胡穎愷　綜述　徐　紅　審校

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漿細(xì)胞性乳腺炎的研究進(jìn)展

胡穎愷綜述徐紅審校

【摘要】目前漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis， PCM）的始發(fā)因素尚不明確，發(fā)病機(jī)制仍處于探索，各期的臨床表現(xiàn)大相徑庭。對于PCM治療仍然以手術(shù)治療為主，但是保守治療正逐步發(fā)展起來，筆者就近年來對于PCM的病因及診療發(fā)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】漿細(xì)胞性乳腺炎；乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥

? 綜述| REVIEWS ?

作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院乳腺科

PCM又稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或?qū)Ч苤車橄傺?，是乳頭下輸乳管竇變形和擴(kuò)張引起的一種慢性、非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，發(fā)病率占乳腺疾病的1.9%～5.0%［1]，從中醫(yī)的角度來看，漿細(xì)胞性乳腺炎屬于“粉刺性乳癰”，臨床上以乳頭溢液、乳腺皮膚紅腫疼痛，乳暈區(qū)腫物為主要表現(xiàn)，并逐步發(fā)展成為乳腺膿腫、破潰，并形成瘺管。該疾病病因眾說紛紜，但卻尚無明確定論，臨床表現(xiàn)多種多樣，近來發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者身心健康?，F(xiàn)就該疾病的病因、臨床特征、診療方法作一綜述。

1　病　因

2　診　斷

2.1臨床分期及特點(diǎn)現(xiàn)在根據(jù)其臨床表現(xiàn)基本可分為3期（急性期、亞急性期、慢性期）和4型（隱匿型、腫塊型、膿腫型、瘺管型或竇道型），便于診斷和治療。

PCM臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要特點(diǎn)有：（1）多發(fā)于25～40歲的非哺乳期經(jīng)產(chǎn)女性；（2）急性期乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，但炎性反應(yīng)較輕，體溫、白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均正常；（3）首發(fā)癥狀多為乳暈區(qū)的乳房腫塊、皮膚紅腫；（4）乳頭溢液可能是唯一的早期癥狀，溢液為黃色黏稠油脂狀；（5）可伴隨同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較軟或較韌，伴有壓痛，隨病情緩解可消退，局部皮膚呈“橘皮征”；（6）病情反復(fù)，久治不愈可形成多個(gè)瘺管等；（7）個(gè)別患者可伴發(fā)下肢紅斑。

2.2輔助檢查

2.2.1乳腺彩超周鳳英［9]指出PCM患者的彩超與病理結(jié)果符合率為96%，其中彩超分Ⅰ型單純導(dǎo)管擴(kuò)張型，局部腺體結(jié)構(gòu)稍紊亂，導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張，多位于乳暈后方，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging， CDFI）示無血流信號(hào)。Ⅱ型囊腫型：表現(xiàn)為數(shù)量不等的無回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲可增強(qiáng)，CDFI示無血流信號(hào)。Ⅲ型實(shí)性團(tuán)塊型：多表現(xiàn)為乳暈后腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界毛糙或呈樹枝狀，內(nèi)多呈斑片狀低回聲，CDFI示其內(nèi)部可檢出血流信號(hào)，Ⅰ～Ⅲ級不等。Ⅳ型囊實(shí)混合型：表現(xiàn)為不規(guī)則無回聲區(qū)內(nèi)可見團(tuán)塊狀低回聲或條絮狀稍強(qiáng)回聲區(qū)，邊界均顯示不清，其后方回聲可呈現(xiàn)增強(qiáng)或衰減，CDFI示內(nèi)部有血流信號(hào)，多為Ⅱ級。Ⅴ型膿腫型：病灶范圍較大，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，加壓探頭可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮，CDFI可檢出血流信號(hào)多為Ⅱ～Ⅲ級。

