Napier A D， Ancarno C， Butler B， Calabrese J， Chater A， Chatterjee H， Guesnet F， Horne R， Jacyna S， Jadhav S， Macdonald A， Neuendorf U， Parkhurst A， Reynolds R， Scambler G， Shamdasani S Smith S Z， Stougaard-Nielsen J， Thomson L， Tyler N， Volkmann A M， Walker T， Watson J， Williams A C， Willott C， Wilson J， Woolf K

1.倫敦大學(xué)學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國(guó)王學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學(xué) 英國(guó)貝德福特 LV13JV 4.國(guó)際長(zhǎng)壽中心 英國(guó)倫敦 SW1P3QB

·理論探討·

文化、不平等性與衛(wèi)生服務(wù)提供

Napier A D1， Ancarno C2， Butler B1， Calabrese J1， Chater A3， Chatterjee H1， Guesnet F1， Horne R1， Jacyna S1， Jadhav S1， Macdonald A1， Neuendorf U1， Parkhurst A1， Reynolds R1， Scambler G1， Shamdasani S1Smith S Z1， Stougaard-Nielsen J1， Thomson L1， Tyler N1， Volkmann A M1， Walker T1， Watson J1， Williams A C1， Willott C4， Wilson J1， Woolf K1

1.倫敦大學(xué)學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國(guó)王學(xué)院 英國(guó)倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學(xué) 英國(guó)貝德福特 LV13JV 4.國(guó)際長(zhǎng)壽中心 英國(guó)倫敦 SW1P3QB

1 動(dòng)態(tài)不平等性對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人力的影響

政治、社會(huì)、文化、專業(yè)群體皆建立在一致且常規(guī)的人類行為之上。當(dāng)遭受巨大變革和內(nèi)外壓力時(shí)，這些群體會(huì)變得十分脆弱。尤其在動(dòng)蕩時(shí)期，這些群體往往更關(guān)注社會(huì)和文化的差異性，而非二者的一致性。[1-3]盡管社會(huì)中的個(gè)體思維和行為會(huì)呈現(xiàn)較大的差異，但對(duì)健康的感知具有統(tǒng)一性，并在更廣范圍人群內(nèi)尤為突出，這主要?dú)w因于文化價(jià)值觀的作用。廣義的文化心態(tài)會(huì)隨著時(shí)間和地理位置的不同而不同，就像健康的社會(huì)決定因素也會(huì)因文化類型的不同而產(chǎn)生差異。

古代人類在理解自己與他人的區(qū)別時(shí)，大多以人類的社會(huì)性和地方結(jié)盟為依據(jù)。[4]當(dāng)社會(huì)趨于穩(wěn)定時(shí)，人們自然不太關(guān)注其所感知到的外部影響面臨力。[5-7]然而，當(dāng)社會(huì)陷入政治動(dòng)蕩、國(guó)家不安全和某些重大危機(jī)時(shí)，外部感知的同化作用就會(huì)十分有限。[8-13]如“911事件”之后，曾經(jīng)一向主張開放的美國(guó)人卻開始限制各種外來(lái)移民，英國(guó)首相戴維卡梅倫(David Cameron)甚至宣稱“多元文化論已經(jīng)失敗”。

事實(shí)上，這種排斥外來(lái)者的感知并不僅限于國(guó)家和多數(shù)群體，在衛(wèi)生領(lǐng)域也十分明顯。如某些衛(wèi)生人員會(huì)歧視或排斥不是特別重要類別的人，擁護(hù)全球衛(wèi)生的人們會(huì)譴責(zé)地方衛(wèi)生服務(wù)行為的不足或不專業(yè)。當(dāng)衛(wèi)生人員受到威脅和攻擊時(shí)，人們會(huì)感知到不同的文化行為已經(jīng)成為制造各種麻煩的根源。

盡管現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)能夠被大眾所認(rèn)知[14]，但在某些國(guó)家，仍有85%的人口不遵醫(yī)囑或沒有接受任何衛(wèi)生保健服務(wù)，即他們?cè)谌粘Ｉ钪袥]有參與全球的生物醫(yī)學(xué)文化和醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)[15]。事實(shí)上，大多數(shù)人之所以會(huì)選擇自己喜歡的治療形式，是因?yàn)樾l(wèi)生保健服務(wù)供應(yīng)不足。[16-17]這些人大多依靠本土治療方式、不可靠或過期的藥物，或者是采取效果未知的干預(yù)手段，并對(duì)健康和衛(wèi)生概念秉持自己的觀點(diǎn)。

雖然任何一個(gè)社會(huì)在有關(guān)信任的觀點(diǎn)上會(huì)呈現(xiàn)出本質(zhì)不同，但對(duì)信任感的廣義衡量標(biāo)準(zhǔn)基本一致。政客往往是最不受信任的人群，但也并不是在所有文化中均如此。在某些時(shí)間和空間，由于社會(huì)壓力特別是來(lái)自外部的壓力，會(huì)讓公民有一種集體主義的感覺，甚至有時(shí)會(huì)向某些不被認(rèn)可的集體行為讓路。當(dāng)一個(gè)社會(huì)處于壓力中時(shí)，人與人之間很難產(chǎn)生信任感，表現(xiàn)在不能包容外界差異性，甚至不能包容同一社會(huì)內(nèi)個(gè)體通過職業(yè)和生活的選擇形成社會(huì)經(jīng)濟(jì)等級(jí)的行為。在文化和衛(wèi)生層面，這種傾向很具有邏輯性：當(dāng)某些群體發(fā)現(xiàn)自身處于不穩(wěn)定或動(dòng)蕩時(shí)，人們對(duì)不幸的人難有同情心，甚至對(duì)其缺乏耐心或直接忽視那些不幸的人。此外，向上發(fā)展力所引發(fā)的個(gè)人利益很容易受到外來(lái)價(jià)值觀的批判。

