金一青 黃李華 曹 慧

上海市同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 上海市 200433

介入化療與放療相結(jié)合治療中晚期肺癌48例的護理體會

金一青 黃李華 曹 慧

上海市同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 上海市 200433

目的：探討和總結(jié)介入化療與放療相結(jié)合治療中晚期肺癌的護理方法。方法：對2013年10月到2015年8月期間48例進行介入治療和放療結(jié)合治療方法治療中晚期肺癌患者的護理工作進行回顧性分析。結(jié)果：48例患者均順利完成3個周期的治療，均有效。無1例治療相關(guān)性死亡患者。結(jié)論：根據(jù)介入化療與放療的不良反應(yīng)情況，做好相應(yīng)的護理措施和健康宣教，是保證治療順利完成、改善中晚期肺癌患者生活質(zhì)量及延長生存期的關(guān)鍵。

介入化療；放療；中晚期肺癌；護理

肺癌是我國乃至世界致死率最高的惡性腫瘤之一,在發(fā)病早期很難發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者都在患病的中晚期才被確診，許多患者已無法進行手術(shù)。選擇性支氣管動脈灌注化療(介入化療)對于治療中晚期非小細胞肺癌具有顯著療效，由于其副作用較小,臨床應(yīng)用十分廣泛[1]。目前醫(yī)學(xué)上對于肺癌的治療只要包括：介入治療、化療、放療、手術(shù)和免疫治療等方法[2]。我院采用介入化療與放療相結(jié)合治療原發(fā)性中晚期肺癌48 例，經(jīng)過精心的護理，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共48 例，男36 例，女12 例，年齡32～75 歲，全部病例均經(jīng)過X 攝片和/或CT 掃描、痰細胞學(xué)檢查、血清癌標志物檢測及病理檢查確診。病理分型：鱗癌16例，腺癌27例，未分化癌5 例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）提出的TNM 國際分期標準：分為Ⅱa 期2例，Ⅱb 期3例，Ⅲa 期13 例，Ⅲb 期30例，無Ⅰ、Ⅳ期患者。所有患者Barthel指數(shù)（BI）評分60～95 分，血常規(guī)、心、肺、肝、腎功能等基本正常，均有可測量的臨床觀察指標。

1.2 治療方法

1.2.1 介入治療

采用Seldinger技術(shù)進行股動脈穿刺插管,通過選擇性支氣管動脈造影進行病變部位的確定,治療時盡量避開肋骨動脈,通過導(dǎo)管把藥物手推緩慢注入患處。藥物為順鉑、澤菲、艾素、波貝，具體劑量根據(jù)患者病情進行選擇,每3周左右進行一次,至少進行兩次,實驗組在進行介入治療后10～ 14 d開始放療[3]。

1.2.2 放射治療

治療通過6MV-X高能醫(yī)用電子直線加速器,照射范圍包括原發(fā)灶,同側(cè)肺門以及雙側(cè)縱隔,氣管隆突下淋巴引流部分,對于原發(fā)病灶照射范圍為超過病變組織1cm以上,縱隔范圍由胸腔進入,直至氣管隆突下5～ 6 cm,200cGy/d,5次/周,前后野劑量為4000cGy，經(jīng)過四周以后，縮野避開脊髓改為兩前后斜野照射,總劑量為6000～7000cGy，周期為6～ 7周[4]。

2 結(jié)果分析

2.1 療效評價標準

評價體系主要采用WHO(1981年)制定的標準:①完全有效(CR)：腫塊完全消失,治療周期4周以上；②部分有效(PR)：腫塊兩端最大垂直直徑乘積比治療前縮小超過1/2以上,治療周期4周以上；③有效(NC)：腫塊兩端最大垂直直徑乘積縮小不足1/2或增大不超過1/4,治療周期不超過4周；④無效(PD)：腫塊兩端最大垂直直徑乘積增大1/4以上或出現(xiàn)擴散現(xiàn)象[5]。