2.2.2乳腺鉬靶乳腺鉬靶對乳房的壓迫作用易致腫塊型和膿腫型PCM病情加重，故不適用，但乳管造影在PCM急性期可實(shí)現(xiàn)數(shù)支擴(kuò)張的乳管呈管狀、囊狀或蜂窩狀，導(dǎo)管周圍乳暈樣陰影或毛刷狀模糊影，若擴(kuò)張乳管內(nèi)分泌物濃稠可見乳管內(nèi)充盈缺損可以應(yīng)用于臨床。

2.2.3核磁共振成像表現(xiàn)分為炎性型、膿腫型和混合型［10]。欒云等［11]研究發(fā)現(xiàn)炎性型PCM病灶表現(xiàn)為T1加權(quán)像呈等信號(hào)或是低信號(hào)，T2加權(quán)像脂肪抑制序列病灶呈等信號(hào)或是高信號(hào)，增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)樣或者團(tuán)塊樣強(qiáng)化。膿腫型和混合型PCM表現(xiàn)為增強(qiáng)后病灶內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化征象；混合型病灶還表現(xiàn)出管道樣結(jié)構(gòu)的竇道，病灶邊緣毛糙、不規(guī)則，個(gè)別延伸至乳房后間隙，呈輕中度不均勻強(qiáng)化。時(shí)間信號(hào)曲線以持續(xù)上升型和平臺(tái)型多見。

2.2.4乳管鏡對于表現(xiàn)為乳頭溢液的PCM患者可采用乳管鏡檢查，鏡下可見導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔增寬，同時(shí)管腔內(nèi)可見大量白色炎性絮狀物及渾濁樣物質(zhì)滲出，沖洗可脫落，部分管腔內(nèi)可見纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)［12]。

在這方面，《周易》的思想也是很明白的?！兑捉?jīng)·謙卦》有一段是這樣說的：“勞謙，君子有終，吉。子曰：勞而不伐，有功而不德，厚之至也。語以其功下人者也。德言盛，禮言恭；謙也者，致恭以存其位者也?！卑凑铡吨芤住返乃枷?，謙遜的人最大的優(yōu)勢在能“存其位”，換句話說，能保全自己的飯碗，保全自己的聲名，關(guān)鍵時(shí)刻能保全自己的生命?！吨芤住分袑χt卦的整體評價(jià)是：“謙，亨，君子有終?！币?yàn)槟堋按嫫湮弧保匀豢梢陨剖忌平K，所以謙卦的彖傳中言：“天道虧盈而益謙。地道變盈而流謙。鬼神害盈而福謙。人道惡盈而好謙?！?/p>

2.2.5實(shí)驗(yàn)室檢查PCM可查血液中腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平增高明顯［13]，且增高的程度隨著臨床癥狀的加重而增加，所以可藉此來判斷PCM患者的病情嚴(yán)重程度。

2.2.6乳腺組織穿刺活檢目前穿刺活檢主要用于鑒別乳腺癌，超聲引導(dǎo)下病變組織穿刺活檢創(chuàng)傷少，痛苦小，安全性高。穿刺活檢應(yīng)在超聲引導(dǎo)下避開竇道及液化區(qū)，穿刺區(qū)域應(yīng)選擇腫塊的實(shí)性部分，提高活檢的準(zhǔn)確度。有學(xué)者建議提倡使用16 G的粗針進(jìn)行穿刺，可取得和手術(shù)病檢等同的陽性率［14]。

3　鑒別診斷

PCM有其特征性的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特征，但組織病理學(xué)檢查仍為“金標(biāo)準(zhǔn)”，為確診依據(jù)。PCM早期病理表現(xiàn)以乳腺導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張為主，擴(kuò)張的管腔內(nèi)可見聚集大量分泌物，呈油脂狀，伴有淋巴細(xì)胞浸潤；膿腫期病灶中有不同程度的中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤；后期慢性病灶內(nèi)出現(xiàn)乳腺導(dǎo)管壁纖維化增厚，導(dǎo)管內(nèi)及周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，壞死區(qū)及周圍可見大量炎性細(xì)胞浸潤，此時(shí)漿細(xì)胞浸潤最為顯著。