在當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，職業(yè)選擇不僅會(huì)對(duì)個(gè)體生活產(chǎn)生即時(shí)影響，也會(huì)影響接受衛(wèi)生服務(wù)的整體行為。如一項(xiàng)針對(duì)北美240多名農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生的調(diào)查顯示，這些醫(yī)生60%的時(shí)間都在提供非醫(yī)療服務(wù)，他們認(rèn)為這是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。事實(shí)上，此行為只是在公開表達(dá)自己對(duì)臨床醫(yī)生和專家的不滿。因?yàn)檫@些受過更高的教育、擁有更高權(quán)威和社會(huì)地位的人，常常認(rèn)為他們專業(yè)能力不夠。

因此，我們應(yīng)將研究重點(diǎn)集中于受過專業(yè)教育的醫(yī)生身上，他們認(rèn)為自己擁有良好的職業(yè)機(jī)會(huì)和聲譽(yù)，而這樣的想法到底會(huì)產(chǎn)生什么影響？在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)均處于動(dòng)蕩的時(shí)期，很少有衛(wèi)生人員認(rèn)為偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的工作會(huì)是一種奢華的享受，那里只有流離失所和貧困交加，甚至還有許多需要照顧的老年患者。脫離世界頂級(jí)研究機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生服務(wù)只會(huì)變得越來(lái)越?jīng)]有吸引力，當(dāng)自己的職業(yè)遭遇越來(lái)越多的挑戰(zhàn)并被認(rèn)為沒有前途時(shí)，醫(yī)生的職業(yè)信心就會(huì)削減。

這種專注于職業(yè)向上發(fā)展力的現(xiàn)象會(huì)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響。首先，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可及性有影響力的人群卻沒有話語(yǔ)權(quán)。其次，那些在偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的職業(yè)對(duì)其經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位的回報(bào)很小。最后，隨著具備向上發(fā)展力的衛(wèi)生人員(醫(yī)生、研究人員、醫(yī)學(xué)人類學(xué)家等)的成功，別人會(huì)認(rèn)為其成功是基于自己的選擇，因此，其他人也會(huì)改變自己的選擇，從事某些能夠有更大成就的事業(yè)，進(jìn)而產(chǎn)生社會(huì)不平等現(xiàn)象。

2 衛(wèi)生服務(wù)所處的社會(huì)環(huán)境

聯(lián)合國(guó)在名為《世界問題》的報(bào)告中總結(jié)了世界現(xiàn)代化發(fā)展的代價(jià)。[18]報(bào)告要求調(diào)查對(duì)象用一個(gè)詞來(lái)描述不同社會(huì)領(lǐng)域內(nèi)所呈現(xiàn)的難題，其結(jié)果令人遺憾：文化是“無(wú)根的”，政治是“無(wú)力的”，經(jīng)濟(jì)是“失業(yè)”和“無(wú)情”，環(huán)保則是“毫無(wú)前途”。當(dāng)被要求用一個(gè)詞來(lái)總結(jié)一下現(xiàn)代世界的狀況時(shí)，被調(diào)查者感覺“毫無(wú)意義”。古典社會(huì)理論認(rèn)為這種感覺的描述“毫無(wú)價(jià)值感”，這些詞表明了道德標(biāo)準(zhǔn)的缺失或下降，是一種心理和生理上的疲倦、幻滅、失望，這些負(fù)面情緒反過來(lái)會(huì)引發(fā)其他危機(jī)。[19]這種狀況適用于許多群體和不同類型的社會(huì)，在衛(wèi)生人員的職業(yè)生涯中也無(wú)處不在。[20-21]

社會(huì)科學(xué)家已經(jīng)意識(shí)到社會(huì)幻滅感與自我利益表達(dá)相混合的危險(xiǎn)性，這種危險(xiǎn)性會(huì)在社會(huì)受到某種威脅時(shí)逐步加劇，而威脅的來(lái)源是認(rèn)為少數(shù)群體和移民會(huì)消耗社會(huì)的一切資源。此時(shí)，一個(gè)群體(社區(qū)、文化、社會(huì))會(huì)對(duì)自身的恢復(fù)力失去信心，并逐漸陷入一種兩難境地，即自身的焦慮感和需要夸大自己以獲得他人的認(rèn)同。此時(shí)這個(gè)群體就會(huì)越來(lái)越陷入排他的危險(xiǎn)境地之中。

