馬丹 侯麗 蔡媛媛

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.浙江省臺州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺州 318020)

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全程優(yōu)化急診護理在急性腦梗死中的搶救效果分析

馬丹1侯麗1蔡媛媛2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.浙江省臺州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺州 318020)

目的 觀察分析全程優(yōu)化急診護理對急性腦梗死患者的搶救效果。方法 制訂急性腦梗死患者的全程優(yōu)化急診護理臨床路徑，對2015年1-6月我院收治的137例急性腦梗死患者實施全程優(yōu)化急診護理。分析患者的就診到靜脈注射開始溶栓的時間(DNT)、臨床療效、治療后神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活活動能力(Barthel指數(shù))、不良反應(yīng)和護理滿意度。溶栓后90 d進行隨訪，了解患者的NIHSS評分和Barthel指數(shù)。結(jié)果 137例急性腦梗死患者的DNT時間均控制在60 min以內(nèi)，最長58 min，最短30 min，平均時間為(51.91±6.16)min。基本治愈73例，顯效36例，有效22例，治療有效率為95.6%。所有溶栓治療者均未出現(xiàn)子宮出血或腦出血等嚴重的不良反應(yīng)。護理滿意度達100%。從患者的恢復(fù)情況來看，患者治療前，治療后以及治療后90 d，其神經(jīng)功能缺損程度逐漸減輕，日常生活活動能力逐漸恢復(fù)。結(jié)論 全程優(yōu)化急診護理可以縮短DNT時間，提高急性腦梗死患者的搶救效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善護患關(guān)系，提高遠期治療效果，值得臨床上推廣應(yīng)用。

全程優(yōu)化急診護理； 急性腦梗死； 搶救

Full-optimized emergency nursing; Acute cerebral infarction; Rescue efficacy

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是臨床上常見的腦血管疾病，其發(fā)病急驟，病情兇險，致殘率和致死率高。應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)早期靜脈溶栓，再通血管，改善腦組織缺血狀態(tài)是目前治療急性腦梗死唯一有效的方法[1]。目前公認的治療時間窗為發(fā)病3 h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3～4.5 h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))[2]。既往研究[3]顯示，院前處理時間、患者就診到靜脈注射開始溶栓的時間(DNT)關(guān)系著患者能否納入時間窗，也影響患者發(fā)病早期和3個月時神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，急性腦梗死的整個搶救過程需要爭分奪秒，而科學(xué)、合理的護理模式將對搶救效果起到不可忽視的作用。近年來，我院在急性腦梗死患者中實施了全程優(yōu)化急診護理模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月我院收治的137例急性腦梗死患者，其中，男66例、女71例，年齡(63.1±11.61)歲。BMI(26.5±2.19)kg/m2，神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)(19.6±6.2)分，Barthel指數(shù)(BI)(38.9±10.6)。其中，高血壓68例，糖尿病53例，高血脂63例，冠心病21例。納入標準：(1)符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準[4]。(2)經(jīng)頭顱CT或MRI確診。(3)發(fā)病4.5 h內(nèi)(時間窗)，且無意識障礙者。排除標準：(1)合并腦實質(zhì)出血、梗死后滲血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2)近3個月內(nèi)有心?；蚰X梗者。(3)近期有其他系統(tǒng)出血和行大手術(shù)者。(4)自身免疫性疾病、感染、惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病史或其他系統(tǒng)嚴重疾病者。(5)有雌激素服用史的女性患者。

1.2 方法 成立院前救治小組和院內(nèi)卒中小組。院內(nèi)卒中小組由急診醫(yī)生、急診護士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)生和急診科專職護工等人員組成。

1.2.1 優(yōu)化院前搶救流程 接到120指揮中心調(diào)度電話后，院前救治小組的醫(yī)護人員5 min內(nèi)出診，15 min內(nèi)趕到現(xiàn)場，急救車上醫(yī)護人員通過電話及時了解患者情況，指導(dǎo)家屬正確采用科學(xué)有效的急救措施(如臥床休息，心理指導(dǎo)等)，減輕患者的恐懼和不適感。在現(xiàn)場，護理人員嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)生采集病史，評估NHISS和Barthel指數(shù)，采集血標本，建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。同時緩解患者和患者家屬的不安情緒，現(xiàn)場處理完畢后立即轉(zhuǎn)運。搬運時，動作要輕柔迅速，在急救車上，患者保持仰臥位，頭偏向一側(cè)，嚴密監(jiān)測病情變化。急救車上電話聯(lián)系院內(nèi)急診室，介紹患者病情。對有疑似急性腦梗死的患者，立即啟動院內(nèi)應(yīng)急流程，做好溶栓前準備。包括卒中小組成員的到位、溶栓藥物、降壓藥物的準備、影像學(xué)準備。

