李少川 ， 石達友 ， 吳玄光 ， 陳義州

(華南農業(yè)大學獸醫(yī)學院 ， 廣東廣州510642)

跨關節(jié)外固定支架在犬膝關節(jié)陳舊性骨折上的應用

李少川 ， 石達友 ， 吳玄光 ， 陳義州

(華南農業(yè)大學獸醫(yī)學院 ， 廣東廣州510642)

犬膝關節(jié)陳舊性骨折是指骨折時間在3周以上，骨折斷端無法達到軸向復位，或形成成角度旋轉，表現為骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合，其主要原因為骨折后未進行固定、骨折整復手術效果不佳、植入物與骨折整體結構不穩(wěn)定引起了骨折移位，導致患肢運動機能喪失[1]。膝關節(jié)有膝內和膝外功能，支撐膝內功能的結構包括前十字韌帶、后十字韌帶、側韌帶、半月板，這些結構可以控制股骨與脛骨在運動時不會超過135度的自然角度及內外旋的角度。支撐膝外功能的結構包括大轉子、股四頭肌、膝直韌帶、髕骨、脛骨粗隆，這些結構是負責控制關節(jié)的伸展軸向運動。在小動物臨床上，治療膝關節(jié)陳舊性骨折常采用重建骨板進行膝關節(jié)融合，但由于犬品種較多，不同品種犬骨骼的形態(tài)也有很大的差異，造成了關節(jié)融合時無法達到120度的融合角度，或融合后脛骨內翻和外翻等情況。筆者采用跨關節(jié)外固定支架技術治療犬膝關節(jié)陳舊性骨折，取得較好療效，現將病例介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病史情況 1歲大麥町犬，體重9.5 kg，半年前發(fā)生車禍，雙后肢無法站立，就診當地醫(yī)院，用外固定夾板包扎雙后肢，拆除夾板后，依然無法站立。

臨床檢查：心率、心音正常，呼吸平穩(wěn)，膝關節(jié)腫脹，肌肉萎縮無法站立。

X線檢查：可見肌肉軟萎縮，股骨遠端有骨折線，骨折線延伸到膝關節(jié)滑車面。股骨遠端及膝關節(jié)附近有骨痂形成。側位X線影像見圖1。

1.2 手術治療 術前分別對兩側膝關節(jié)功能進行評估，以判斷膝關節(jié)是否還具有屈伸功能。檢查顯示，左側膝關節(jié)仍保持正常屈伸功能，因此采用骨板進行固定，右側膝關節(jié)檢查發(fā)現已無正常功能，因此采用跨關節(jié)外固定支架進行固定。右美托米定20 μg/kg體重，肌肉注射鎮(zhèn)靜，15 min安靜后，用丙泊酚4 mg/kg體重靜脈緩慢推注誘導麻醉，異氟醚維持麻醉，側臥保定術中注意保暖。術部剃毛后常規(guī)消毒，沿大轉子至股骨外髁的弧形連線切開皮膚，銳性分離皮下組織，沿股二頭肌前緣切開淺層肌肉筋膜，鈍性分離股外側肌和股二頭肌，暴露股骨遠端的骨痂大結節(jié)，用咬骨鉗咬住骨折附近的骨痂顯露斷段位置，用擺鋸將兩側斷端多余的骨痂切除，顯露出骨髓腔，用3.5骨科鉆頭對準骨髓腔中心位置進行鉆孔，此時可見從髓腔中流出新鮮血液。清理骨痂和擴髓完成后，用點式持骨鉗夾持住股骨中段和膝關節(jié)外髁進行軸向復位，并確定股四頭肌、膝直韌帶、髕骨及脛骨粗隆是否位于正常位置，采用雙骨板技術進行固定。固定完成后用生理鹽水清洗創(chuàng)口，常規(guī)閉合。按相同的程序對右后肢進行剃毛、消毒。手術通路、骨痂清理及擴髓操作與左后肢相同，術中可見股四頭肌萎縮，膝直韌帶有大量疤痕組織形成，膝關節(jié)滑車槽碎裂成3塊，右膝關節(jié)功能已完全喪失。用持骨鉗夾持股骨近端與脛骨遠端，調整至自然站立角度，使用滅菌角度尺測量將患肢調整至120度的自然角度。用手鉆夾持3.0克氏針，從股骨近端的外側進針，穿透兩側骨皮質，向關節(jié)方向折彎90度，在股骨遠端關節(jié)位置，使用3.0克氏針，從股骨外側進針，內側出針，并向脛骨方向折彎90度，在脛骨位置，使用3.0克氏針，從外側皮膚進針，內側皮膚出針，向股骨方向折彎90度，使用2.0骨科鋼絲，將克氏針連接固定后，混合攪拌骨水泥，待黏稠時，將骨水泥澆筑在鋼絲捆扎克氏針的位置，澆筑骨水泥前應用無菌紗布鋪墊在創(chuàng)口，避免骨水泥流入創(chuàng)口，待骨水泥發(fā)熱變性堅固后再次檢查固定效果，常規(guī)閉合創(chuàng)口。術后拍攝正側位X線片，可見左后肢股骨膝關節(jié)軸向復位，右后肢股骨與脛骨關節(jié)成自然角度(見圖2)。

