趙 夢，張 敏，鄭 迎

(杭州市第一人民醫(yī)院， 浙江 杭州 310006)

·臨床護理·

經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取小兒支氣管異物的術(shù)中配合及體會

趙 夢，張 敏，鄭 迎

(杭州市第一人民醫(yī)院， 浙江 杭州 310006)

目的：探討經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取小兒支氣管異物的護理配合。方法對30例呼吸道異物患兒在支氣管鏡下行呼吸道異物取出，術(shù)前充分準備，術(shù)中密切配合，術(shù)后注意觀察病情。結(jié)果30例小兒支氣管異物患兒均通過纖維支氣管鏡檢查確診，其中29例氣管內(nèi)異物通過纖支鏡成功取出，有1例患兒轉(zhuǎn)入耳鼻喉科全身麻醉下硬支氣管鏡取出?；純盒g(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論術(shù)中密切的護理配合，特別是在氣道管理、器械應(yīng)用配合及并發(fā)癥的積極處理，便于有效爭取最佳鉗取時機，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

小兒支氣管異物；纖維支氣管鏡；護理配合

Abstract:[Objective]To investigate the nursing cooperation and experience in the operation of bronchial foreign bodies in children by the fiber bronchus mirror forceps. [Method] 30 children with foreign body in respiratory tract were received foreign body removal operation with bronchoscopy. Full preparation before operation, close coordination in the operation, and observing the condition after the operation was carried out strictly. [Result] 30 children cases with bronchial foreign body were diagnosed by bronchoscopy. 29 cases of tracheal foreign body was successfully removed. 1 caseswas sent into the Department of ENT under general anesthesia hard bronchoscopy. There were no serious complications after operation. [Conclusion] The close nursing cooperation, especially in the management of the airway, the application of the instrument and the active treatment of the complications are easy to effectively obtain the best operation time, can shorten the operation time and can reduce the occurrence of complications.

Keywords: bronchial foreign body in children; bronchoscopy; nursing cooperation

支氣管異物是小兒常見的一種急性疾病，如不能及時將支氣管內(nèi)異物進行清除，會引起較為嚴重的并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)生命危險[1]。纖維支氣管鏡具有管腔小、柔軟可彎曲、照明度強、觀察范圍大等特點，可以對小兒支氣管異物進行及時而準確地觀察和診斷，因此經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取小兒支氣管異物的手術(shù)在臨床實踐中得到了廣泛的應(yīng)用[2]。良好的護理配合，更能縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧分析我院2012年1月至2014年1月期間30例小兒支氣管異物患兒的相關(guān)臨床資料和護理配合，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2012年1月至2014年1月30例小兒支氣管異物患兒的相關(guān)臨床資料，其中男童11人，女童19人，患兒年齡在2～7周歲之間。30位患兒其支氣管異物均為食物性異物，異物停留時間最長達1年余，最短為1天。其中異物為花生仁10例、瓜子5例、山核桃3例、魚骨2例、板栗4例、杏仁2例，異物為蛋羹2例，其他食物2例。

1.2 手術(shù)方法

使用日本生產(chǎn)的Olympus BF3C40、BFMP60型的纖維支氣管鏡對小兒支氣管異物患兒進行手術(shù)。術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品、靜脈給藥咪唑安定。在手術(shù)過程中，患兒保持仰臥位，經(jīng)患兒一側(cè)鼻腔將纖維支氣管鏡插入，插入后先對健側(cè)進行檢查，再檢查有異物的一側(cè)，同時特別注意將支氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，找到異物后對異物的實際大小、具體形狀以及與周圍氣管的位置關(guān)系等進行確認，在此基礎(chǔ)上選擇最合適的鉗取工具及具體方法。若患兒支氣管內(nèi)異物的具體形狀或?qū)嶋H類型非常特殊，采用局部麻醉和靜脈復(fù)合麻醉的方式開展相應(yīng)的異物鉗取手術(shù)。

1.3 術(shù)前準備

1.3.1 心理護理 多數(shù)患兒進院后對醫(yī)務(wù)人員有恐懼感，術(shù)中沒有父母陪伴其心情更加緊張、懼怕。為了讓患兒對護理人員產(chǎn)生安全感和信任，放松心情，術(shù)中更好配合，本組護理人員做了精心準備。如通過手機下載了小兒喜愛的動畫片、小游戲、小故事，術(shù)前通過與患兒搭訕、聊天、看手機動畫片等方式來關(guān)心他們并獲取好感。護理人員術(shù)中撫摸、安慰鼓勵可使患兒有安全感，從而使精神放松，疼痛緩解[3]。