1.2.2 優(yōu)化急診綠色通道 建立先搶救后掛號繳費的綠色急診通道。急診醫(yī)護人員聽到急診車鳴笛聲后應(yīng)立即推平車至急診中心門口進行接診，并迅速將患者平穩(wěn)推至搶救室，院前救治小組和卒中小組成員做好交接工作。急診科護士全程陪同至患者溶栓治療開始，協(xié)助醫(yī)師確認病史并再次體檢，做好各項手術(shù)前或搶救前的準備工作，完成轉(zhuǎn)運交接單和護理記錄單的填寫工作，血標本送化驗室，護送患者行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查。在排除出血性卒中及溶栓禁忌證后，卒中小組向患者及家屬告知溶栓風(fēng)險，簽署知情同意書。

1.2.3 心理護理 由于急性腦梗死患者發(fā)病突然，年紀較大者常伴有肢體癱瘓和感覺障礙，無論是患者還是家屬，易于產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張不安等情緒。醫(yī)護人員應(yīng)主動與患者和家屬及時溝通交流，在溶栓前、溶栓中和溶栓后進行全程心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒，增強患者配合治療和戰(zhàn)勝疾病的信心，促進患者康復(fù)。同時鼓勵家屬給予患者充分的關(guān)懷和安慰。

1.2.4 術(shù)前護理 耐心向患者講解手術(shù)目的、安全性和術(shù)后療效等，消除患者對治療恐懼不安的情緒。準備好手術(shù)的各種儀器、器材。

1.2.5 溶栓治療護理 溶栓方案為：rtPA總劑量0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，靜脈溶栓，首次劑量0.09 mg/kg，1 min內(nèi)靜脈注射；剩余量在60 min內(nèi)微量泵靜脈注射。溶栓過程中由專門護理人員看護，嚴格保持靜脈通路通暢，控制靜脈輸液速度，患者取舒適體位，減少頭部運動，禁食，嚴禁反復(fù)翻身。護理人員要經(jīng)常詢問患者感受,詳細記錄血壓等各項生命體征。若患者出現(xiàn)血壓驟升、頭痛、惡心、嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等、意識模糊等癥狀，應(yīng)立即停止給藥，匯報主治醫(yī)生進行處理，需排除腦出血。同時觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚黏膜有無出血點，有消化和泌尿系統(tǒng)的出血癥狀。

1.2.6 術(shù)后護理 患者絕對臥床休息，病房環(huán)境保持安靜，保持患者情緒穩(wěn)定。密切觀察患者術(shù)后的癥狀和體征，每10～15 min測血壓，觀察有無出血等嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和血生化等。在護理人員幫助下進行簡單的翻身運動，病情穩(wěn)定后可后緩慢坐起，在床上進行四肢伸展運動并逐漸下床活動，康復(fù)訓(xùn)練注意循序漸進。飲食上，以高營養(yǎng)，富含維生素和纖維素、低脂低鹽、易消化、低脂肪低鹽的食物為主，少食多餐，忌辛辣食物。

1.2.7 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者的實際情況進行康復(fù)訓(xùn)練，按時服藥。避免肢體癱瘓、關(guān)節(jié)畸形和語言障礙。住院期間由護理人員指導(dǎo)完成，出院后在家繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，由護理人員通過電話進行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標 (1)分析急性腦梗死患者的DNT時間、臨床療效評價、不良反應(yīng)和護理滿意度。(2)DNT時間：患者就診到靜脈注射開始溶栓的時間。(3)臨床療效評價：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)量表方法進行神經(jīng)功能缺損程度評分，采用Barthel指數(shù)評價[5]日常生活活動能力。臨床療效評定分為基本治愈、顯效、有效、無效或惡化?；局斡篘IHSS減少90%以上，BI≥95分，患者語言、肢體和感覺等恢復(fù)良好；顯效：NIHSS減少46%～89%，BI 75～94分，患者自我感覺恢復(fù)較好；有效：NIHSS減少18%～45%，BI 50～74分；無效或惡化：NIHSS減少低于18%甚至增加，BI<50分，患者感覺癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?基本治愈率+顯效率+有效率。(4)不良反應(yīng)：包括牙齦出血、上消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血、子宮出血(女性)和腦出血。護理滿意度：采用護理滿意度調(diào)查表，分為非常滿意，基本滿意和不滿意三個級別。滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 隨訪 出院后90 d隨訪，評估患者的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)和日常生活活動能力(Barthel指數(shù))。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的DNT時間 目前國際推薦的DNT時間為60 min。本組137例患者中，DNT時間均控制在60 min內(nèi)。最長59 min，最短30 min。平均DNT時間為(51.91±6.16)min。

