趙志敏

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，陜西 西安 710038，535525684@qq.com)

?

臨床實(shí)踐教學(xué)中的醫(yī)學(xué)倫理教育
——以神經(jīng)內(nèi)科為例

趙志敏

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，陜西 西安 710038，535525684@qq.com)

通過(guò)分析醫(yī)學(xué)倫理在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要作用，提出在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的具體做法：在實(shí)踐教學(xué)中滲透人文關(guān)懷的理念，認(rèn)真對(duì)待患者的需求；通過(guò)向?qū)嵙?xí)生示教詢(xún)問(wèn)病情，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)患者的敘述分析判斷病情；有意識(shí)地灌輸醫(yī)療過(guò)程中的人文關(guān)懷具體內(nèi)容和溝通技巧；結(jié)合示教活動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生保護(hù)患者隱私的意識(shí)，為改善醫(yī)患關(guān)系盡自己的力量；使學(xué)生理解知情權(quán)是患者的基本權(quán)利。

臨床實(shí)踐教學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；神經(jīng)內(nèi)科

實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)合格醫(yī)生的一項(xiàng)重要教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)實(shí)踐教學(xué)一方面使學(xué)生加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療的感性認(rèn)識(shí)，自覺(jué)在實(shí)踐中檢驗(yàn)所學(xué)醫(yī)療知識(shí)；另一方面，實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)院校保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段[1]。作為臨床教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，在這項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)中擔(dān)任的角色，除了是一名向?qū)嵙?xí)生傳授臨床醫(yī)療知識(shí)和技能的教師，還要擔(dān)任實(shí)習(xí)醫(yī)生職業(yè)生涯的“領(lǐng)路人”。在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)逐步向?qū)嵙?xí)生滲透有關(guān)職業(yè)道德，醫(yī)學(xué)倫理以及人文、社會(huì)等相關(guān)知識(shí)是非常重要的。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為培養(yǎng)準(zhǔn)醫(yī)生的人文職業(yè)素養(yǎng)提供了理論支撐，在實(shí)踐環(huán)節(jié)具有十分重要的地位。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相交叉的學(xué)科，是運(yùn)用一般倫理學(xué)的觀點(diǎn)、原理、方法研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中道德問(wèn)題的一門(mén)科學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象包括了醫(yī)德現(xiàn)象和醫(yī)德關(guān)系，醫(yī)德關(guān)系是指在醫(yī)德實(shí)踐中形成的各種醫(yī)學(xué)人際關(guān)系[2]?？梢?jiàn)其在醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中具有重要的理論指導(dǎo)作用。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，積極運(yùn)用這一理論工具，注重言傳身教，潛移默化地貫穿于整個(gè)實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中。

1 醫(yī)學(xué)倫理教育的重要性

1.1 醫(yī)學(xué)倫理教育是培養(yǎng)高素質(zhì)綜合性醫(yī)學(xué)人才的重要手段

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于應(yīng)用倫理學(xué)的范疇，其理論和規(guī)范都來(lái)源于實(shí)踐，其內(nèi)涵在長(zhǎng)期的醫(yī)療活動(dòng)中得以形成和發(fā)展，是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的道德關(guān)系、道德意識(shí)和道德行為的概括和說(shuō)明。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)同時(shí)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)起著重要的指導(dǎo)和約束作用。實(shí)習(xí)生在校學(xué)到的是醫(yī)療技術(shù)，沒(méi)有過(guò)多涉及醫(yī)療工作實(shí)際中的醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容，對(duì)當(dāng)前的社會(huì)現(xiàn)狀以及醫(yī)患關(guān)系、與醫(yī)療有關(guān)的人文文化還沒(méi)建立直觀的印象。在實(shí)踐環(huán)節(jié)貫穿醫(yī)學(xué)倫理的知識(shí)灌輸是培養(yǎng)學(xué)生情商、樹(shù)立服務(wù)意識(shí)、提高綜合素質(zhì)的要求，也就是說(shuō)學(xué)生在成為一個(gè)合格的醫(yī)生之前，首先要成為一個(gè)合格的“社會(huì)人”，進(jìn)而在專(zhuān)業(yè)學(xué)識(shí)、職業(yè)技能和綜合素質(zhì)多方面的錘煉中成為合格的醫(yī)務(wù)工作者。