2.2 結(jié)果

48例患者均順利完成3 個周期的治療，均有效。如表1所示。

表1

其中出現(xiàn)白細胞下降者11 例，占22.9%；脫發(fā)者 6例，12.5占%；輕度嘔吐者12 例，占25%；中度及以上嘔吐者3例，占6.25%；便秘者7 例，占14.5%；皮膚出現(xiàn)發(fā)干、癢感、色素沉著8 例，占16.6%，未發(fā)生皮膚出現(xiàn)水泡、糜爛。無肝腎功能損害及耳毒性反應(yīng)，無治療相關(guān)性死亡?；颊呓?jīng)對癥處理后逐漸恢復(fù)正常。

3 護理

3.1 介入治療術(shù)前、后的護理

3.1.1 術(shù)前護理

（1）心理護理。介入術(shù)前加強心理護理，幫助病人調(diào)整心理狀態(tài)，使病人以最佳狀態(tài)進入手術(shù)期。通常中晚期癌癥人對治療缺乏信心，護士應(yīng)主動熱情與病人交談，使其產(chǎn)生信任感，消除病人不良心理刺激，主動配合醫(yī)護工作，同時向病人及家屬介紹此項治療的必要性和療效，介紹同病例同種治療后成功的例子，使其了解簡單的手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項，指導(dǎo)患者對治療有較為實際的看法和心理準備，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）術(shù)前準備。術(shù)前做好常規(guī)化驗檢查及相關(guān)檢查，雙側(cè)腹股溝級會陰部備皮，訓(xùn)練患者在床上大小便，以避免術(shù)后肢體過早活動而使股動脈壓迫松懈致出血，同時備好相關(guān)物品及藥品，填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運單，護送患者至介入手術(shù)室進行介入手術(shù)并認真做好交接班工作。

3.1.2 術(shù)后護理

術(shù)后4 ～ 6h 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征穩(wěn)定。 胃腸道反應(yīng)多為化療藥物被吸收后，刺激腦的化學(xué)感受器，引起惡心、嘔吐，為減輕這一不良反應(yīng)，減少患者的痛苦，采用術(shù)前遵醫(yī)囑予止吐治療，術(shù)后遵醫(yī)囑補液，通過水化使毒素迅速排出，配合清淡易消化飲食，從而減輕胃腸道及腎臟毒性反應(yīng)，并向患者做好解釋工作，消除緊張情緒。介入治療1 ～ 3 天因腫瘤組織壞死，可引起腫瘤區(qū)疼痛，考慮可能與高濃度藥物或造影劑刺激肋間動脈有關(guān)，囑病人多喝水，加速造影劑排泄，必要時可遵醫(yī)囑用藥。由于化療藥物致腫瘤細胞壞死而引起機體反應(yīng)，術(shù)后1 周內(nèi)病人可能有不同程度低熱。必要時使用抗生素預(yù)防感染，如發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時報告醫(yī)生，予以對癥處理。

（1）出血護理。許多治療腫瘤的藥物都會對骨髓產(chǎn)生不同程度的抑制作用,主要癥狀為白細胞、紅細胞以及血小板減少?；颊咧委熎陂g如發(fā)生真菌感染可使用30g/ L的碳酸氫鈉溶液漱口,同時采用制霉菌素液含漱。每天對會陰部進行清潔消毒,預(yù)防由于自身抵抗力下降引起的肛周膿腫[6]。出現(xiàn)血小板減少癥狀的患者要時刻注意是否有出血傾向,如牙齦出血、皮膚表層出血、鼻腔出血以及血尿、便血等。不可用手指挖鼻孔或者使用刀片剃須刀,預(yù)防造成皮膚表層創(chuàng)傷而引發(fā)出血[7-8]。

（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓護理。術(shù)后穿刺一側(cè)肢體制動不宜過重,壓迫止血時要避免用力過度以及時間太長，一般術(shù)后需沙袋壓迫6小時，制動12小時，平臥24小時，防止因血液流通不順暢引起血栓的形成[9-10]。術(shù)后要及時觀察下肢情況,如有無術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛，皮膚溫度、濕度、色澤，足背動脈搏動情況及末梢血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)異常要立即架高穿刺一側(cè)肢體,使患肢高于心臟平面25～ 35cm為宜,利用靜脈回流減輕患肢的腫脹感。患者要絕對臥床,避免走動，絕對不要對患肢進行熱敷、按摩,防止因血栓脫落造成的肺栓塞[11]。

