蘇麗麗白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城　137000

合理使用中藥注射劑減少不良反應(yīng)發(fā)生

蘇麗麗
白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城137000

中國中藥注射劑的不良反應(yīng)集中發(fā)生在2009—2012年，2012年以后關(guān)于中藥注射劑的不良反應(yīng)通報(bào)越來越少。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貯存使用中存在的問題主要包括藥品倉庫不能滿足中藥注射劑貯存條件、應(yīng)用西醫(yī)西藥的理論使用中藥注射劑、超劑量用藥、選用溶媒不當(dāng)致不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥引起不良反應(yīng)、輸液速度不當(dāng)和輸液溫度的影響，改善藥品庫房硬件條件、以中醫(yī)理論為指導(dǎo)辨證論治、嚴(yán)格按說明書推薦劑量使用并選擇溶媒、盡量單獨(dú)使用中藥注射劑、加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測等措施，避免中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

中藥注射劑；不良反應(yīng)；預(yù)防措施

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.11.133

［Abstract］Adverse reactions of TCM injections concentrated in 2009 and 2012，in 2012 after the adverse reactions of TCM injections informed about less and less.Grass-roots health institutions storage using existing problems mainly pharmaceuticals warehouse can not meet the traditional Chinese medicine injections storage conditions，theory of Western medicine to use traditional Chinese medicine injection，overdose，selection of vehicle caused by improper adverse reactions，the combination can cause adverse reactions，improper infusion rate and Effects of fluid temperature should be taken to improve the pharmaceutical warehouse hardware conditions，Chinese medicine theory as a guide diagnosis and treatment，in strict accordance with the instructions recommended dose and select vehicle，try alone TCM injections，strengthening clinical drug monitoring and other measures to avoid the traditional Chinese medicine injection adverse reactions.

［Key words］Traditional Chinese medicine injection；Adverse reactions；Precaution

藥品在具有治療作用的同時(shí)，必然存在不良反應(yīng)。近幾十年，隨著我國中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，中藥制劑已經(jīng)從傳統(tǒng)的湯劑、丸劑、散劑、片劑，逐漸發(fā)展出越來越多的劑型，尤其中藥注射劑的臨床應(yīng)用，徹底改變了人們對(duì)中藥的認(rèn)知，也給中醫(yī)藥的現(xiàn)代化帶來了一線曙光。中藥注射劑在急危重癥病人的搶救特別是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤的治療中起到了不可替代的作用，如何從實(shí)際工作出發(fā)，采取有效措施，合理使用中藥注射劑，降低嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保障公眾的用藥安全是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)不容忽視的問題。筆者在分析中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，闡述基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貯存使用中存在的問題以及針對(duì)問題采取的改進(jìn)措施。

1　中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)狀

筆者查詢了2005—2016年間國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良發(fā)應(yīng)信息通報(bào)，2009—2012年是集中發(fā)生中藥注射劑不良反應(yīng)的年份，主要涉及中藥注射劑有莪術(shù)油注射液、蓮必治注射液、葛根素注射劑、雙黃連注射劑、穿琥寧和炎琥寧注射劑、細(xì)辛腦注射劑、生脈注射液、香丹注射液、喜炎平注射液、脈絡(luò)寧注射劑。自2012年以后關(guān)于中藥注射劑的不良反應(yīng)通報(bào)越來越少，一方面是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中藥注射劑的不良反應(yīng)有了一定的認(rèn)知；另一方面可能由于中藥注射劑的不良反應(yīng)也影響了中藥注射劑的臨床應(yīng)用。

2　貯存使用中存在的問題

2.1藥品倉庫不能滿足中藥注射劑貯存條件

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品倉庫普遍存在著面積狹小，沒有溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，不能夠滿足中藥注射劑貯存條件，中藥注射劑要求在常溫條件下貯存，即要求室溫10～30℃，濕度45%～47%。夏季室內(nèi)溫度超過30℃時(shí)，藥品庫房內(nèi)沒有空調(diào)等溫控設(shè)備，冬季北方比較寒冷，中藥注射劑有凍結(jié)的可能，從而嚴(yán)重影響中藥注射劑的質(zhì)量。

2.2應(yīng)用西醫(yī)西藥的理論使用中藥注射劑

臨床醫(yī)師在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，往往藥不對(duì)癥。清開靈注射液只適用于溫邪內(nèi)侵、內(nèi)陷心包所致高熱煩躁和小兒痰熱驚厥，對(duì)于外感表征、發(fā)熱惡寒的患者并不適用。但是，遇到感冒發(fā)熱患者時(shí)，醫(yī)生如果使用清開靈注射液，不僅會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，而且可加重病情，延長病程，這是典型的中藥注射劑濫用例子。以至于臨床流行著“發(fā)熱用清開靈，感冒用雙黃連，心腦血管用香丹，體虛就用參麥針”的說法，這嚴(yán)重背離了中藥辨證施治的原理，增加了發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3超劑量用藥