雖然各個(gè)社會(huì)普遍痛恨不平等性，但排他性與不平等性并沒有多大關(guān)聯(lián)，反而與承認(rèn)不平等性的意識(shí)存在很大關(guān)聯(lián)，因?yàn)槠降扔肋h(yuǎn)是相對(duì)的。當(dāng)人們沒有安全感時(shí)，會(huì)更加強(qiáng)烈地感知到不平等的存在。然而，由于安全感和不安全感會(huì)隨著價(jià)值觀文化體系的變化而變化，所以人們對(duì)文化的關(guān)心往往會(huì)取代對(duì)社會(huì)不平等性的關(guān)心。當(dāng)社會(huì)完全遭到破壞時(shí)，擁有較高社會(huì)地位的群體(如學(xué)者、醫(yī)生等)會(huì)發(fā)現(xiàn)自身也受到了質(zhì)疑，因?yàn)槠浔徽J(rèn)為是享有不公平優(yōu)勢(shì)條件的群體。從文化的角度來(lái)看，這些群體所倡導(dǎo)的平等性就變得無(wú)法讓人接受。1975—1979年，柬埔寨醫(yī)生就受到過波爾布特政權(quán)的瘋狂迫害。[22]許多貧困國(guó)家的衛(wèi)生人員會(huì)被認(rèn)為是擁有優(yōu)勢(shì)條件的特權(quán)階層。在這樣一個(gè)“病態(tài)社會(huì)”里，人們不信任衛(wèi)生人員，但又不得不依賴他們的服務(wù)來(lái)維持健康。

倡導(dǎo)平等機(jī)會(huì)的人們建議社會(huì)將注意力放在健康的社會(huì)決定因素上，讓貧困的弱勢(shì)群體去決定自身的未來(lái)?？扇绾握{(diào)動(dòng)這些缺乏能力和機(jī)遇的貧困人口？在不平等性的問題上，文化通常被認(rèn)為是負(fù)面因素，即文化是直接否認(rèn)這種壓制的借口?！皩?duì)于生活資源貧乏的人群來(lái)說，傳統(tǒng)文化怎么可能產(chǎn)生幸福感？”這是志愿者醫(yī)生提出的質(zhì)疑。確實(shí)，甚至連聯(lián)合國(guó)教科文組織的某些指導(dǎo)方針也在限制世界遺產(chǎn)地區(qū)的發(fā)展。[23]而誘發(fā)這一現(xiàn)狀的根本原因在于人們總是認(rèn)為文化阻礙平等的實(shí)現(xiàn)，而非一種理解貧困的方法。如果文化不能被大家理解為千變?nèi)f化的創(chuàng)造過程以及對(duì)社會(huì)聯(lián)盟的維系，人們就看不見所謂的金融精英是如何締造自己的文化網(wǎng)絡(luò)，從而削弱國(guó)家提供基本衛(wèi)生服務(wù)的能力。盡管健全的社會(huì)基礎(chǔ)是公民對(duì)政府及其組織體系的信任[24]，但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)遭受重壓或變革時(shí)(此時(shí)政府會(huì)采取嚴(yán)厲的財(cái)政緊縮政策)，信任感就會(huì)被強(qiáng)制履行財(cái)政職責(zé)的行為侵蝕。這種侵蝕也就是約翰·梅納德·凱恩斯(John Maynard Keynes)所描述的“節(jié)儉悖論”[25]，衛(wèi)生人員就會(huì)仔細(xì)思考短期的財(cái)政刺激可能造成的長(zhǎng)期后果。

事實(shí)上，當(dāng)政府制定衛(wèi)生保健和社會(huì)福利制度時(shí)，若以營(yíng)利性的私人供應(yīng)方作為主體，公民不可能對(duì)其產(chǎn)生信任，因?yàn)檫@些供應(yīng)方會(huì)以提供較少的衛(wèi)生資源來(lái)保證投資人利益。當(dāng)公開的福利基金成為私人供應(yīng)方營(yíng)利的工具時(shí)，有衛(wèi)生服務(wù)需求的人群不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生信任感。

由部分國(guó)家和世界衛(wèi)生組織推出的衛(wèi)生保健服務(wù)公私合作模式，會(huì)與患者的最大利益一致還是與私人供應(yīng)方的利益一致？當(dāng)利潤(rùn)為第一位時(shí)，衛(wèi)生服務(wù)在公共領(lǐng)域所發(fā)揮的作用勢(shì)必要與商業(yè)前景產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)。許多國(guó)家的衛(wèi)生保健服務(wù)已經(jīng)變成了巨大的商業(yè)行為。[26]

對(duì)于國(guó)家而言，當(dāng)提供衛(wèi)生服務(wù)的人力資源得不到足夠重視時(shí)，這個(gè)國(guó)家就會(huì)陷入極其危險(xiǎn)的境地。如今人們會(huì)為尋求專業(yè)的衛(wèi)生保健服務(wù)而進(jìn)行大規(guī)模移民。[27-28]為發(fā)展中心區(qū)(許多國(guó)家都有自己的中心發(fā)展區(qū)域)而實(shí)現(xiàn)地方衛(wèi)生服務(wù)所需，最終也會(huì)被新興中心區(qū)所取代，尤其是以社區(qū)為重點(diǎn)的衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目。新的社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)方式應(yīng)該與臨床醫(yī)學(xué)保持同步，即可以培育含有地方價(jià)值觀體系的醫(yī)療服務(wù)新形式。因此，除了衡量健康領(lǐng)域的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)決定因素外，文化決定因素也應(yīng)該接受檢驗(yàn)并得到更好的理解，這樣衛(wèi)生資源才能實(shí)現(xiàn)高效配置。