3.1乳腺癌PCM急性期、慢性期需分別與炎性乳癌、乳腺硬癌鑒別。炎性乳癌乳房皮膚呈特征性的橘皮樣改變，皮膚顏色呈紅色或紫色，同時(shí)皮膚增厚、皮溫高伴水腫，累及乳房1/3以上的皮膚，癥狀進(jìn)展迅速，多在數(shù)周至數(shù)月間，一般不超過1年［15]。部分PCM患者皮膚無紅腫，彩超上呈“蟹足樣改變”，影像與臨床上很難與乳腺癌鑒別，需病理確診。但隨著相關(guān)輔助檢查的發(fā)展對兩者鑒別的準(zhǔn)確性日益增高，臨床對疾病的判斷可以更加準(zhǔn)確。而Th17表達(dá)增多進(jìn)而影響TNF-α產(chǎn)生增多，具體是否適用于所有類型乳腺癌還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2急性細(xì)菌性乳腺炎多見于產(chǎn)后哺乳期女性，初產(chǎn)婦多見，于哺乳期1個(gè)月內(nèi)多見，多有乳頭損傷、皴裂、積乳病史，臨床觸診腫物質(zhì)軟，超聲檢查可見無回聲囊腫，為積乳表現(xiàn)。其致病因素為乳汁淤積伴細(xì)菌感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌，乳房局部可出現(xiàn)紅腫熱痛伴膿腫形成，并可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染征象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。給予切開引流、穿刺抽膿或抗生素治療同時(shí)排空乳汁可治愈。以預(yù)防為主。

3.3導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤溢液多為血性或淡黃色漿液性液，多為單孔，多不伴乳頭內(nèi)陷，乳管鏡可見乳管內(nèi)占位性病變。乳管造影顯示充盈缺損無變化。

3.4肉芽腫性乳腺炎兩者極難鑒別，誤診率約26.9%［14]。需病理診斷明確。肉芽腫性乳腺炎病變常為單側(cè)，以外周部位特別是外上象限居多，病理檢查可見病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，可見多種炎細(xì)胞浸潤，但漿細(xì)胞少見。多處小膿腫并伴有大量肉芽腫形成，但抗酸染色無結(jié)核桿菌。

3.5乳腺結(jié)核乳腺結(jié)核占乳腺外科疾病的0.1%～3.0%，瘺管期需與結(jié)核性乳房瘺管鑒別，后者可見分泌物呈豆渣樣、干酪樣分泌物。探查可見病灶邊緣呈潛行性及實(shí)體肉芽腫呈現(xiàn)蒼白色，壞死灶明顯，抽取膿體涂片抗酸染色，若為陽性提示抗酸桿菌的存在。

4　治　療

對于PCM的治療，目前有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，應(yīng)在提高該疾病治愈率、降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)保持乳房美觀外形。所以針對不同分期的PCM患者，采取合理規(guī)范的治療尤為重要。

4.1非手術(shù)治療對于PCM治療，主要有抗炎治療、抗結(jié)核治療、激素治療、雌激素抑制療法，可通過口服、靜脈注射、乳管鏡介入、注射器介入等途徑予以實(shí)施。以消除乳管內(nèi)炎性絮狀物，纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，使炎性腫物、炎性病變范圍縮小。中醫(yī)疏肝理氣，內(nèi)服、外用藥物也可以有效縮小病灶，為手術(shù)提供合適機(jī)會(huì)。

4.1.1抗生素聯(lián)合治療對于臨床出現(xiàn)紅腫破潰的PCM患者可給予手術(shù)聯(lián)合抗生素（頭孢和抗厭氧類藥物）治療，傷口愈合率為65.0%，復(fù)發(fā)率為15.0%［16]。而劉波［17]對于以乳頭溢液、腫塊等臨床符合PCM診斷的患者給予復(fù)方苦參注射液聯(lián)合多西環(huán)素（廣譜抑菌藥）有效率較單用復(fù)方苦參注射液高，有效率為98.5%。