3.2 放射治療的護理

患者心理活動貫穿了疾病整個過程，它是影響著病情變化和疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，保持積極樂觀的向上情緒，能夠增強機體的疫力[12]，故做好放療前的心理護理及健康宣教尤為重要。

3.2.1 降低顱內(nèi)壓

注意觀察患者是否有腦水腫現(xiàn)象，患者在進行全腦放療前，都會存在不同程度的顱內(nèi)壓偏高的癥狀，由于放射線可引發(fā)腦組織形成放射損傷，進行放療前可因暫時性的腦水腫降低顱內(nèi)壓，患者癥狀多為劇烈的頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫以及噴射性嘔吐等。護士要時刻注意患者病情的變化，以便及時協(xié)助醫(yī)生控制患者顱內(nèi)高壓，避免引發(fā)腦疝等嚴重并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高患者，以臥床休息為主；對有癲癇、感覺障礙和運動障礙等患者，矚家屬24小時陪護并做好交接班，防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。保持放療區(qū)域干燥、清潔；宣教放療區(qū)域避免陽光直射或吹風(fēng)，及過冷、過熱的刺激直到出院后6個月；放療區(qū)域洗澡時避免使用肥皂、沐浴乳、化妝品等；放療區(qū)域避免貼藥膏或其它東西， 頭部放療一般均會造成不同程度的脫發(fā)，應(yīng)向患者講解停止放療后頭發(fā)會重新生長，減輕患者心理負擔(dān)，外出要帶傘、帽或假發(fā)、絲巾等。

3.2.2 對癥護理

每周進行1到2次血常規(guī)檢測，當(dāng)白細胞低于3.0×109/L要停止放射治療，這時應(yīng)及時使用升白細胞藥物，讓患者身體指標恢復(fù)正常。肺癌放療是目前治療肺癌的有效手段之一，尤其對中心型肺癌效果較為顯著，患者在放療后常出現(xiàn)咳嗽、氣短等癥狀，這主要是由于對肺門及縱隔部位的放射治療數(shù)月后，產(chǎn)生放射性肺纖維化所導(dǎo)致[13]。另外，胸部放療患者要防止發(fā)生放射性食管炎及放射性肺炎的發(fā)生。放射性食管炎患者應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，可用漱口液漱口，清潔口腔內(nèi)食物殘渣，減少炎癥反應(yīng)。需給患者半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，避免刺激性食物，每日進食后用溫開水沖洗食管，以減輕炎癥和水腫，防止食道穿孔。必要時給予抗生素控制感染。 進食疼痛嚴重時可給予0.9%NS250ml、慶大霉素24萬u、2%利多卡因10ml、地塞米松10mg混合液于飯前30ml口服，分次少量慢咽，以減輕疼痛。對嚴重疼痛進食困難者，應(yīng)按醫(yī)囑及時補液。放射性肺炎常見癥狀是持續(xù)性干咳，少數(shù)伴有輕度氣急和不規(guī)則熱，重者特別是合并感染的患者可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、憋氣、胸痛。放射性肺炎患者的護理：

（1）保持口腔衛(wèi)生，高熱及臥床患者應(yīng)每日2次口腔護理。

（2）給予高熱、高蛋白、高維生素易消化飲食，鼓勵患者多飲水，進食量少時可靜脈補液，滴速不宜過快，以40-60滴/分為宜，以防發(fā)生肺水腫。

（3）室內(nèi)定時通風(fēng)，保持空氣新鮮，每天進行空氣消毒，保持適宜的溫度和濕度，對長期臥床的患者應(yīng)注意皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。