3 結(jié)構(gòu)暴力與衛(wèi)生服務(wù)提供的關(guān)系

如果忽視衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的文化決定因素，就會(huì)難以發(fā)現(xiàn)社會(huì)不平等的隱蔽性。不平等性存在于某些體系和社會(huì)關(guān)系中，其產(chǎn)生的破壞性影響通常被掩蓋。社會(huì)科學(xué)家通常采用“結(jié)構(gòu)暴力(Structural violence)”一詞來(lái)描述存在于不平等社會(huì)結(jié)構(gòu)和個(gè)體傷害之間的關(guān)系。有關(guān)結(jié)構(gòu)暴力的研究大多聚焦于貧窮、種族、性別等因素如何對(duì)疾病產(chǎn)生影響。此外，散漫、混亂和不穩(wěn)定因素(如勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移、氣候變化、人口過剩和資源不足)構(gòu)成了個(gè)人控制自身未來(lái)的能力因素。[29]

結(jié)構(gòu)暴力的概念非常實(shí)用，其會(huì)促使人們關(guān)注某些社會(huì)條件如何能潛在限制個(gè)體尤其是不太幸運(yùn)的個(gè)體的機(jī)遇和能力，，并可以從廣義概念上解釋為何世界貧困人口總是背負(fù)著不公平的疾病負(fù)擔(dān)并處于非健康狀態(tài)。[30]結(jié)構(gòu)暴力的概念還可以揭示人類所遭受代價(jià)的不當(dāng)。正如金勇(Yong Kim)及其團(tuán)隊(duì)的觀點(diǎn)，“由于患者的貧窮和高昂的治療費(fèi)用，‘成本效益’邏輯已經(jīng)嚴(yán)重拖延了創(chuàng)新治療和對(duì)艾滋病、肺結(jié)核以及瘧疾耐藥菌株的控制……我們不應(yīng)只是提出有關(guān)限制資源的普遍性假設(shè)，不應(yīng)只是針對(duì)貧困國(guó)家開發(fā)一項(xiàng)簡(jiǎn)單且便宜的干預(yù)手段，而是必須尋求一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)全球資源快速共享的更合理方式……目前存在于全球綜合性肺結(jié)核病防治當(dāng)中的所有既定障礙，無(wú)論是來(lái)源于決策者的想法還是現(xiàn)實(shí)，都必須加以清除?！盵31-32]

如果決策僅被那種認(rèn)為財(cái)政資源制約政策可行性的觀點(diǎn)指導(dǎo)，那么疾病負(fù)擔(dān)會(huì)呈現(xiàn)急劇增長(zhǎng)趨勢(shì)。衛(wèi)生領(lǐng)域仍然對(duì)衛(wèi)生需求的優(yōu)先權(quán)缺乏遠(yuǎn)見，抗多種抗菌素細(xì)菌、糖尿病和登革熱就是最好的例證。我們總是過度關(guān)注短期效益，然而長(zhǎng)期的疾病負(fù)擔(dān)卻一直急劇增長(zhǎng)，弱勢(shì)群體在結(jié)構(gòu)上根本不具有與疾病抗?fàn)幍馁Y本。因此，專注于結(jié)構(gòu)暴力的目標(biāo)就是力求通過揭露隱藏性障礙解決長(zhǎng)期的疲軟環(huán)境，從而增強(qiáng)衛(wèi)生平等性[30,33-34],揭示臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)研究者以及決策者在面對(duì)復(fù)雜的社會(huì)結(jié)構(gòu)時(shí)，到底是如何陷入“文化盲區(qū)”的。

從理想角度來(lái)看，旨在重新分配公共基金和衛(wèi)生資源的政策可以對(duì)地方衛(wèi)生結(jié)果產(chǎn)生直接影響，并容許地方實(shí)踐形成良好的衛(wèi)生行為，從而優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)提供體系，將地方和全球衛(wèi)生需求作為優(yōu)先解決事務(wù)。[35]

4 結(jié)構(gòu)暴力模型帶來(lái)的衛(wèi)生服務(wù)提供問題

當(dāng)人類痛苦看起來(lái)始終是一種道德障礙(如無(wú)法解決的貧困)或當(dāng)疾病混合了多種社會(huì)壓力因素(如歧視、營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)權(quán)接受醫(yī)療服務(wù))時(shí)，有關(guān)不平等的文化決定因素通常處于隱蔽狀態(tài)。[36]每個(gè)人都生存在各種等級(jí)制度和權(quán)威管理之下，從定義角度來(lái)看，這些制度和管理都具有不平等性(如醫(yī)生和護(hù)士、教師和學(xué)生)，因此一種結(jié)構(gòu)是否擁有暴力傾向還存在不確定性。此外，僅僅專注于結(jié)構(gòu)不平等或許將一切都?xì)w咎于不平等本身。

引起公眾對(duì)不平等性的關(guān)注并通過法律對(duì)其加以調(diào)解，這其實(shí)是另一回事。通常來(lái)講，公平性立法的努力從來(lái)沒有真正變成現(xiàn)實(shí)。過去30年間，英國(guó)利特爾伍德(Littlewood)和利普舍奇(Lipsedge)地區(qū)對(duì)黑人的精神病治療一直存在不平等現(xiàn)象。[37]英國(guó)少數(shù)種族為何擁有更高的精神病患病率？這一疾病患病率為何在移民社區(qū)的患病率會(huì)高于英國(guó)本土社區(qū)？是由不同的生活方式所導(dǎo)致還是過度診斷問題(嵌入臨床行為中的潛伏性種族歧視結(jié)果)？

