文/胡曉義

關(guān)于建立長期護理保險制度的幾點思考

文/胡曉義

中共十八屆五中全會關(guān)于制定“十三五”規(guī)劃的建議提出“探索建立長期護理保險制度”。這是一個很有現(xiàn)實性和前瞻性的謀劃。總結(jié)我國社會保障體系建設(shè)的經(jīng)驗，借鑒相似國家的作法，對建立這項制度有以下思考：

第一，制度安排的重點目標人群應(yīng)是老年人群體。這是由我國人口年齡結(jié)構(gòu)急劇老齡化的客觀趨勢決定的。2014年底，我國60歲以上人口2.12億人，占比15.5%；其中65歲以上人口1.3億人，占比10.1%，是當今世界老年人口最多的國家。而且這一趨勢還在加劇，有預測，到2025年老年人口規(guī)模將突破3億，2033年突破4億，2053年達到峰值4.87億，占總?cè)丝诘谋戎剡_到35%，屆時老年人口數(shù)比同期發(fā)達國家的總和還要多7000萬人左右。而老年人身體機能逐漸退化、自理能力減弱不是偶發(fā)風險、小概率事件，而是必然規(guī)律、大規(guī)?，F(xiàn)象，因而得到長期照顧和護理的需求十分旺盛和迫切，應(yīng)當作為長期護理保險制度指向的重點人群。當然，一些非老年群體也有長期護理需求，如殘疾人、病殘兒童等。但“飯要一口一口吃”，當下的制度設(shè)計和實踐探索不宜把目標人群泛化，反而弱化了重點目標指向。五中全會建議把建立長期護理保險制度置于“積極開展應(yīng)對人口老齡化行動”的命題之下，我以為正是這一初衷。

第二，制度安排的形式應(yīng)是社會保險。1994年頒布的《勞動法》首次規(guī)定我國社會保險分為養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育5項基本制度。此后，養(yǎng)老保險擴大到城鄉(xiāng)適齡居民，醫(yī)療保險更是實現(xiàn)了全民覆蓋。這些制度安排對保障老年人的基本生活和基本醫(yī)療發(fā)揮了一定作用，但難以滿足日益增加的老年人長期照顧和護理需求。這種新需求的內(nèi)涵橫跨了養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療照顧，是現(xiàn)行養(yǎng)老、醫(yī)療保險制度無法分別單獨容納的。因此，較好的方案是，借鑒老齡化嚴重國家的經(jīng)驗，建立專項制度，使之成為社會保險體系中的第六大險種。如日本在二戰(zhàn)后即建立了養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險制度，直到2000年根據(jù)重度老齡化的趨勢，實施了“介護保險法”，長期照護才成為獨立的保險制度。

第三，在制度功能上應(yīng)均衡體現(xiàn)滿足長期性照顧和護理需求。目前已有一些地區(qū)開展了這方面實踐探索。歸納初步經(jīng)驗，有兩點需在制度設(shè)計上參考：一是兼顧生活照顧和醫(yī)學護理。老年人，特別是失能、半失能者的需求是多方面的，既有醫(yī)療機構(gòu)提供的護理服務(wù)，也有居家的生活照料。制度設(shè)計和實踐中，需綜合平衡安排，特別要避免只關(guān)注“護理”而忽略“照顧”的畸形結(jié)構(gòu)。二是老年護理和照顧需求又有臨時性和長期性的區(qū)別，社會保險應(yīng)更注重化解個人和家庭難以承受的經(jīng)濟風險，因此應(yīng)突出長期性需求；對臨時性護理和照顧需求則應(yīng)主要由個人及其家庭承擔。在更充分的實踐和總結(jié)后，也可考慮將這一制度正式定名為“長期照護保險”。

第四，在機制設(shè)計上應(yīng)努力追求各方面資源的優(yōu)化配置。我國已全面確立了社會主義市場經(jīng)濟體制。汲取社會保險制度改革發(fā)展的過往經(jīng)驗，新建立的長期護理保險制度應(yīng)充分發(fā)揮市場機制的作用和家庭功能，不能由政府全包下來。具體如，籌資應(yīng)是多渠道的，個人和家庭要承擔一定供款責任；服務(wù)供給應(yīng)是社會性的，支持各類服務(wù)組織參與；管理經(jīng)辦可以是競爭性的，不必由公共機構(gòu)包辦。但鑒于我國高速老齡化的特殊形勢，政府也責無旁貸，其職責：一是搭建制度框架并積極組織引導實施；二是訂立規(guī)則和組織制定相關(guān)標準；三是提供一定資金支持；四是監(jiān)控制度運行，維護市場秩序。

