吳國友李碧麗吳 巖陳 哲

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤科，呼和浩特 010020；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，呼和浩特 010059；3內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010110）

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免疫組織化學(xué)、熒光原位雜交和逆轉(zhuǎn)錄—多聚酶鏈反應(yīng)在滑膜肉瘤診斷中的價值

吳國友1李碧麗2*吳 巖3陳 哲1

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤科，呼和浩特 010020；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，
呼和浩特 010059；3內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010110）

滑膜肉瘤是一種惡性程度很高的軟組織肉瘤，起源于具有滑膜分化的間葉細(xì)胞，滑膜肉瘤也可發(fā)生于某些罕見部位，這經(jīng)常造成了滑膜肉瘤的誤診。本文對目前用于滑膜肉瘤的3種組織化學(xué)病理診斷技術(shù)進(jìn)行綜述，比較各種診斷方法的優(yōu)劣，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

滑膜肉瘤；免疫組織化學(xué)；熒光原位雜交；逆轉(zhuǎn)錄—多聚酶鏈反應(yīng)

滑膜肉瘤（Synovial Sarcoma）是一種惡性程度很高的軟組織肉瘤，最早由Rnox于1936年報道?；と饬龃蠹s占所有原發(fā)惡性軟組織腫瘤的8%左右，是第4種常見的軟組織肉瘤。最常見于青春期者和青年人，大多數(shù)發(fā)生于15～40歲［1，2］。發(fā)病率與性別及種族無關(guān)［1，3］。該病很少從關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生，而是從關(guān)節(jié)附近的軟組織內(nèi)發(fā)生，有時甚至遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，好發(fā)于四肢，約70%發(fā)生于下肢，特別在膝關(guān)節(jié)附近，其次為足及踝部，上肢以肘部為多。通常，該病很少見于頭部和頸部，但已有報道該病可發(fā)生于這些部位［4-6］。滑膜肉瘤是一種高級別的肉瘤［7］，惡性程度高，預(yù)后差［8］，腫瘤大小是影響滑膜肉瘤預(yù)后的一個重要因素，直徑小于5cm的預(yù)后好，腫瘤愈大，預(yù)后愈差。完整切除是減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵［9］，即手術(shù)是治療滑膜肉瘤的重要手段。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移后治療就變得非常棘手，通常很難治愈，因此早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷顯得尤為重要，遺憾的是該病早期多生長緩慢，且位置較深，難被發(fā)覺，多數(shù)由于數(shù)年后突然增大出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，延誤了病情，以及該病診斷的復(fù)雜性，經(jīng)常被誤診為其他疾病，導(dǎo)致患者未能得到及時有效的救治，導(dǎo)致該病治療效果欠佳［10］，可見早期診斷并得到正確的治療對于該病的預(yù)后起著關(guān)鍵作用。但滑膜肉瘤的診斷并非易事，在不同病例，有時甚至在同一病例的不同部位，其病理表現(xiàn)差異巨大，這構(gòu)成了滑膜肉瘤的病理復(fù)雜性與多樣性，導(dǎo)致傳統(tǒng)臨床病理診斷極其困難。因此選擇合適的診斷技術(shù)對于滑膜肉瘤的診斷非常重要。本文就目前在臨床中廣泛開展的3種組織化學(xué)病理診斷技術(shù)在滑膜肉瘤中的診斷價值進(jìn)行綜述，希望能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1　滑膜肉瘤的組織來源

滑膜肉瘤通常都發(fā)生在關(guān)節(jié)之外，組織學(xué)上它也與滑膜組織并不相同，由于原始滑膜細(xì)胞與滑膜肉瘤細(xì)胞相似，因此得名。根據(jù)目前的研究分析，滑膜肉瘤來源于一種能分化為間葉組織和（或）上皮組織的多能干細(xì)胞，即滑膜肉瘤是一種具有雙相分化表現(xiàn)的間葉組織腫瘤，也有學(xué)者把它們稱為“癌肉瘤”，組織病理學(xué)表現(xiàn)為具有一定程度上皮分化的間葉組織梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化上皮和間質(zhì)標(biāo)記同時陽性［11］。

2　滑膜肉瘤的組織學(xué)分型

組織學(xué)上，滑膜肉瘤主要由3個亞型，即雙相型、單相型和低分化型。雙相型滑膜肉瘤占20%～30%，其特點(diǎn)是都有不同比例的上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，典型的通常像來源于腺體的上皮細(xì)胞［12］。單相型滑膜肉瘤是最常見的亞型占50%～60%，其特點(diǎn)是完全由梭形細(xì)胞組成［12］。低分化型滑膜肉瘤占15%～25%，通常由藍(lán)染的小圓形細(xì)胞構(gòu)成，具有很高的有絲分裂活動［3］。其他特征性的病理學(xué)特點(diǎn)包括瘤內(nèi)鈣化或骨化、囊性變和壞死［13］?；と饬隹筛鶕?jù)細(xì)胞的有絲分裂指數(shù)、壞死情況及腫瘤分化程度進(jìn)行分級，它通常被認(rèn)為是一種高級別的肉瘤［7］。90%的滑膜肉瘤有特征性的t（X；18）（p11.2；q11.2）染色體易位，其中包括18號染色體上的SYT基因及X染色體上的SSX基因（SSX1，SSX2或SSX4）。近三分之二表現(xiàn)為SYT-SSX1融合，三分之一為SYT-SSX2融合，而SYT-SSX4融合非常罕見［14］。正由于這一特征性表現(xiàn)，滑膜肉瘤可以通過使用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）或逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）技術(shù)進(jìn)行確診［15］。