盡管人們?cè)缫岩庾R(shí)到并且推出了許多法規(guī)，但歧視心理仍然無(wú)法根除。在英國(guó)某些精神病監(jiān)護(hù)病房里，黑人與其他種族人口的比例甚至可以達(dá)到3：1。[38]一項(xiàng)針對(duì)美洲黑人平均壽命的調(diào)查研究也得出了類似結(jié)果，衛(wèi)生服務(wù)中的種族差異并沒有得到有效減少，平均來(lái)看，這些人的壽命要比美洲白人短6歲。[39]

已有研究證明，無(wú)論是否受限于人種、種族、移民身份、英語(yǔ)水平、教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(農(nóng)村或城市)，少數(shù)種族、貧困人口與那些中產(chǎn)階級(jí)、教育程度較高的人群相比，接受衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相距甚遠(yuǎn)。[39]Ⅱ型糖尿病在美洲印第安人群中十分普遍，一些地方領(lǐng)導(dǎo)人曾公開聲明，將這些種族人群隔離在指定社會(huì)住所內(nèi)是一種文化滅絕行為。在太平洋島嶼國(guó)家和地區(qū)，這種現(xiàn)象尤其令人擔(dān)憂，這里的人們甚至還不知道這一疾病的深刻背景。[40]

盡管根據(jù)種族來(lái)衡量治療的差異性十分重要，但衛(wèi)生干預(yù)手段的效果還需要以接受治療的患者能自主決定的能力作為標(biāo)準(zhǔn)。除非以種族為依據(jù)的差異性影響了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及患者的生命質(zhì)量，否則種族不一致性仍然只是社會(huì)學(xué)家最為關(guān)心的問題，而不是決策者和醫(yī)生。[41]如果種族問題能夠限制人類做出決定的自由，那么在治療疾病之前，應(yīng)首先解決和控制種族差異性。許多情況下，種族因素會(huì)被視為與不受社會(huì)不平等性影響的疾病相關(guān)，包括這些疾病對(duì)個(gè)體能力和機(jī)遇產(chǎn)生的影響。

目前，能動(dòng)作用和社會(huì)結(jié)構(gòu)的理念依然被廣泛使用，用以強(qiáng)調(diào)個(gè)人決定與治療可行性的關(guān)系。從個(gè)體層面來(lái)講，獲取并維持最低限度的能動(dòng)性(個(gè)人行為能力)可能比其社會(huì)地位更為重要，這是因?yàn)閷?duì)不平等性的感知永遠(yuǎn)都與動(dòng)蕩的社會(huì)背景有關(guān)，而且會(huì)以不可預(yù)期的方式夸大。因此，許多社會(huì)學(xué)家認(rèn)為，如果人類都能感知到自身的能動(dòng)性，那么其表達(dá)和行為都將置于區(qū)域性背景之下。為了迎合家人和朋友，人們通常會(huì)利用自身的能動(dòng)性去否定自己能夠理解的許多事物。能動(dòng)性不可避免的帶有結(jié)構(gòu)性，無(wú)論是外部還是內(nèi)部結(jié)構(gòu)，人們每天的生活以及做決定時(shí)所受到的限制均影響著能動(dòng)性的發(fā)揮。

由于結(jié)構(gòu)可能處于隱蔽狀態(tài)(如當(dāng)人們致力于減少不平等性以確定自身的聲望等級(jí)時(shí))，因此教育應(yīng)該成為增強(qiáng)這種結(jié)構(gòu)意識(shí)和能動(dòng)意識(shí)的手段。19世紀(jì)的一些學(xué)者在思考衛(wèi)生服務(wù)及其分布不均現(xiàn)象時(shí)[42]，會(huì)將那些維護(hù)或促進(jìn)某些系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)并利用弱勢(shì)群體為強(qiáng)勢(shì)群體工作的人視為謀殺[43]。這種結(jié)構(gòu)暴力如果被置于過去或偏遠(yuǎn)地區(qū)，恐怕不會(huì)具有爭(zhēng)議性。然而，這一觀點(diǎn)并不適用于現(xiàn)代的金融、商業(yè)、政治及其他精英群體中，似乎只是更適用于過去時(shí)代的工廠主。

從另一方面來(lái)講，人類的生命會(huì)受到許多社會(huì)機(jī)制的影響，而人們又往往無(wú)法反過來(lái)影響這些機(jī)制。[30]種姓制度、階級(jí)、地位、種族群體、年齡和性別等都是產(chǎn)生差異性和不平等性的因素。印度所謂的賤民種姓占據(jù)了全國(guó)人口的15%，盡管印度憲法已明確禁止種姓歧視，但這些人群一直受制于系統(tǒng)性的結(jié)構(gòu)暴力。[44]1951—1961年的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，只有6%的原賤民家庭有能力購(gòu)買土地，而中高等種姓印度教徒及穆斯林的比例卻是55%和66%。[45]