有一些臨床醫(yī)生認(rèn)為中藥的毒副作用比較少，用藥安全范圍較寬，在實(shí)際用藥中往往隨意加大中藥注射劑用量，經(jīng)常出現(xiàn)超說明書用藥，這種超劑量用藥使得單位體積內(nèi)微粒個(gè)數(shù)增加，影響到溶液的澄明度，無形中增加了不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)。通過分析國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中關(guān)于紅花注射液不良反應(yīng)原因的結(jié)果表明，超劑量用藥是該藥物臨床不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中，17.19%的患者涉及超說明書規(guī)定劑量用藥。香丹注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)告顯示，約15%的病例超說明書規(guī)定劑量用藥，在個(gè)案報(bào)告中，1例患者單次最大使用劑量超過1.5倍說明書規(guī)定最高劑量。

2.4選用溶媒不當(dāng)致不良反應(yīng)

中藥注射劑具有較多和較復(fù)雜的有效成分，有的成分尚處于未知階段。此時(shí)選用溶媒不當(dāng)易改變注射劑的物理和化學(xué)性狀，引起不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)顯著增加。這種情況不僅多見于西藥注射液，隨著中藥注射劑的廣泛應(yīng)用，其理化性狀改變和不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)也在增加。有人將在藥品說明書標(biāo)示的劑量范圍內(nèi)的參附注射液配伍葡萄糖或生理鹽水用藥，結(jié)果也發(fā)生混濁、酸堿度變化和微粒數(shù)增加等理化性狀改變的現(xiàn)象。有人在生理鹽水中加入9種中藥注射液，均顯著增加了微粒數(shù)目；在超純水和10%葡萄糖注射液中的復(fù)方丹參注射液的pH值發(fā)生了顯著變化，顯著增加了5 μm以上微粒數(shù)。這些不溶性微粒是引起過敏和熱原樣反應(yīng)的主要因素。如研究發(fā)現(xiàn)丹參酮注射液與生理鹽水、10%氯化鉀等混合后出現(xiàn)沉淀，而臨床應(yīng)用中，使用香丹注射液的都是心腦血管疾病患者，普遍年齡較大，往往伴隨有糖尿病，出于糖尿病治療考慮，溶媒偏向選用生理鹽水，導(dǎo)致香丹注射液不良反應(yīng)增多。

2.5聯(lián)合用藥引起不良反應(yīng)

許多臨床醫(yī)生喜歡中藥、西藥聯(lián)合用藥，以提高治療效果，但是因?yàn)橹兴幾⑸鋭┏煞謴?fù)雜，聯(lián)合應(yīng)用西藥時(shí)，可能出現(xiàn)配伍問題，從而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2001年11月首次通報(bào)了清開靈注射劑引起的過敏反應(yīng)，近年來仍陸續(xù)收到有關(guān)這種中藥注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告。在關(guān)于該藥死亡病例的研究報(bào)告表明，81%患者存在聯(lián)合用藥問題，8%存在混合靜脈滴注多種藥品的情況，個(gè)例合并1～6種藥品，主要為抗病毒和抗菌藥物，利巴韋林、雙黃連注射劑、青霉素、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、林可霉素、阿奇霉素、阿米卡星、慶大霉素、氨茶堿、地塞米松等為主要合用藥品。

使用同一輸液器滴注多種混合配伍藥物，或在沒有其他液體間隔的情況下先后用同一輸液器滴注存在配伍禁忌的藥品，是聯(lián)合用藥引起不良反應(yīng)的主要原因。

2.6輸液速度不當(dāng)

臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)及治療需要合理調(diào)整輸液速度。尤其要合理調(diào)整體質(zhì)虛弱、敏感患者及老年患者的輸液滴速，避免由于滴速不適宜所致身體不適和病情惡化的發(fā)生。如靜脈輸注刺五加注射液的速度應(yīng)在40～50滴/min（成人）之間，滴速不宜過快；又如在過快靜脈輸注丹參注射液可致輕度頭痛的發(fā)生。

2.7輸液溫度的影響

液體和環(huán)境溫度可影響靜脈輸液治療效果。據(jù)觀察，北方冬季從室外帶進(jìn)的輸液發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)多于從空調(diào)室內(nèi)直接取來的輸液，究其原因在于液體溫度偏低，當(dāng)其進(jìn)入體液時(shí)不能與機(jī)體體溫相適應(yīng)，血管受到刺激后血管壁會(huì)發(fā)生痙攣，出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱和高血壓等不良反應(yīng)的表現(xiàn)，常見于老年重癥患者。

