥，等．1例左側(cè)重復(fù)腎合并左側(cè)上腎積水圍手術(shù)期護(hù)理[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5（31）：84-85．

Analysis the Curative Effect and Security of Transperitoneal Laparoscopic Upper-pole Nephroureterectomy in Treatment of Adult Duplex Kidney Anomalies

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 471000, China

[Abstract]Objective To study the clinical experiences and effects of transperitoneal laparoscopic upper-pole nephroureterectomy for the treatment of adult duplex kidney anomalies. Methods Selected The 21 patients had 7 males and 14 females with duplex kidney and ureter who underwent transperitoneal laparoscopic upper-pole nephroureterectomy clinical data from June 2011 to June 2015 in our hospital were analyzed retrospectively.Mean age was (30.2±7.8)years.All the duplex kidney located on the upper pole, with 9 cases on the left side and 12 cases on the right side. Results All patients underwent transperitoneal laparoscopic upperpole nephroureterectomy successfully without conversion to open surgery. The mean operative time was range 100 to 160 minutes, the average was (126±35.0) minutes. The mean estimated blood loss was range 15 to 90 ml, the average was (56±40) ml. Postoperative intestinal function recovery time was range 1 to 3 days, the average was (2.0±1.0) days. The mean hospital stay was range 6 to 12 days, the average was (8.0±4.0) days.During the follow-up range 5 to 53 months, the average was (32±27) months, No postoperative complications occurred in all patients as confirmed by the examination of IVU, renal functions were normal and the primary symptoms disappeared. Conclusion Transperitoneal laparoscopic upper-pole nephroureterectomy for the treatment of adult duplex kidney anomalies is safe and effective with the advantages of less trauma and faster recovery, it can be the first choice to treat the adult patients with duplex kidney and ureter anomalies. [Key words] Duplex kidney, Upper-pole nephroureterectomy, Laparoscopy, Transperitoneal

通訊作者：呂文偉，E-mail：dewilv@sina．com

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．071

【文章編號】1674-9308（2016）04-0093-03

【中圖分類號】R61

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者單位：471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科