自由主義理論者認(rèn)為，能動(dòng)性是全人類都具備的能力，有些宗教甚至認(rèn)為人類會(huì)在上帝的恩賜下獲得這種能力。同時(shí)，人類也有通過沖突或戰(zhàn)爭(zhēng)傷害他人的能力，這也是為何某些組織(如國(guó)際特赦組織)會(huì)更加關(guān)注個(gè)人能動(dòng)性的缺失。文化也可能缺乏能動(dòng)性，當(dāng)這一情況發(fā)生時(shí)，文化會(huì)被稱為“第四世界文化”，以區(qū)別第三世界的經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)成員和被否定擁有能動(dòng)性的社會(huì)弱勢(shì)群體。

從定義來(lái)看，識(shí)別誰(shuí)會(huì)和不會(huì)擁有能動(dòng)性的標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)就是識(shí)別誰(shuí)提倡擁有能動(dòng)性。對(duì)結(jié)構(gòu)暴力的識(shí)別，是我們忽略各種形式的不平等所產(chǎn)生的結(jié)果，至少敏感人群在擁有某些特權(quán)時(shí)行為需要低調(diào)，而一旦他們失去某些特權(quán)，又需要理解文化信任的重要性。

5 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)化

文化是對(duì)行為本身和人工產(chǎn)物的傳統(tǒng)理解[46]，因此，全球衛(wèi)生的優(yōu)先等級(jí)也應(yīng)具有文化性，因?yàn)樯镝t(yī)學(xué)本身就是一種人工產(chǎn)物，也是文化行為的結(jié)果。然而，醫(yī)學(xué)行為是一種文化，并不意味著醫(yī)學(xué)不具備真實(shí)性。從人類學(xué)角度來(lái)講，文化和價(jià)值觀相互聯(lián)系，互為一體，我們應(yīng)承認(rèn)這一事實(shí)，否則，任一社會(huì)成員都難以理解我們到底如何將平等性和不平等性置于不同的背景中。因此，這不僅涉及不平等問題，而是去解決弱勢(shì)群體所遭遇的不平等情況時(shí)，如何去描述和理解個(gè)人能動(dòng)性。

盡管我們很難認(rèn)識(shí)到人類自身行為和價(jià)值觀所在的文化維度，但在能動(dòng)性和結(jié)構(gòu)之間發(fā)揮仲裁作用的文化卻可以促進(jìn)或損害人類健康。當(dāng)強(qiáng)勢(shì)群體和弱勢(shì)群體之間產(chǎn)生拉力時(shí)，文化就會(huì)為人類價(jià)值觀的爭(zhēng)論提供適當(dāng)?shù)摹皥?chǎng)地”。如任何有關(guān)政府衛(wèi)生職責(zé)的社會(huì)爭(zhēng)論不僅會(huì)暴露爭(zhēng)論內(nèi)容，也暴露了爭(zhēng)論內(nèi)容的局限性。[3]因?yàn)閮r(jià)值觀是由文化行為來(lái)衡量的，即我們認(rèn)為自己是否應(yīng)該與他人共享并理解我們自身行為的文化尺度是否應(yīng)該與他人的文化尺度一樣重要。

本文認(rèn)為這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于衛(wèi)生領(lǐng)域至關(guān)重要，因?yàn)槠鋸?qiáng)調(diào)了進(jìn)行道德選擇時(shí)的文化尺度。道德要以某種形式表現(xiàn)出來(lái)，價(jià)值觀文化體系并不是抽象的，其包含具有道德后果的功能性意識(shí)形態(tài)，尤其是當(dāng)其他不可分割的權(quán)利變得可以協(xié)商時(shí)。如狄狄耶·法森(Didier Fassin)在其有關(guān)法國(guó)收容所政策和移民狀況的著作中準(zhǔn)確描述了這種道德變量，即人類生命和他人遭受的痛苦會(huì)受到不同的對(duì)待，并在壓抑和同情之間的長(zhǎng)期拉力作用下發(fā)生改變。[13]

道德經(jīng)濟(jì)是如何發(fā)生轉(zhuǎn)化的？隨著時(shí)間的推移，道德經(jīng)濟(jì)的變量是否會(huì)催生出一種道德傳染??？盡管這一問題是本文提出的，但其依然可以影射到法森著作中的一些觀點(diǎn)。即承認(rèn)人道主義社會(huì)在面臨社會(huì)壓力時(shí)變得越來(lái)越缺乏人道，并宣稱霸權(quán)主義的穩(wěn)定性和特權(quán)優(yōu)勢(shì)。即使是在衛(wèi)生權(quán)利已經(jīng)變成社會(huì)基礎(chǔ)的條件下，對(duì)人類健康和幸福的關(guān)注已經(jīng)變成了可以協(xié)商的產(chǎn)物。

對(duì)結(jié)構(gòu)暴力的擔(dān)憂是否意味著對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的實(shí)際需要估計(jì)不足？法森曾這樣描寫人道主義法律和實(shí)際行為之間出現(xiàn)的斷裂現(xiàn)象，“2004年，收容所收到58 550份申請(qǐng)，法國(guó)此時(shí)已經(jīng)成為工業(yè)化國(guó)家，但收容所的申請(qǐng)數(shù)量卻達(dá)到了最高值，甚至超過美國(guó)、英國(guó)和德國(guó)，在這之前，這三個(gè)國(guó)家是全世界收容難民最多的國(guó)家。然而，就在同一年，法國(guó)的申請(qǐng)通過率卻下降到最低值9.3%。因此，如果我們不計(jì)算遞交的申請(qǐng)數(shù)量，而只是計(jì)算實(shí)際準(zhǔn)予的難民數(shù)，那么法國(guó)不僅要遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于德國(guó)、美國(guó)和英國(guó)，同時(shí)也排在巴基斯坦、伊朗、坦桑尼亞之后?！盵13]