4.1.2抗結(jié)核治療施瑩瑩［18]對比了穿刺病理為PCM患者異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯(lián)抗菌組的治療總有效率高于激素抗炎組（口服廣譜抗生素及甲潑尼龍），不良反應(yīng)率及復(fù)發(fā)率均低于激素抗炎組；對病理確診為PCM伴有乳腺膿腫患者給予口服三聯(lián)抗分枝桿菌藥物聯(lián)合甲硝唑鹽水穿刺沖洗，對于伴竇道或瘺管患者，用刮匙搔刮竇道或瘺管壁，然后用異煙肼注射液反復(fù)沖洗，有效率可達(dá)95%［19]。

4.1.3免疫治療汪紅才［20]研究發(fā)現(xiàn)竇道型伴膿腫的PCM患者，給予口服他莫西芬治療，方案為10 mg口服，2次/d，治療周期為1個(gè)月，其中55%的患者直接治愈，45 %患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，之后聯(lián)合手術(shù)治療，預(yù)后良好，從而推斷乳腺組織雌激素受體被他莫西芬阻斷后，可減少病灶炎性滲出物的形成，有效阻止PCM的發(fā)生。

4.1.4乳管鏡灌注藥物治療張騰華［21]根據(jù)蔣宏傳［22]對乳管內(nèi)病變鏡下表現(xiàn)的描述，診斷為乳管炎的患者經(jīng)乳管鏡輔助行灌洗、按摩、抗生素治療（地塞米松、慶大霉素、a-糜蛋白酶），治療3次以上治愈率為93.1%。隨訪時(shí)間1個(gè)月～3年，復(fù)發(fā)率較低；而王勇和張濤［23]對腫塊型PCM患者給予利福平聯(lián)合地塞米松乳管鏡介入治療，并用生理鹽水徹底沖洗管腔，排盡沖洗液，并予患者服用具有“活血化瘀，止痛散結(jié)，清熱解毒”的中藥，研究所得治愈率可達(dá)85.7%，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

4.1.5中醫(yī)藥外敷治療中醫(yī)也是治療PCM的有效方法，黃漢源［24]報(bào)道乳房局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，無皮膚破潰，且無局部波動(dòng)感時(shí)，均首先采用外敷如意金黃散；若患者局部紅、腫、熱、痛消退，表明炎性反應(yīng)得到控制，為手術(shù)時(shí)機(jī)，適于即時(shí)行病灶的區(qū)段切除術(shù)，將病變所在乳腺區(qū)段切除；若患者處于急性期且炎性反應(yīng)加重，并形成膿腫，此時(shí)宜行膿腫切開引流術(shù)，堅(jiān)持換藥待炎性反應(yīng)局限、竇道形成、其余組織部分愈合時(shí)，可采取手術(shù)治療，切除病灶及竇道所在的乳腺區(qū)段，隨訪兩年無復(fù)發(fā)。

4.2手術(shù)治療手術(shù)治療以傳統(tǒng)病變區(qū)段切除術(shù)為主，要求切除病灶，達(dá)到根治目的，并盡可能美觀。

4.2.1傳統(tǒng)手術(shù)乳頭溢液為唯一表現(xiàn)但未發(fā)現(xiàn)明顯腫物的PCM患者，若經(jīng)乳管鏡沖洗保守治療效果欠佳時(shí)，可選擇手術(shù)治療，方法為經(jīng)溢液乳管注入亞甲藍(lán)染色定位病變范圍，放射狀區(qū)段切除藍(lán)染乳管及周圍部分乳腺組織，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。若為多孔溢液可行乳暈下乳管切除術(shù)廣泛切除病變?nèi)楣?；而對于腫塊期PCM，行病變區(qū)段切除術(shù)時(shí)，通常先做沿乳暈切口，切除炎性腫塊及周圍部分脂肪腺體；若是切除范圍較大，乳暈切口較局限而影響治療效果時(shí)可延長乳暈切口或是側(cè)向延伸切口，盡可能切除炎性病變區(qū)段及部分壞死皮膚；病變累及乳頭后方者仔細(xì)清理乳頭下乳管，同時(shí)行乳頭切開成型術(shù)，以油紗條固定乳頭，也可行放射狀擴(kuò)大切口（梭形切口、S形切口、半月形切口）切除炎性病變區(qū)段及壞死未愈合的皮膚［25]；伴有乳頭內(nèi)陷者檢查乳暈下乳管是否被炎性浸潤，若浸潤則予以清理、矯形、固定。其中病變切除范圍大者切除后可轉(zhuǎn)移健康部位的腺體皮瓣，局部充填整形，維護(hù)良好的外形，有效減少復(fù)發(fā)率。