3　免疫組織化學(xué)在診斷滑膜肉瘤中的價值

免疫組織化學(xué)常用的標(biāo)記物有間質(zhì)組織標(biāo)記物如波形蛋白（Vimentin）、上皮性標(biāo)記物如角蛋白（keratin）、細(xì)胞角蛋白（CK）、上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）、S-100蛋白、Ⅳ型膠原蛋白以及CD99、CD56等，其中在梭形細(xì)胞中陽性表達(dá)較高的是Vimentin，可達(dá)73%～80%，上皮性標(biāo)記物表達(dá)較高的是keratin，可達(dá)95%［16］。因此，CK、EMA、Vimentin陽性是診斷滑膜肉瘤最有用及較為敏感的標(biāo)記物［17］。

4　熒光原位雜交（FISH）在診斷滑膜肉瘤中的價值

FISH是用于病理診斷的最為強(qiáng)大的遺傳分析工具，F(xiàn)ISH可以檢測多種基因異常，包括診斷基因易位，及易位相關(guān)的肉瘤。由于FISH在診斷基因相關(guān)肉瘤的高度敏感性，因此強(qiáng)烈建議FISH作為染色體異位相關(guān)肉瘤的確診［18，19］。

FISH也可應(yīng)用于石蠟包埋的存檔組織，F(xiàn)ISH較RT-PCR方法操作更為簡便省時，敏感性和特異性均較高。由于FISH的實(shí)驗(yàn)成本可以有效控制，又節(jié)省勞動力成本，因而可以在軟組織腫瘤的臨床病理診斷和研究工作中應(yīng)用［20］。

5　RT-PCR在診斷滑膜肉瘤中的價值

如上所述，染色體易位t（X；18）（p11.2；q11.2）及其導(dǎo)致的SYT-SSX融合基因是滑膜肉瘤的一種分子遺傳學(xué)特征。應(yīng)用RT-PCR檢測SYT-SSX融合基因?qū)υ\斷滑膜肉瘤具有高度的敏感性及特異性［21］。通常，RT-PCR需要保留新鮮冰凍標(biāo)本，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊餀z測融合基因，但也有報道使用經(jīng)福爾馬林固定的石蠟包埋組織進(jìn)行RT-PCR方法檢測SYT SSX融合基因也是可行的，有較高的敏感性［22］。有大量證據(jù)表明RT-PCR技術(shù)可以用于存檔的福爾馬林固定、石蠟包埋組織，該技術(shù)作為滑膜肉瘤診斷和鑒別診斷敏感而且可靠［23-25］。

因此，SYT SSX融合基因表達(dá)可作為診斷滑膜肉瘤新的分子診斷指標(biāo)。一步法RT-PCR是一種理想而可行的用于石蠟包埋滑膜肉瘤組織SYT SSX融合基因檢測的分子診斷技術(shù)［26］。

6　三種診斷方法的比較與選擇

易與滑膜肉瘤誤診的腫瘤包括纖維肉瘤、尤文肉瘤、硬化性橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤、非特指性梭形細(xì)胞肉瘤和肉瘤樣間皮瘤等［27］。單相纖維型滑膜肉瘤容易誤診，需與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤等鑒別。鏡檢時抓住病變的組織學(xué)特征并結(jié)合免疫表型和臨床病史，能夠?qū)ζ渥鞒稣_的病理診斷［28，29］