2.2 患者的臨床療效評價 137例患者中，6例患者臨床療效為無效或惡化，治療的有效率為95.6%。其中，基本治愈73例(53.3%)，顯效36例(26.3%)，有效22例(16.1%)。

2.3 不良反應(yīng) 共5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中牙齦出血3例，上消化道輕微出血1例，泌尿系統(tǒng)出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.6%。所有患者對癥治療后均好轉(zhuǎn)，無一例患者出現(xiàn)子宮出血或腦出血等嚴重的不良反應(yīng)。

2.4 神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)和Barthel指數(shù)(BI) 治療后患者的NIHSS較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院后90 d，NIHSS較治療前和治療后均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后患者的BI較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院后90 d，BI較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與治療后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)和Barthel指數(shù)(BI)比較

例數(shù)NIHSS/%治療前治療后出院后90dBI/分治療前治療后出院后90d13729.6±6.212.1±5.9*6.3±2.2**38.9±10.683.1±10.9*90.1±9.6*

注：與治療前比，*P<0.05；與治療后比，**P<0.05。

2.5 患者滿意度 137例患者均對護理服務(wù)滿意，121例患者對護理服務(wù)非常滿意，16例患者對護理服務(wù)基本滿意，總滿意率達100%。

3 討論

急性腦梗死起病急，病情兇險。而時間窗內(nèi)進行溶栓是目前治療急性腦梗死唯一有效的治療方法。然而，目前急性腦梗死的溶栓治療多數(shù)是從院內(nèi)接診開始的，往往會造成治療上的延誤——院前延誤[6]。DNT時間是腦梗患者從就診到靜脈注射開始溶栓的時間，DNT時間是評價溶栓急救體系的重要指標。目前，國際上推薦時間為60 min[7]，而我國平均的DNT時間為150 min，報道的最短時間為70 min以內(nèi)[8]，離國際推薦時間相差甚遠。

我院近年來在急性腦梗死患者中實施全程優(yōu)化急診護理流程，將優(yōu)化的急診護理貫穿于院前搶救，溶栓前，溶栓中和溶栓后，以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的多個環(huán)節(jié)中，明確了院前救治小組和院內(nèi)卒中小組中護理人員的分工，減少了護理工作的盲目性，充分調(diào)動護理人員的主觀能動性，主動地進行護理工作，以達到預(yù)定的護理目標，這樣可以最大程度地縮短ACI患者院前和急診室的治療護理時間，為患者贏得寶貴的黃金時間，縮短了溶栓前準備時間。

本研究結(jié)果顯示，137例急性腦梗死患者的DNT時間均控制在60 min內(nèi)。可能是因為我們在院前處理環(huán)節(jié)就對可疑的急性腦梗死患者做好溶栓準備工作，院內(nèi)開通的綠色急診流程大大縮短了溶栓前的準備時間。從臨床治療方面來看，基本治愈73例，顯效36例，有效22例，治療的有效率為95.6%。不良反應(yīng)方面，所有溶栓治療者均未出現(xiàn)子宮出血或腦出血等嚴重的不良反應(yīng)。說明全程優(yōu)化急診護理有效縮短了患者大腦缺血時間，最大程度減少其損傷程度，提高了臨床治療效果，而且安全性高，不良反應(yīng)少。在全程優(yōu)化急診護理中，護理人員在各個環(huán)節(jié)給予患者最大的支持鼓勵和心理指導(dǎo)，使患者從生理、心理和社會多個方面得到全面護理。我們的護理工作得到了患者和家屬的認可，護理滿意度達100%。而且，我們在護理工作中非常重視患者的早期康復(fù)訓(xùn)練，院內(nèi)和出院后均有專護人員對患者進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督。從患者的恢復(fù)情況來看，患者治療前，治療后以及治療后90 d，其神經(jīng)功能缺損程度逐漸減輕，日常生活活動能力逐漸恢復(fù)，進一步說明全程優(yōu)化的急診護理有利于提高急性腦梗死溶栓治療的遠期療效。

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馬丹(1983-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.74，R743.33

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.029

2016-01-11)