1.2 醫(yī)學(xué)倫理教育是輔助醫(yī)生全面把握判斷病情的重要工具

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和診療手段的多樣化，人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和疾病的關(guān)注和重視程度越來(lái)越高，醫(yī)院就診患者人群構(gòu)成的日趨多樣化，反映出整個(gè)社會(huì)多元化的趨向越來(lái)越明顯。對(duì)于人的社會(huì)屬性的認(rèn)識(shí)、對(duì)于不同疾病患者共性心理特征的把握有助于實(shí)習(xí)生全面、負(fù)責(zé)任的地判斷病情。試想如果醫(yī)生不去了解患者的主訴，只憑檢查報(bào)告是否就能非常準(zhǔn)確地把握不同患者之間的差別從而對(duì)癥施治呢？所以掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論和技能能夠在非醫(yī)療技術(shù)方面指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的日常診療工作。

1.3 醫(yī)學(xué)倫理教育是強(qiáng)化患者隱私保護(hù)理念的重要理論依據(jù)

對(duì)示教患者應(yīng)有的尊重，是在實(shí)踐教學(xué)中始終要貫穿的理念。為了健康的目的, 患者的隱私不得不降格于從屬地位,這從倫理學(xué)上對(duì)醫(yī)者提出了更高的要求。對(duì)于關(guān)系的雙方而言,患者向醫(yī)者公開(kāi)隱私是迫不得已的、是必需的,醫(yī)者對(duì)患者隱私的尊重與保護(hù)同樣也是必需的[3]。而在示教活動(dòng)中患者將自己的隱私暴露給陌生人更是需要勇氣的，理應(yīng)得到尊重和理解。實(shí)習(xí)生在實(shí)踐教學(xué)中，從醫(yī)德的要求出發(fā)，自覺(jué)杜絕不尊重患者的言行十分必要。對(duì)于不注重保護(hù)患者隱私的行為可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的后果應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

1.4 醫(yī)學(xué)倫理教育是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑

當(dāng)今社會(huì)由于種種原因?qū)е箩t(yī)患關(guān)系出現(xiàn)一些問(wèn)題。作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，理應(yīng)嚴(yán)格約束自己，做一個(gè)醫(yī)德高尚的醫(yī)生，自覺(jué)提升醫(yī)務(wù)工作者的形象，通過(guò)提高自身人文修養(yǎng)改善醫(yī)患關(guān)系。引入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范疇中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念不啻為改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注重人文關(guān)懷，從病人的角度出發(fā)，不僅要將以疾病為中心轉(zhuǎn)移到以病人為中心，更要從以病人為中心轉(zhuǎn)移到以人為中心上[4]。

1.5 醫(yī)學(xué)倫理教育是幫助實(shí)習(xí)生樹(shù)立正確服務(wù)理念的重要措施

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生具有重要意義，能夠盡早幫助他們樹(shù)立正確的服務(wù)意識(shí)，醫(yī)學(xué)是為人類(lèi)健康服務(wù)的，這是一個(gè)終極命題。在移動(dòng)互聯(lián)時(shí)代，一部智能手機(jī)加上社交網(wǎng)絡(luò)，人人都是自媒體，負(fù)面消息傳播很快。醫(yī)院和醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)這種新變化，不僅是醫(yī)務(wù)工作者遇到的新問(wèn)題，也是醫(yī)學(xué)教育工作者遇到的新課題。運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這一理論工具，確保在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)幫助實(shí)習(xí)生樹(shù)立尊重患者、平等對(duì)待每一位患者以及注重患者隱私保護(hù)的正確理念，是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必要手段。

2 臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的具體做法

2.1 在實(shí)踐教學(xué)中滲透人文關(guān)懷的理念

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐往往重視臨床技術(shù)的鍛煉，對(duì)自身醫(yī)學(xué)修養(yǎng)不夠重視。那么在臨床實(shí)踐中首先要使實(shí)習(xí)生樹(shù)立患者利益第一的理念，診療過(guò)程中不是以我為中心，而是以患者為中心，從患者的疾病實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是地制定治療方案。但是患者利益第一并不是強(qiáng)調(diào)一切聽(tīng)從患者，應(yīng)該是醫(yī)者和患者共同朝著有利于疾病治療的方向努力。對(duì)于不同患者疾病的實(shí)際情況不僅在診療技術(shù)上對(duì)癥施藥，還要以人為本給予患者人文關(guān)懷。畢竟患者是有思想的人，不是待修理的機(jī)器。因此患者到醫(yī)院接受治療時(shí)醫(yī)生必須向患者和家屬告知病情及診療措施，以及這些措施的效果和風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)內(nèi)科患者以老年人居多，往往合并有其他疾病。老年患者一般生活自理能力比較差，特別是伴有偏癱的患者，往往會(huì)在思想上認(rèn)為自己是個(gè)累贅，拖累了家庭。入院后常伴有害怕、焦慮、抵觸、悲觀、失望等不良情緒。針對(duì)這一特點(diǎn)，首先要求每位實(shí)習(xí)醫(yī)生要不要臉愛(ài)生命，對(duì)待患者要有足夠的耐心，尊重患者的人格，一視同仁；其次同情并愿意去幫助患者解除病痛，盡自己最大能力滿(mǎn)足患者的要求，使其在住院期間消除不良情緒，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員是在維護(hù)患者的利益，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員積極配合治療。