免疫組織化學(xué)結(jié)果示滑膜肉瘤的CK和Vimentin多為陽性，不能確診可以檢測SYT-SSX融合基因［10］。孫燕等［30］通過一項(xiàng)研究得出結(jié)論認(rèn)為利用傳統(tǒng)診斷方法可以確診的滑膜肉瘤不必進(jìn)行SYTSSX檢測；EMA免疫組織化學(xué)染色在高度可疑滑膜肉瘤中的診斷價值與SYT-SSX的RT-PCR檢測相近，可以代替后者；但是，融合基因的RT-PCR分析對可疑滑膜肉瘤的確診具有重要意義。發(fā)生于肺、鼻咽部以及腹壁的滑膜肉瘤因其發(fā)病部位特殊，容易誤診，尤其發(fā)生于肺部的滑膜肉瘤應(yīng)注意和轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤及其他腫瘤區(qū)別，診斷主要依靠病理及免疫組織化學(xué)檢查，分子遺傳學(xué)檢測對其確診有意義［8，31-34］。發(fā)生于心臟的單相型滑膜肉瘤診斷比較困難，易誤診，需結(jié)合形態(tài)改變、免疫表型與分子生物學(xué)檢測結(jié)果判斷，可見Vimentin免疫反應(yīng)陽性，F(xiàn)ISH檢測可見18號染色體基因位點(diǎn)斷裂及易位［35］。也有報道發(fā)生于頭皮及腎臟的滑膜肉瘤［19，36］。對于這些發(fā)生于罕見部位的滑膜肉瘤，分子病理學(xué)診斷方法起著關(guān)鍵作用［37］。近年有報道發(fā)生于腹壁的滑膜肉瘤患者［38，39］，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生注意，避免與其它腹部腫瘤誤診，延誤病情。發(fā)生于心包單相纖維型滑膜肉瘤診斷較為困難，容易誤診，需要FISH檢測18號染色體基因位點(diǎn)斷裂及易位［40，41］。硬化性滑膜肉瘤是一種非常罕見的特殊類型的滑膜肉瘤，可以通過FISH檢測到18號染色體易位［42］。

綜上所述，通過細(xì)胞遺傳學(xué)研究方法檢測特征性的t（X；18）（p11.2；q11.2）染色體易位可以確診滑膜肉瘤。不論是雙相型還是單相型滑膜肉瘤均以染色體易位t（X；18）（p11.2；q11.2）為共同特征，且具有獨(dú)特性。由此所產(chǎn)生的SSX和SYT異?；蚩砂l(fā)生融合并表達(dá)極具特異性的融合基因mRNA SYT-SSX1.2，并產(chǎn)生了融合轉(zhuǎn)錄蛋白SYT-SSX1，SYT-SSX2［18］。與滑膜肉瘤組織類型相近的其他軟組織腫瘤均不表現(xiàn)這種基因異常［43］，因此，RT-PCR法是確診滑膜肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。尤其是用來確診許多罕見部位（如心包、肺、胸膜、腎、頭皮、腹壁等等）的滑膜肉瘤病例。

7　展望

由于滑膜肉瘤在全身各部位均可發(fā)生，使得其容易與其他軟組織腫瘤相混淆。在所有滑膜肉瘤病例中，至少有95%的病例會有獨(dú)特的染色體易位，即t（X；18）（p11.2；q11.2），從而導(dǎo)致出現(xiàn)18號染色體融合的SYT基因，不是形成SSX1基因就是SSX2基因或者是更少見的SSX4基因。因?yàn)檫@些基因融合是非常特異的，使用分子遺傳學(xué)技術(shù)，使得病理學(xué)家能夠?qū)と饬鲎龀龃_切診斷。就目前科學(xué)技術(shù)條件下，常用的是在甲醛固定和石蠟包埋組織中應(yīng)用RT-PCR和FISH。一般RT-PCR比FISH更敏感（分別為94%和82%）［44］。總之，使用 RT-PCR和FISH診斷滑膜肉瘤敏感度如果單用在77%以上，如果聯(lián)合使用可達(dá)96%，而特異性均為100%［45，46］。

隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，將會有更多相關(guān)技術(shù)被應(yīng)用于SYT-SSX融合基因及其表達(dá)產(chǎn)物的檢測中，如雙色分離型探針、生物素酪氨為基礎(chǔ)的原位雜交（biotinylated tyramide-based in situ hybridization，Bt-based ISH）等，但任何診斷依然不能只依賴免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的檢查。詳細(xì)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像等檢查依然是非常必要的。但t（X；18）（p11.2；q11.2）及其融合基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物還是特異性最高的，是診斷滑膜肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

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The value of immunohistochemistry，fluorescence in situ hybridization and
reverse transcription polymerase chain reaction in the diagnosis of synovial sarcoma

Wu Guoyou1，Li Bili2*，Wu Yan3，Chen Zhe1
（1Department of Breast Oncology Inner Mongolia Cancer Hospital，Hohhot 010020；2Department of General Surgery Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University；Hohhot 010059；3College of Basic Medicine Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010110，China）

Synovial sarcoma is a highly malignant soft tissue sarcoma，originated from mesenchymal cells.Synovial sarcoma can also be occurred in some rare positions，which often resulted in the synovial sarcoma misdiagnosed.This article carries on the summary of the three kinds of histochemical pathological diagnosis technology for the synovial sarcoma，which of the advantages and disadvantages of these diagnostic methods have been compared.It is helpful to guide clinical practices.

Synovial Sarcoma；immunohistochemistry；fluorescence in situ hybridization；reverse transcription polymerase chain reaction

R738.5

A

10.16705/j.cnki.1004-1850.

2016-03-12 〔修回日期〕2016-04-25

吳國友，男（1983年），漢族，主治醫(yī)師

（To whom correspondence should be addressed）：woo-18529@sohu.com