法森就此進(jìn)行了尖銳批評(píng)：“與其他國(guó)家相比，法國(guó)似乎更加慷慨，但其為慷慨承受的代價(jià)卻很小”。[13]這里，布爾迪厄(Bourdieu)的“象征性暴力”(symbolic violence，在沒有肢體接觸下的勸說和高壓強(qiáng)迫等社會(huì)統(tǒng)治形式)概念將這種討論帶出了不平等的范圍，讓人們開始思考當(dāng)弱勢(shì)群體被整體剝奪某些權(quán)利時(shí)，暴力是如何形成的。在允許能動(dòng)性的程度和形式發(fā)生改變的情況下，布爾迪厄揭示了暴力是如何發(fā)生的。[47]

這一理解(即自我激勵(lì)和自我認(rèn)可行為是怎樣驅(qū)動(dòng)一部分人付諸行動(dòng)，同時(shí)又限制另一部分人行動(dòng))超越了物質(zhì)資源，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響。有關(guān)人類會(huì)永遠(yuǎn)受到自身利益驅(qū)使的假設(shè)本身就是一種文化偏見，只要人類為他人作出犧牲，這一假設(shè)就會(huì)被顛覆。這一理解也會(huì)影響到人們對(duì)資源分配和再分配的態(tài)度，以及個(gè)人對(duì)地方環(huán)境的影響。以佛教為例，極惡行為并不是指罪犯的罪行，而是那些擁有學(xué)習(xí)特權(quán)卻將這些知識(shí)利用不當(dāng)?shù)娜?。知識(shí)來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)，痛苦也具有啟迪作用。[48]這一觀點(diǎn)揭示了只要意識(shí)到并承認(rèn)這種痛苦，集體性的苦難也可以治愈，如在柬埔寨、斯里蘭卡、印度尼西亞以及緬甸出現(xiàn)的屠殺事件。

因此，不平等性只是限制人類控制自己未來(lái)的因素之一。對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等性的認(rèn)知非常重要，但不平等性只是一個(gè)相對(duì)概念，不僅指財(cái)政或經(jīng)濟(jì)不平等。價(jià)值觀的文化體系會(huì)以一種極其微妙和復(fù)雜的方式對(duì)地方和全球不平等產(chǎn)生影響。因此，衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方應(yīng)意識(shí)到自己參與歧視性行為的方式和時(shí)機(jī)，并在提供衛(wèi)生服務(wù)的過程中將文化平等性(即平等化地對(duì)待他人)視為優(yōu)先考慮對(duì)象。否則，在面對(duì)人類災(zāi)難時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)公平對(duì)待。

6 實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生一致性的方式

米歇爾·傅科(Michel Foucault)認(rèn)為，對(duì)罪犯的監(jiān)禁行為是非人道的，這不僅是因?yàn)楸O(jiān)禁本身就很痛苦。[49]在最極端的監(jiān)禁形式下，囚犯會(huì)缺失與監(jiān)禁者達(dá)成社會(huì)一致性的能力。傅科關(guān)注的焦點(diǎn)會(huì)對(duì)結(jié)構(gòu)暴力的消失產(chǎn)生直接影響。[50]正如勞倫斯·克梅耶(Laurence Kirmayer)提到，“對(duì)于來(lái)自遙遠(yuǎn)地方的人來(lái)說，尤其是那些為逃避混亂和暴力等極端情況的人，他們很難獲取某種經(jīng)驗(yàn)，更難以去傳播這種經(jīng)驗(yàn)。這就有可能會(huì)存在超出任何一種常規(guī)可能性范圍的因素，而這些因素往往帶有隨意性和任意性，會(huì)激發(fā)我們進(jìn)行排序和解釋?！盵51]

克梅耶的觀點(diǎn)并不是指文化意識(shí)不能實(shí)現(xiàn)，而是指人們會(huì)將其在痛苦經(jīng)歷中獲取的可靠信息按照自己的價(jià)值觀進(jìn)行定義，從而失去了中立性。為了給痛苦提供一個(gè)合理的評(píng)估，醫(yī)生肯定不會(huì)用傳統(tǒng)眼光去看待處于激烈結(jié)構(gòu)暴力和政治暴力中的受難者，而是會(huì)提供一種帶有情感轉(zhuǎn)移的疾病敘述，從而達(dá)到自己的某種期望。[52-53]一些善良的治療專家也會(huì)試圖喚醒患者。[54]時(shí)間的流逝和一再的沉默(即臨床治療背景下的無(wú)應(yīng)答)揭示了當(dāng)人處于極端痛苦狀態(tài)時(shí)，社會(huì)交往往往顯得蒼白無(wú)力。

因此，誘發(fā)臨床回應(yīng)要求醫(yī)生要具備不該說什么的意識(shí)，并對(duì)回應(yīng)做出解釋。即使最為敏感的衛(wèi)生服務(wù)提供者也可能忽略文化的重要性[55]，做出某些形式的移情敘述，并且會(huì)自動(dòng)消除可供選擇的其他語(yǔ)言。如果醫(yī)務(wù)人員不能認(rèn)知患者的文化偏見，那么就不可能清楚哪些是有益的，哪些會(huì)造成傷害。[56]