2.2 通過(guò)傾聽(tīng)患者的敘述分析判斷病情

尊重病人首先是尊重病人的自主權(quán)利，這種權(quán)利是指患者對(duì)于自己的醫(yī)療問(wèn)題有權(quán)作出決定。但有些病人由于年幼、無(wú)知、智力低下、老年癡呆等，降低或缺乏自主作出合理判斷的能力，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以干預(yù)，以便保護(hù)患者不受其自身決定所造成的傷害。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)從保護(hù)患者的利益、尊重患者的權(quán)利出發(fā)，認(rèn)真傾聽(tīng)患者或家屬的敘述，根據(jù)病情實(shí)際和主訴，制定合理有效的診療方案，并輔以耐心的解釋和說(shuō)明，如患者本人已喪失認(rèn)知能力，應(yīng)向家屬做好解釋工作。特別是在示教過(guò)程中，作為帶教老師，必須要做到以身作則，用盡量通俗的語(yǔ)言向患者說(shuō)明其應(yīng)了解的所有信息。強(qiáng)調(diào)以身作則，通過(guò)自身的行動(dòng)，給學(xué)生樹(shù)立良好的榜樣。

神經(jīng)內(nèi)科的患者往往病情復(fù)雜，病史長(zhǎng)，合并癥多，教育實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握傾聽(tīng)的藝術(shù)，學(xué)會(huì)耐心、專(zhuān)心地傾聽(tīng)患者的敘述，鼓勵(lì)患者多說(shuō)多描述自己的病情，不隨意打斷患者的訴說(shuō)。首先在患者的敘述中可以提取與疾病相關(guān)的有價(jià)值的信息；其次在傾聽(tīng)過(guò)程中，耐心鼓勵(lì)患者，讓患者覺(jué)得醫(yī)生愿意多了解他的病情，會(huì)增加患者對(duì)醫(yī)生的信任度；最后，醫(yī)生的態(tài)度，能讓患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 結(jié)合示教活動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生保護(hù)患者隱私的習(xí)慣

在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，示教患者實(shí)際上是為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)的，他們向陌生人暴露了自己的隱私是具有奉獻(xiàn)精神的，理應(yīng)得到尊重。

保護(hù)患者的隱私權(quán)是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的基本要求，在臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，既要做到教學(xué)實(shí)踐，在患者的同意下做示教，同時(shí)又要做到保護(hù)患者隱私。教育實(shí)習(xí)生替患者保守秘密，討論病情嚴(yán)肅、認(rèn)真，杜絕嬉笑打鬧，拿患者的隱私開(kāi)玩笑。不僅如此，保護(hù)患者隱私也是密切醫(yī)患關(guān)系、避免醫(yī)療糾紛的重要前提。保護(hù)患者隱私能夠使患者增強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的信任感，有利于其主動(dòng)與臨床教學(xué)活動(dòng)積極配合，達(dá)到更好的示教效果。

科技的發(fā)展在給人們帶來(lái)便利的同時(shí)也沖擊了人們的一些固有的理念，智能手機(jī)的普及使得每個(gè)人都可通過(guò)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和社交軟件隨時(shí)隨地傳播信息。這一新生的現(xiàn)象是對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重大挑戰(zhàn)。假如在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，有實(shí)習(xí)學(xué)生用手機(jī)拍攝患者的病情等個(gè)人隱私信息并傳播出去，將會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的精神傷害。除非是患者本人允許，絕不能在示教過(guò)程中錄音錄像，更不能傳播，這一原則必須得到保證。