（4）呼吸困難者可給予舒適的半臥位，間斷氧氣吸入。痰粘稠不易咳出時給予霧化吸入，必要時吸痰。

（5）遵醫(yī)囑給予抗生素、激素及維生素治療。

（6）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

3.2.3 放射治療性皮膚反應(yīng)的護理

護理要點：（1）充分暴露反應(yīng)區(qū)皮膚，切勿覆蓋或包扎，外出注意防曬。（2）遵醫(yī)囑局部用藥，勿用手抓撓。可采用比亞芬乳膏預(yù)防放射性皮膚損傷，也可采用蛋清液、喜療妥或百炎凈片聯(lián)合黃連素糖藥物外涂放射野皮膚。氧療，氧療作為一種特殊的治療手段，可以糾正缺血、缺氧，改善組織血供，增強微循環(huán)的功能，對細菌尤其是厭氧菌有明顯的抑制作用，在促進創(chuàng)面愈合方面有顯著療效。 急性放射性皮炎外噴3% 注射用重組人白介素-11效果顯著。

指導(dǎo)要點：（1）穿柔軟寬松、吸濕性強的純棉內(nèi)衣，頭部放療，避免陽光直射。（2）照射野皮膚，可用溫水軟毛巾溫和清洗，禁用堿性肥皂搓洗，不可涂酒精、碘酒及其他對皮膚有刺激性的藥物，局部保持清潔干燥，特別是多汗區(qū)如腋窩、腹股溝、外陰等處。（3）照射野皮膚局部禁貼膠布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀，禁做注射點。（4）禁止搔抓照射野局部皮膚，皮膚脫屑切忌用手撕剝。癢時可輕輕拍打。

4 結(jié)論

通過以上數(shù)據(jù)表明,介入化療聯(lián)合放療對于中晚期肺癌治療可以相互補充,相互協(xié)同,以得到更好地治療效果,而且減輕了治療期間的毒副作用,是目前治療中晚期肺癌一種較為理想的治療方法。通過對肺癌介入化療聯(lián)合放療治療的患者進行全方位護理,能夠很大程度減輕患者焦慮心理,使患者安心接受治療,順利渡過介入化療藥物的反應(yīng)期,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量,達到較為理想治療效果。對中晚期肺癌實施放射治療的患者采取積極、有效的護理措施，對保證放療的順利進行、提高患者的生命質(zhì)量、延長患者生命起到重要作用。

[1]Bonomi P.New approaches to symptom improvements in lung cancer patients. Lung Cancer,2013.

[2]Rubio-Terres C,Tisaire JL,Kobina S,et al.Cost-minimization analysis of three regimens of chemotherapy(docetaxelcis-platin,paclitaxelcisplatin,paclitaxel-carboplatin) for advancednon-small-cell lung cancer. Lung Cancer,2012.

[3]黃優(yōu)華,沈濤,徐強,石紅建,王祁.支氣管動脈灌注化療與栓塞治療中晚期肺癌的療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2013(34).

[4]辛穎,蘇慧,康鑫崴.非小細胞肺癌介入化療聯(lián)合放射治療療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009(22).

[5]周承貴,李紅.非小細胞肺癌放療結(jié)合介入化療或靜脈化療的對照研究[J]. 放射學(xué)實踐,2010(08).

[6]吳樹強,袁國榮,林白樺,羅利民,呂世良,畢愛紅,賈勇士.同步化放療結(jié)合清肺八味湯治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013(06).

[7]賈勇士,林白樺.中醫(yī)藥治療老年腫瘤的機理研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012(02).

[8]黎海亮,郭晨陽,肖金城,胡鴻濤.支氣管動脈灌注結(jié)合放療治療中晚期非小細胞肺癌的臨床觀察[J].實用放射學(xué)雜志,2013(10).

[9]于軒,孫晶華,王允貞.支氣管動脈灌注加外照射治療中晚期肺癌療效觀察[J].腫瘤防治雜志,2012(06).

[10]高中度,王國民,許錫元,茅愛武,蔣廷輝.介入化療聯(lián)合放療治療非小細胞肺癌的臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志,2012(03).

[11]周蕾,劉福全,岳振東,趙洪偉,王磊.全身靜脈化療序貫支氣管動脈灌注化療治療中晚期非小細胞肺癌療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010(24).

[12]邢洛紅,馬紅云.肺癌患者術(shù)后護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(25):148-149.

[13]王季穎,蔡勇.支氣管動脈灌注化療聯(lián)合全身靜脈化療在中央型非小細胞肺癌中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2010(04).