4.2.2微創(chuàng)手術(shù)以乳腺膿腫為主要表現(xiàn)的患者，需先行切開引流后，再行區(qū)段切除手術(shù)，病灶縫合前碘伏水、鹽水沖洗。鄒潤龍［26]在碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔后另取一1.0 cm切口，放置沖洗管、引流管各1根，皮外固定，一期縫合切口，并予慶大霉素16萬U加入1000 ml生理鹽水沖洗，2次/d，5 d后改16萬U加入1000 ml，治愈率可達(dá)94.4%。吳紅麗等［27]將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于PCM治療，對于局部紅腫脹痛、皮膚潰爛的PCM患者，B超均見不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)內(nèi)絮狀流動(dòng)，灶區(qū)血流豐富但為低速低阻特征，可以微創(chuàng)開啟負(fù)壓吸引功能吸出積液，旋切壞死組織，吸引切除完畢再于刀口旁邊正常組織由B超引導(dǎo)植入留置針，奧硝唑注射液沖洗、注入慶大霉素保留，治愈率為96.2%，尚未有復(fù)發(fā)病例。乳房完整性參照按照Harris標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)乳房的回縮和（或）皮膚變化的累及不到原來的1/4者占70.6%。而李征毅等［28]在超聲探查下均能清晰顯示病灶微創(chuàng)旋切及膿液抽吸全過程。術(shù)后應(yīng)用抗生素7 d治療結(jié)束，但有個(gè)別病灶未被完整切除，完整切除率達(dá)94.4%，未切除的病灶后行手術(shù)去除。

目前，PCM的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)呈多樣性，近年來PCM的發(fā)病率呈上升趨勢，應(yīng)根據(jù)PCM的發(fā)病原因給予針對性治療與預(yù)防。對于乳頭凹陷患者可預(yù)防性應(yīng)用乳頭糾正器，定期按摩乳房；哺乳期注意疏通乳汁，減少油脂、熱量高的食物攝入，加強(qiáng)鍛煉，提高免疫力，并注意定期復(fù)查。術(shù)前輔助“抗炎”治療可由多藥聯(lián)合，多法聯(lián)合，以求有效縮小病灶，為切開手術(shù)甚至微創(chuàng)手術(shù)徹底切除病灶提供良好條件。此外，術(shù)后的持續(xù)灌洗也很重要，整形技術(shù)的應(yīng)用可保持乳腺的美觀，同時(shí)加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制的研究。

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（2016-02-03 收稿2016-04-22 修回）

（責(zé)任編輯潘奕婷）

Research progress on plasma cell mastitis

HU Yingkai and XU Hong. Department of Galactophore， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: XU Hong， E-mail: sing1972@sina.com

【Abstract】At present， initiating factor of plasma cell mastitis is still unclear， and pathogenesis is still in the exploration status，clinical manifestations for all stages are different. Now operative treatment is the main type of treatment for plasma cell mastitis， but conservative treatment is developing. The author reviewed the development of the etiology， diagnosis and treatment in plasma cell mastitis in the recent years.

【Key words】plasma cell mastitis； mammary duct expansion

【中國圖書分類號(hào)】R655

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.011

作者簡介：胡穎愷，碩士研究生在讀，E-mail：578388827@qq.com

通訊作者：徐紅，E-mail：sing1972@sina.com