圖1 X線側位

圖2 術后X線正側位片

1.3 術后護理及回訪 術后1周，連續(xù)使用頭孢唑啉鈉30 mg/kg體重，靜脈滴注，痛立定0.1 mL/kg體重，肌肉注射。每日輔助行走，局部使用紅外線理療儀照射20 min，促進局部血液循環(huán)，每天按摩股骨旁肌肉群，防止肌肉繼續(xù)萎縮。術后半個月回訪，犬可以短時間負重站立，術后40 d回訪犬可以緩慢負重行走。

2 討論

1948年英國骨科專家Charnley報告了應用外固定支架對膝關節(jié)固定術這種方法使骨折愈合時間加快2～3倍，從此外固定支架治療骨折技術被全世界認同采用，這也是首先對骨外固定進行的理論闡述[2]。犬膝關節(jié)固定融合術，是控制病變繼續(xù)發(fā)展，控制疼痛，修復骨骼畸形愈合并重建穩(wěn)定結構的有效方案，雖然也有骨不愈合和畸形愈合等缺點，但目前仍被認為是治療嚴重膝關節(jié)陳舊性骨折的首選方案。以往的治療方案，常選用骨板進行關節(jié)固定，但由于犬的股骨與脛骨復位后常不在同一個軸線上，術后會引起脛骨的外旋或內旋，由于改變了脛骨的應力結構，導致動物的骨疼痛更加嚴重[3]。采用跨關節(jié)外固定支架技術，可以根據股骨與脛骨的自然屈膝角度，靈活調整植入物的角度和位置，符合股骨和脛骨的生物力學原則，沒有破壞骨組織的生物力學環(huán)境，同時可以有效的克服旋轉力、折彎力、拉伸力、壓縮力、剪切力[4]，實現術后的早期負重康復鍛煉，可以提高骨愈合速度和骨痂愈合質量，在植入物成本方面，克氏針相對于骨科鋼板成本更低，并可以達到更理想的效果，因此可在臨床上推廣應用。

[1] 王韶進, 段元濤, 劉文廣, 等. 嚴重畸形膝骨關節(jié)病的人工膝關節(jié)置換術[J]. 中華關節(jié)外科雜志, 2007, 10 (4) :71-74.

[2] Lai K A, Shen W J, Yang C Y. Arthrodesis with a short huckstep nail as a salvage procedure for failed total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(3): 380-388.

[3] 呂厚山, 林劍浩, 寇伯龍， 等. 嚴重屈膝畸形的人工膝關節(jié)表面置換術[J]. 中華外科雜志, 1997, 35(7) :414-417.

[4] 周一新, 蔣毅, 張洪, 等. 脛骨軸向旋轉運動與膝關節(jié)屈伸運動耦合的研究[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24:747-750.

2016-02-24

李少川(1990-)，男，碩士，從事獸醫(yī)臨床診療教學工作，E-mail:465688703@qq.com

陳義洲，E-mail: ofloxacin@163.com

S858.292

B

0529-6005(2016)12-0066-02