1.3.2 患者準備 術(shù)前4～6h對患兒禁食禁飲，建立好靜脈通路，選用22號靜脈留置針進行靜脈穿刺，控制好滴速。術(shù)前15min給予患兒普米克令舒+萬托林+2%利多卡因氧氣霧化，以提升局部氣道的麻醉效果，降低氣道反應(yīng)。術(shù)前30 min給予患兒肌肉注射阿托品(0.01～0.03mg/kg)，靜脈給藥咪唑安定(0.1～0.15mg/kg)。提前向家屬講解術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家屬的理解和配合。

1.3.3 物品準備 做好手術(shù)器械及設(shè)備的準備、檢查和消毒處理，如纖維支氣管鏡、異物鉗、活檢鉗、圈套器、網(wǎng)籃等。同時，備好喉鏡、呼吸氣囊、面罩等急救器械，仔細檢查高頻通氣機、冷光源、心電監(jiān)護儀、電動負壓吸引器，確保設(shè)備在手術(shù)中能正常使用。

1.4 術(shù)中配合

1.4.1 體位配合 患兒取仰臥位，頭部后仰，下頜抬高。用菌巾遮蓋并注意保護患兒眼睛。用被單松緊適宜約束四肢，操作者在患兒頭前，另一醫(yī)務(wù)人員站在患兒的側(cè)面，用雙手扶持患兒頭的兩旁保證固定正中，氣管鏡進入氣管后將頭降低到手術(shù)臺平面，防止左右搖晃，保證手術(shù)順利進行。在異物鉗住的同時稍加變動患兒體位，使患兒頭、頸、胸、臀部處于同一直線，并側(cè)向患側(cè)，避免異物在取出過程中掉入健側(cè)支氣管。

1.4.2 氣道管理 本組26例無并發(fā)癥患兒給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，氧流量為2～4L/min，4例患兒伴有并發(fā)癥導(dǎo)致通氣功能差，采用高頻噴氧(KR-111型)，頻率100～120次/min，氧驅(qū)動壓49.0～78.4kPa，接支氣管鏡側(cè)孔給予高頻吸氧。

1.4.3 器械配合 術(shù)中根據(jù)患兒的年齡給予配合外徑大小合適的氣管鏡，9例 3～24個月患兒選用4.0mm氣管鏡，21例2～5歲患兒選用4.5mm氣管鏡。本組對9例3歲以下患兒采用Olympus BF3C40型纖維鏡探查異物，再用Olympus BFMP60型纖維鏡及配套異物鉗鉗取異物。術(shù)前對異物鉗與氣管鏡配套進行了試用，術(shù)中應(yīng)用正常。

1.4.4 病情監(jiān)測 術(shù)中全程使用心電監(jiān)護儀、血氧儀等對患兒的心率、面色、血氧飽和度(SaO2)進行密切觀察。若SaO2小于94%(PaO2小于9.3kPa)，及時給予及術(shù)中吸氧，直至PaO2達到正常。操作時若SaO2達70%(PaO2為5.1kPa)，必須立即通知醫(yī)師退出氣管支氣管鏡，同時給予有效通氣支持。術(shù)中吸痰的壓力控制在0.03～0.04mPa，每次吸引時間不超過10s。