第五，在推進步驟上應(yīng)突出重點循序漸進。數(shù)億老年人的群體規(guī)模，需求可以說是無限的；而服務(wù)資源總是相對有限的。因此，如許多事物發(fā)展規(guī)律一樣，長期護理保險制度也應(yīng)先試點再逐步推開；覆蓋的需求范圍要從小到大，首先針對最普遍、最急迫的需求，如失能、半失能老人的照顧和護理，這尤其需要專業(yè)機構(gòu)抓緊制定分級標準，以便權(quán)衡供需，準確定位；制度資助的力度（基金支付比例）也要量力而行，既考慮群眾的“獲得感”，又考慮到福利剛性特征，不可一下做出過高承諾。

第六，在組織實施上要形成合力。長期護理保險制度的設(shè)計、建立和實施涉及多個管理部門、多種社會經(jīng)濟資源。各方面有其自身優(yōu)勢——有的長于醫(yī)療護理技術(shù)，有的側(cè)重居家服務(wù)，有的具有組織社會保險的經(jīng)驗，有的善于資金管理，等；但也各有其局限性。長期護理保險橫跨多個領(lǐng)域，如果各自為戰(zhàn)、自成腔調(diào)，結(jié)果必然是事倍功半。因此，特別需要各有關(guān)部門、各類社會經(jīng)濟組織形成共識與合力，破除局限，發(fā)揮優(yōu)勢，共同推進。

(作者單位：中國社會保險學會）

(本欄目責任編輯：高星星）

完善社會保障體系是一項浩繁的社會系統(tǒng)工程，是一篇大文章。當前擺在我們面前的一項迫切任務(wù)，就是要應(yīng)對迅速到來的老齡化帶來的新的社會風險，從完善社會保障體系布局的戰(zhàn)略高度，考量構(gòu)建一個長期照護保險制度，有效化解“照護危機”，將我國社會保險制度變成“六大險種”，使社會保障體系在險種布局上更趨于合理，更臻于完善?！伴L護”制度雖然與現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度、基本養(yǎng)老保險制度，乃至工傷保險制度有著密切的聯(lián)系，在某些服務(wù)的提供上會有重合，但又有著顯著的區(qū)別和鮮明的特質(zhì)，它既包括生活照料，也包括醫(yī)學護理，這是現(xiàn)行的醫(yī)保、養(yǎng)老等保險制度未能涵蓋的范疇。

構(gòu)建“長護”制度要把握好七個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：正確認識是前提。只有認識到構(gòu)建這樣一個制度的必要性、緊迫性，才會增強構(gòu)建“長護”制度的自覺性、主動性和堅定性；需求認定是基礎(chǔ)。這是建立“長護”制度的基礎(chǔ)和基本立足點，也是為特定群體提供照護服務(wù)的先決條件；籌資方式是重點。采用何種籌資方式，不僅關(guān)涉制度模式的選擇，而且關(guān)涉保障責任的分擔；尊重權(quán)益是要義。讓有照護需求的人群獲得“長護”服務(wù)，是他們的基本權(quán)益，而不是出于憐憫的施舍。政府投入是補充。作為一項社會政策，政府要扮演“托底”的角色，應(yīng)該且必須給予一定的財力支持，但這種支持只能是補充性的，而不是大包大攬；人才培訓是關(guān)鍵。要著力培養(yǎng)專業(yè)護理人才、照護人員和經(jīng)辦管理人才，既能化解照護風險，又可促進就業(yè)；立法規(guī)范是保證。要創(chuàng)造條件適時出臺《長期照護保險法》或《長期照護保險條例》，使這項制度的建立與發(fā)展做到于法有據(jù)、有法可依。

——摘自 王東進《從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構(gòu)建長期照護保險制度》（《中國醫(yī)療保險》雜志2015年第6期）