消除患者文化背景的影響會(huì)在日后顯現(xiàn)出來(lái)，尤其當(dāng)醫(yī)生和患者之間的互動(dòng)變得最小化時(shí)。當(dāng)人們限制或減少醫(yī)療行為時(shí)，不僅會(huì)限制其他聲音的表達(dá)，也會(huì)降低自身的認(rèn)知能力。2010年英國(guó)進(jìn)行的一次調(diào)查研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)前服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查受到了普遍歡迎，即通過增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建議和相關(guān)信息服務(wù)的方式促進(jìn)了醫(yī)生與患者的交流。[57]然而，調(diào)查中患者的應(yīng)答率也僅有50%。

另外一半的患者聲音被淹沒，而那些不習(xí)慣上網(wǎng)的人則在沉默中被代表并表達(dá)了自己的想法。而他們到底想要表達(dá)什么，誰(shuí)都不清楚，但沒有表達(dá)的行為一般都被定義為弱勢(shì)群體。當(dāng)調(diào)查結(jié)果只是基于參與者的觀點(diǎn)時(shí)，那些不使用網(wǎng)絡(luò)的人永遠(yuǎn)處于沉默狀態(tài)。動(dòng)機(jī)、能力和機(jī)遇或許會(huì)改變相關(guān)行為，其對(duì)脫離醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體也同樣適用。而這種經(jīng)歷和觀點(diǎn)出現(xiàn)的越多，弱勢(shì)群體的聲音可能永遠(yuǎn)被淹沒。

即使在滿意度明顯較高的情況下，衛(wèi)生不一致性的差距也會(huì)一直存在。英國(guó)之外某些醫(yī)院提供的高出生率報(bào)告顯示，對(duì)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤依賴不僅會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)效力，而且沉默患者的想法也會(huì)被忽視。如果這些醫(yī)生只是讓自己聽到喜歡的患者聲音，那么也難以知道自己在診斷過程中遺漏了什么。

人種學(xué)者要比統(tǒng)計(jì)人員知道的更多，人們難以衡量你無(wú)法證明的東西，那些空洞的調(diào)查無(wú)法起到告知作用，而研究本身又會(huì)造成誤導(dǎo)。當(dāng)人們對(duì)數(shù)據(jù)的強(qiáng)調(diào)開始多于對(duì)人類基本互動(dòng)(家庭、鄰居或診所)的關(guān)注時(shí)，研究本身不僅會(huì)貶低個(gè)人意義，也會(huì)增強(qiáng)衛(wèi)生的不一致性。當(dāng)一次具有啟發(fā)性的個(gè)人交往受到限制時(shí)，那么其總結(jié)出來(lái)的某些方法有時(shí)只是為了迎合使用這些方法的人。在美國(guó)鄉(xiāng)村，貧困和外來(lái)人口所在的社區(qū)往往是醫(yī)務(wù)人員缺乏的地區(qū)，醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)能力有限。[58]這里的不平等問題已不再被掩蓋，而是明顯暴露出來(lái)。

信息系統(tǒng)(如在線預(yù)約和治療管理項(xiàng)目)是基于患者健康狀況建立的非協(xié)商術(shù)語(yǔ)。與此同時(shí)，信息的流動(dòng)性將衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)由醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)移到患者個(gè)體，患者個(gè)體會(huì)因沒有能力獲得衛(wèi)生服務(wù)而受到譴責(zé)。要想理解暴力手段到底如何被公開地表達(dá)和秘密地嵌入，我們的調(diào)查研究應(yīng)該圍繞兩個(gè)方面：一是如何衡量弱勢(shì)群體和弱勢(shì)群體的觀點(diǎn)，二是弱勢(shì)群體的聲音到底是如何在不經(jīng)意間被完全淹沒的。

從文化角度來(lái)看，處于邊緣社會(huì)地位的人口數(shù)量被明顯低估了。[59]規(guī)則可以主觀化，從而容許所謂的表現(xiàn)性羞辱(enacted stigma和表現(xiàn)性指責(zé)enacted deviance)被感知性羞辱(felt stigma)(自我羞辱和懼怕被羞辱)和感知性指責(zé)(felt deviance)(自我指責(zé)和懼怕被指責(zé))所取代。盡管表現(xiàn)性羞辱和表現(xiàn)性指責(zé)可以對(duì)弱勢(shì)人群加以控制和管理[60]，但感知性羞辱和感知性指責(zé)可以成為實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)督的社會(huì)控制形式。從定義角度來(lái)看，對(duì)人類行為實(shí)施監(jiān)管的方式包括對(duì)自身行為調(diào)節(jié)的服從[61-64]，其會(huì)受到衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方、管理者和患者生命監(jiān)護(hù)人的殖民化，即大部分依靠溝通的形式。[65]

致謝

感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳文教授、陳英耀教授以及英國(guó)埃塞克斯大學(xué)周遜博士的推薦。

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(編輯 趙曉娟)

Culture, inequality, and health-care delivery

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

David Napier，博士，教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)人類學(xué)。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.014

2015-08-31

2015-12-24

本文英文參見Lancet，2014，384(9954)：1607-1639.經(jīng)作者David Napier授權(quán)在本刊連載。本文為連載的第三部分。