1.5 術(shù)后護理

全麻尚未蘇醒患兒去枕平臥，保持患兒頭部傾向一側(cè)，保持呼吸道通暢，待完全蘇醒，病情恢復(fù)后送回病房。觀察患兒呼吸、神志、面色、口唇、血氧飽和度等。出現(xiàn)喉痙攣、憋氣、呼吸暫停，首先檢查口腔，及時清除氣道內(nèi)分泌物或嘔吐物，給予口、鼻、上氣道吸引。將患兒頭向后仰，抬高下頜，如患兒緊閉雙唇，用拇指將雙唇分開，手放置在患兒頭部兩側(cè)，肘部支撐在患兒躺的平面上，緊握下頜角，用力向上托下頜。不要讓嘴閉上或推頜下的軟組織，以免阻塞氣道。頸椎完全不能運動時，通過推下頜來開通氣道，保持呼吸道通暢后仍無自主呼吸時，及時給予氣囊面罩進行有效的通氣，將連接于復(fù)蘇皮囊的面罩覆蓋于患兒的口部。面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，露出眼睛，將面罩固定在患兒臉上并將頭或下頜向上翹起?；純盒枰志猛饣蛎嬲治醪荒芴峁┳銐蛲鈺r，采用氣管內(nèi)插管代替面罩吸氧，插管后繼續(xù)進行皮囊加壓通氣，或連接人工呼吸機進行機械通氣?；純撼霈F(xiàn)咳嗽癥狀，采取患兒側(cè)肺部的拍背和體位引流，使殘留的細小異物隨痰液排出。患兒出現(xiàn)暫時性的血痰、輕微咳嗽，則無需特殊處理。如有大量血痰、劇烈咳嗽、呼吸困難加重，應(yīng)立即報告醫(yī)生迅速給予處理。

2 結(jié)果

本組通過檢查確診30例小兒支氣管異物者，其中29例通過纖支鏡成功取出。1例支氣管異物為花生仁的患兒由于異物位置位于左主支氣管管口，局部麻醉下使用纖支鏡鉗取時躁動致使無法進行，遂后轉(zhuǎn)入耳鼻喉科全身麻醉下，使用硬支氣管鏡取出。術(shù)后所有患兒均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 體會

小兒支氣管異物的取出手術(shù)存在較大危險性，支氣管內(nèi)異物的具體種類、實際大小以及存留時間都對異物的取出有非常直接的影響[4]。手術(shù)需要技術(shù)非常嫻熟和經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來進行操作，同時還需要護理人員準確到位的精心配合[5]。通常患兒氣道因異物堵塞往往會出現(xiàn)機體缺氧，伴隨氣道炎癥出現(xiàn)異物鉗取過程中容易出現(xiàn)喉、氣管和支氣管痙攣現(xiàn)象[6]。本組患兒術(shù)前均給予普米克令舒、萬托林以及利多卡因霧化，加強抗感染、抗過敏、避免術(shù)中氣管平滑肌收縮，減少喉管痙攣。術(shù)中配合采用2～5ml生理鹽水對患兒支氣管異物周圍的黏液、膿液等進行沖洗，其次在異物周圍注入1:10000腎上腺素1ml，以減輕黏膜腫脹、充血及出血。術(shù)中12例患兒在檢查中出現(xiàn)小量出血，術(shù)中配合給予1∶10000的腎上腺素鹽水1～2ml局部噴灑實現(xiàn)止血。筆者體會：術(shù)中時有出現(xiàn)異物鉗與氣管鏡配套過大或過短從而影響取異物效果，術(shù)前護士可以根據(jù)患兒年齡及異物形狀選取合適異物鉗并進行配套試用確保術(shù)中取物順利。術(shù)中患兒出現(xiàn)哭鬧不安時，采用分散轉(zhuǎn)移患兒注意力的方式和通過擦汗、按摩、握手等體態(tài)語言來緩解患兒緊張的情緒，減少患兒的哭鬧，以減輕呼吸道水腫和充血。同時防止患兒因哭鬧、體位不當(dāng)?shù)纫蛩刂庐愇镆莆?，始終使患兒保持頭高足低體位。護士術(shù)中必須集中精力配合操作，及時吸出氣管內(nèi)血液、痰液。在SaO2低于90%伴痰鳴音時，提示呼吸道有分泌物，要及時清除。異物通常會引起炎癥反應(yīng)或肉芽增生，術(shù)中容易出血。若出血不多，無需特殊處理。支氣管鏡檢查時間較長時，護士應(yīng)密切觀察患兒的變化，若出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺，立即報告醫(yī)生終止檢查，并給予氧氣吸入至缺氧狀態(tài)改善。

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Cooperationandexperienceintheoperationofbronchialforeignbodiesinchildrenbythefiberbronchusmirrorforceps

ZHAOMeng,ZHANGMin，ZHANGMin，ZHENGYing

(The First People's Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310006,China)

R649.4

B

1672-0024(2016)04-0033-03

趙 夢(1985-)，女， 浙江杭州人，本科，護師。研究方向：兒科護理