3　減少中藥注射劑不良反應(yīng)的預(yù)防措施

3.1改善藥品庫房硬件條件

進(jìn)行庫房基礎(chǔ)設(shè)施改造，增建溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，保證中藥注射劑在合適的環(huán)境中貯存。北方庫房應(yīng)該有冬季取暖系統(tǒng)，夏季庫房內(nèi)應(yīng)該有空調(diào)，加濕機(jī)、除濕機(jī)等設(shè)施設(shè)備，并能夠與溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，保證良好的溫濕度條件，從而保證藥品質(zhì)量。

3.2應(yīng)該以中醫(yī)理論為指導(dǎo)辨證論治

同一種疾病可以有不同的證候，中醫(yī)講究同時(shí)辨病辨證。如果藥與證相符，就會(huì)有顯著的治療效果，不良反應(yīng)會(huì)相應(yīng)減少；相反，藥與證不符，不但療效效果不佳，還會(huì)加重病情，提高不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)。

中藥注射劑應(yīng)在辨證施治原則下用藥，不可藥不對(duì)證。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)中藥中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，在臨床診治疾病過程中應(yīng)仔細(xì)診查患者身體狀況，詢問用藥史以及過敏史，是否為過敏體質(zhì)。辨清疾病的證型，制定合理的用藥方案，防止超范圍用藥，過敏體質(zhì)患者如必須用藥可作皮試。

3.3應(yīng)嚴(yán)格按說明書推薦劑量使用

臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)中藥有正確的認(rèn)識(shí)，改變中藥無毒或有小毒的觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到中藥注射劑已經(jīng)不同于傳統(tǒng)的中藥劑型，超劑量應(yīng)用對(duì)人體是有害的。在使用前，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說明書，除掌握藥物性能外，更應(yīng)該熟悉藥物的用法及用量，嚴(yán)格按照說明書要求的劑量使用，切不可隨意加大應(yīng)用劑量，避免和減少不良反應(yīng)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4按說明書選擇溶媒

認(rèn)真閱讀藥品說明書，嚴(yán)格按照說明書選擇適當(dāng)?shù)娜苊?，使用前注意檢查注射劑澄明度，觀察藥品性狀是否與說明書一致，如果理化性狀發(fā)生改變，應(yīng)立即停止使用。加入溶媒后，再一次檢查澄明度，如果出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)該立即停止使用。

3.5盡量單獨(dú)使用中藥注射劑

臨床應(yīng)用中藥注射液時(shí)應(yīng)盡量單獨(dú)使用，不宜與其他藥物在同一容器中混合使用。藥物聯(lián)合配伍應(yīng)用時(shí)，護(hù)士要嚴(yán)格掌握配伍禁忌，按照“三查七對(duì)”原則做好查對(duì)工作，禁止使用有混濁及沉淀現(xiàn)象的配伍藥品。為防止配伍藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，要間隔一定時(shí)間輸入兩組液體，更換液體時(shí)要用生理鹽水沖管，避免和降低不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)。

3.6加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測

應(yīng)加強(qiáng)中藥注射劑臨床用藥的監(jiān)測工作，嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，臨床藥師要強(qiáng)化與醫(yī)生護(hù)士的溝通交流。如應(yīng)用川琥寧時(shí)應(yīng)注意觀察血小板數(shù)量的異常變化，因?yàn)閼?yīng)用這種藥物尤其是每天600 mg以上會(huì)降低血小板數(shù)量。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握蓮必治注射液適應(yīng)證，應(yīng)用不合理有引起急性腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)避免聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類等腎毒藥物，避免用于兒童、老年、孕婦、哺乳期婦女等不同生理狀態(tài)下和有腎臟疾患的患者。應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測患者的腎功能是否出現(xiàn)異常變化，如有異常變化，應(yīng)立即就診，及時(shí)檢查腎功能變化情況。

綜上所述，應(yīng)用中藥注射液時(shí)，要嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證，控制好滴速，密切觀察患者病情變化。有些中藥注射劑明確滴速要緩慢，中藥注射劑應(yīng)避免或慎用于過敏體質(zhì)、年老體弱和嚴(yán)重心肺疾患者臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)要求。在靜脈滴注時(shí)要細(xì)心觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并救治患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使病人得到積極有效的治療。

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Rational Use of Traditional Chinese Medicine Injection to Reduce the Incidence of Adverse Reactions

SU Li-li
Baicheng City Health Emergency Center，Baicheng，Jilin Province，137000 China

R94

A

1672-5654（2016）04（b）-0133-03

蘇麗麗（1971.6-），女，吉林白城人，本科，高級(jí)講師，研究方向：藥學(xué)。

（2016-01-18）