2.4 有意識(shí)地灌輸醫(yī)療過(guò)程中的人文關(guān)懷和溝通技巧

多元化的社會(huì)呼喚更加細(xì)致的人文關(guān)懷，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的溝通能力要求越來(lái)越高。良好的溝通能力培養(yǎng)并不是單純地說(shuō)教，更是要在醫(yī)療工作和實(shí)踐中進(jìn)行[5]。在臨床教學(xué)中著重加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，做到有效溝通，讓患者充分了解病情的變化及轉(zhuǎn)歸。應(yīng)提前做好病情發(fā)展、變化以及可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)的解釋?zhuān)诔霈F(xiàn)病情變化時(shí)，使患者及家屬均能理解，并能積極配合醫(yī)生進(jìn)一步的治療。在不能確診時(shí)，一些必要的檢查要讓患者了解其目的以及必要性，取得患者和家屬的理解和配合，避免不作溝通直接做檢查引起患者和家屬的誤解。如神經(jīng)內(nèi)科的基本操作腰椎穿刺，患者并不了解穿刺目的和過(guò)程，常常猶豫、抵觸、害怕，甚至抗拒不配合，這樣往往延誤病情，耽誤治療，而家屬也不理解。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生就要講明，對(duì)不同的患者要采取不同的方法。對(duì)猶豫不決的患者要講明穿刺的目的，打消患者疑慮的念頭；對(duì)害怕抵觸的患者，要先講明腰穿的操作步驟，讓患者了解整個(gè)穿刺過(guò)程，平復(fù)害怕的心情，打消抵觸情緒；對(duì)抗拒不配合的患者，先要了解患者抗拒不配合的原因，針對(duì)原因，深入溝通打消患者顧慮后方可實(shí)施。

2.5 知情權(quán)是患者的基本權(quán)利

在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，如何避免糾紛，除了自身技能提升，提高服務(wù)意識(shí)外，重要的是在整個(gè)的診療過(guò)程中，讓患者知情，讓患者參與，一方面知情同意權(quán)是患者的基本權(quán)利，另一方面也體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者的尊重。在神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)中，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生換位思考，學(xué)會(huì)通過(guò)語(yǔ)言交流，告知患者病情，根據(jù)患者不同的知識(shí)水平、理解力，選擇不同的方式方法與患者及家屬交流溝通，講明疾病的診斷、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及治療方案，從而提高患者的依從性，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員充分信任，以利于疾病的診斷和治療。腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，在臨床教學(xué)實(shí)踐中，也常常以此類(lèi)患者作示例。急性腦血管病起病急、變化快，預(yù)后與發(fā)病后的治療密切相關(guān)，在醫(yī)生與時(shí)間賽跑的時(shí)候，患者及家屬往往不理解，甚至不配合，在治療效果不理想時(shí)，就會(huì)有糾紛出現(xiàn)。那么在與患者及家屬的溝通中，能夠清楚明白的解釋在腦血管病治療中時(shí)間窗的重要性，在治療前讓患者對(duì)此知情了解，才能贏得患者信任，才能積極配合治療。

3 小結(jié)

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位、邁向人生新旅程的“預(yù)演”。臨床醫(yī)生在帶教示教過(guò)程中，要以身作則，言傳身教，將醫(yī)學(xué)倫理、人文精神以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)融入到醫(yī)學(xué)生日常的實(shí)習(xí)活動(dòng)中。每一位立志成為醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生應(yīng)該通過(guò)人文和醫(yī)學(xué)倫理教育，自覺(jué)提高自身人文素養(yǎng)，將所學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與倫理學(xué)相結(jié)合，獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)，服務(wù)于患者。

[1] 宋涌，高涌，吳俊英.醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)改革的思考[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2014, 5(5):400-402.

[2] 吳曉露，王光榮，谷道宗，等.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].濟(jì)南：山東人民出版社，2009:7.

[3] 趙學(xué)智,王曉燕,梁立智，等. 患者隱私保護(hù)對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的倫理學(xué)分析與對(duì)策思考[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009,22(6)：34-35.

[4] 馬靜松,孫福川. 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念的缺失與重建[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008,21(5)：104-105.

[5] 付洋,尹梅. 論醫(yī)學(xué)院校臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)患溝通課程的重要性[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(6)：436-438.

〔修回日期 2016-04-03〕

〔編 輯 金 平〕

Hodegetics Education in Clinical Practice Teaching ——Take Neurology Department as an Example

ZHAOZhimin

(TheSecondSectionofNeurologyDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710038,China,E-mail: 535525684@qq.com)

By the analysis of the important role of hodegetics in medical education, the concrete practice running through the hodegetics education in neurological clinical practice teaching is proposed: the practice teaching should be permeated with humanistic care to treat the patient′s need seriously; by the demonstration of inquiring symptoms, the interns should master how to analyze and judge the patient′s condition based on listening to his narration; concrete contents about humanistic care and communication skills should be inculcated with intent; the awareness of the medical students about protecting the patient′s privacy should be cultivated combining with demonstration activity, and they should do their parts to improve doctor-patient relationship; finnaly, it is important to make the medical student understand that informed consent is the patients′ basic right.

Clinical Practice Teaching; Medical Ethics; Neurology

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.51

R-052

A

1001-8565(2016)03-0538-03

2016-01-27〕