張向明

小劑量米氮平預(yù)防卒中后抑郁療效觀察

張向明

腦卒中；卒中后抑郁；預(yù)防；米氮平

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指腦卒中后患者出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)，我國(guó)PSD發(fā)病率為23.0%～76.1%[1]。大量臨床研究表明，PSD可以影響患者的預(yù)后及認(rèn)知功能[2-4]。米氮平是一種去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁藥，具有較少的不良反應(yīng)及較高的抗抑郁效果和較高的依從性等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于PSD的治療中。本研究預(yù)防性給予腦卒中患者小劑量米氮平，觀察小劑量米氮平對(duì)PSD的預(yù)防作用及對(duì)卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2014年9月—2015年9月首次發(fā)生腦卒中入院治療的患者102例，腦梗死73例，腦出血29例；其中男58例，女44例，年齡47～79歲，平均（60.87±9.82）歲。102例患者隨機(jī)分為對(duì)照組48例，男25例，女23例，平均年齡（61.51±11.35）歲，腦梗死36例，腦出血12例，平均病程（24.67±20.95）h，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分[5]（11.03±4.81）分；治療組54例，男33例，女21例，平均年齡（60.31±7.92）歲，腦梗死37例，腦出血17例，平均病程（18.75±20.34）h，NIHSS評(píng)分（12.01±3.32）分。兩組患者性別、年齡、病程、神經(jīng)功能缺失程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知悉并同意參加本研究，簽署知情同意書；（2）首次發(fā)生腦卒中事件，符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)；（3）意識(shí)清楚可正常完成量表檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙，癡呆，失語等不能正常交流；（2）既往有精神疾病史；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺疾病等；（4）既往無論何種原因服用過抗抑郁藥物。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均根據(jù)自身血壓、血糖等情況給予基礎(chǔ)治療，腦梗死患者給予改善循環(huán)、抗凝、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，腦出血患者給予脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。在此基礎(chǔ)上，治療組給予米氮平片（商品名：瑞美?。?5mg睡前口服，連續(xù)服用8周；對(duì)照組給予同等劑量安慰劑。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分[6]評(píng)估患者抑郁嚴(yán)重程度，本研究選用17項(xiàng)的HAMD量表，總分＜7分為無抑郁癥狀，7～24分為輕度抑郁，＞25分為嚴(yán)重抑郁。采用改良巴氏指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評(píng)分[7]評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，總分100分為正常，獨(dú)立生活；0分為極重度殘疾，生活完全依賴。所有患者在治療前、治療4周、8周后進(jìn)行量表檢查，統(tǒng)計(jì)治療4周、8周后兩組PSD的發(fā)生率及日常生活活動(dòng)能力。所有患者在治療前、治療4周、8周后進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查，統(tǒng)計(jì)治療4周、8周后不良事件發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組樣本間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者PSD發(fā)生率比較 對(duì)照組連續(xù)服用安慰劑4周后發(fā)生PSD 13例，發(fā)生率27.08%，8周后發(fā)生PSD 18例，發(fā)生率37.50%。治療組在連續(xù)服用15mg米氮平片4周后發(fā)生PSD 5例，發(fā)生率9.26%，8周后發(fā)生PSD 7例，發(fā)生率12.96%。治療4周及8周后，治療組PSD發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 兩組治療前后HAMD和MBI評(píng)分比較 治療前兩組患者HAMD及MBI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組在連續(xù)服用15mg米氮平片4周及8周后，HAMD評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），MBI評(píng)分較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD及MBI評(píng)分比較（分±s）

表1 兩組患者治療前后HAMD及MBI評(píng)分比較（分±s）

注：HAMD：漢密爾頓抑郁量表；MBI：改良巴氏指數(shù)

組別對(duì)照組治療組例數(shù)48 54 HAMD評(píng)分MBI評(píng)分t P治療前8.69±7.82 7.28±7.03 0.96 0.34治療4周8.23±7.84 5.02±4.44 2.58 ＜0.05治療8周10.90±9.61 4.28±3.47 4.73 ＜0.05治療前63.75±10.24 63.89±9.65 -0.07 0.94治療4周68.54±12.59 78.43±11.77 -4.10 ＜0.05治療8周72.60±15.61 83.61±13.95 -3.76 ＜0.05

3.3 不良反應(yīng) 治療組服藥早期出現(xiàn)嗜睡、乏力9例，均在服藥1周后癥狀消失，其余患者未出現(xiàn)任何不適。兩組患者在治療前、治療4周、治療8周后血常規(guī)，肝腎功能及心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

4 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率特點(diǎn)，已成為我國(guó)居民死亡第一大原因[8]。PSD是腦卒中患者卒中后最常見的一種精神障礙，多項(xiàng)研究表明，PSD不僅通過生理學(xué)機(jī)制，如增加下丘腦-垂體-腎上腺軸的興奮性、刺激交感神經(jīng)興奮、增加炎癥因子的釋放等因素，也通過降低患者服藥的依從性，減少患者的康復(fù)鍛煉的積極性以及不良的飲食習(xí)慣等原因增加卒中的發(fā)病率和死亡率[9]，對(duì)患者的家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此對(duì)PSD的預(yù)防及治療具有重要的意義。

米氮平是一種去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁藥，它能夠選擇性的阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前α2腎上腺素受體，并刺激神經(jīng)元α1腎上腺素受體導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放增加，通過促進(jìn)去甲腎上腺素和5-羥色胺的神經(jīng)傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用[10-11]。此外，米氮平還可以通過增加慢波睡眠時(shí)間來減輕睡眠中呼吸暫停的發(fā)生，改善患者的睡眠質(zhì)量[12]；通過阻斷5-羥色胺2受體和5-羥色胺3受體減輕患者的焦慮狀態(tài)；具有較輕的副作用等，被越來越多地應(yīng)用于臨床治療。

目前對(duì)于腦卒中患者是否預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物一直存在爭(zhēng)議，2008年，Hackett等對(duì)10個(gè)卒中后預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明與安慰劑組相比預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物雖然可以降低PSD的發(fā)生率，但是調(diào)整過基線資料以后并沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13]。然而，越來越多的研究表明，卒中后預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物可以安全有效的降低PSD的發(fā)生[14-16]。本研究預(yù)防性給予腦卒中患者小劑量米氮平片，與對(duì)照組相比，治療組服藥4周、8周后明顯降低PSD的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)卒中患者日常生活活動(dòng)能力，而且用藥期間患者并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，為卒中后預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物預(yù)防PSD的發(fā)生提供了有力證據(jù)。

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（收稿：2016-04-2 修回：2016-06-21）

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