徐貴平，金晨望，李文榮，強永乾，張 明，郭佑民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710061，xgp78@126.com)

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醫(yī)學(xué)影像學(xué)實踐教學(xué)中的倫理學(xué)問題探討

徐貴平，金晨望，李文榮，強永乾，張 明，郭佑民*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710061，xgp78@126.com)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)實踐教學(xué)中存在一些倫理學(xué)問題，為此，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生應(yīng)增強醫(yī)學(xué)倫理與法律觀念，加強醫(yī)患溝通能力。在教學(xué)過程中，師生要尊重和維護(hù)患者的權(quán)益，要切實落實患者知情同意權(quán)，保護(hù)患者隱私權(quán)，注重對患者人文關(guān)懷，從而增強醫(yī)患互信、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓患者愿意配合教學(xué)活動，創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境，進(jìn)而有利于影像學(xué)教學(xué)的開展。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)；教學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；患者權(quán)益

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著越來越重要的作用，醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識的掌握必不可少。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門理論性和實踐性很強的科學(xué)，分為理論教學(xué)、見習(xí)和實習(xí)教學(xué)。為提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量，各個院校進(jìn)行了一系列的教學(xué)改革。精品課程網(wǎng)站、慕課、微課等互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的興起和發(fā)展，拓展了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的空間和對象。教學(xué)影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提供了更為先進(jìn)的載體。PBL教學(xué)(Problem Based Learning，PBL)等教學(xué)方法，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)等在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中逐漸應(yīng)用。與傳統(tǒng)教學(xué)手段相比，這些新的教學(xué)模式或方法更注重學(xué)生臨床思維和實踐能力的培養(yǎng)，同時也需要臨床資源更及時地向教學(xué)資源轉(zhuǎn)化[1]。具體而言，影像學(xué)教學(xué)尤其是實踐教學(xué)中，常常需要利用患者的影像學(xué)和臨床資料作為教學(xué)內(nèi)容，有時還需要在臨床一線直接面對患者進(jìn)行示教，以求教學(xué)更貼近臨床實際應(yīng)用，便于學(xué)生掌握。

然而，臨床患者配合醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的矛盾與沖突，已成為突出問題[2]。因此，為規(guī)范醫(yī)學(xué)教育臨床實踐活動，保護(hù)臨床實踐過程中患者、教師和學(xué)生的合法權(quán)益，保證醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量，2008年8月，衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合頒發(fā)了《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，并從2009年1月1日起執(zhí)行。

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)實踐教學(xué)中存在的問題

1.1 對患者的知情同意權(quán)重視不夠

患者的知情同意權(quán)，是患者在接受醫(yī)療服務(wù)時的一項基本權(quán)利。在醫(yī)療過程中，患者有權(quán)利決定其本人是否配合教學(xué)，也有權(quán)利決定其病例資料能否作為教學(xué)資料。但在臨床和教學(xué)實踐中，受傳統(tǒng)觀念的影響，有些醫(yī)務(wù)人員簡單認(rèn)為，患者選擇到醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或臨床教學(xué)醫(yī)院看病，就相當(dāng)于已默認(rèn)愿意配合醫(yī)院的教學(xué)和科研工作。所以，有些醫(yī)生在不征求患者同意的情況下，任意使用患者的影像學(xué)資料進(jìn)行教學(xué)和科研，或者帶領(lǐng)實習(xí)學(xué)生進(jìn)行影像學(xué)實踐教學(xué)。事實上，患者在不知情的情況下被觀摩或示教，很容易產(chǎn)生反感和不滿情緒，并可能由此引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.2 不注意患者隱私和人格尊嚴(yán)的保護(hù)

患者的個人資料信息、健康信息、身體隱私等都屬于患者的個人隱私。但在臨床和教學(xué)科研實踐中，個別醫(yī)務(wù)人員對此認(rèn)識不夠，在未經(jīng)患者許可的情況下，將患者的影像學(xué)資料未經(jīng)匿名等預(yù)處理，便在科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)交流中公開，甚至未做匿名處理便將患者的影像圖片傳至互聯(lián)網(wǎng)上。另外，影像檢查過程中，一些檢查項目按照檢查規(guī)范要求，需要暴露患者身體隱私部位，如乳腺攝影、子宮碘油造影、尿道造影等，若事先未就這些問題與患者進(jìn)行充分溝通，檢查時態(tài)度冷淡、語言生硬，會讓患者覺得尷尬難堪、人格尊嚴(yán)受損，如果此時被觀摩示教，就有可能會產(chǎn)生沖突。

1.3 教學(xué)與臨床工作的沖突

臨床教學(xué)實踐與患者的利益存在著一定沖突，一方面，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)離不開臨床實踐；另一方面，患者期望醫(yī)療行為都由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師親自實施。對影像學(xué)而言，醫(yī)學(xué)影像科每天要接診大量的患者，在醫(yī)療繁忙時間段進(jìn)行觀摩、演示等教學(xué)活動，可能會造成擁擠混亂，進(jìn)而影響到患者的就診和檢查。另外，部分帶教老師責(zé)任心不強，缺乏及時監(jiān)督和指導(dǎo)，任由實習(xí)學(xué)生操作影像科的檢查設(shè)備，而實習(xí)學(xué)生可能對于一些復(fù)雜的影像學(xué)操作不熟練、對檢查的輻射風(fēng)險認(rèn)識不足，從而可能導(dǎo)致影像檢查效果不佳、甚至失敗，或?qū)е禄颊呓邮懿槐匾妮椛浔┞丁?/p>

1.4 患者配合醫(yī)學(xué)教學(xué)的意愿降低

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，醫(yī)療改革不斷探索的同時，也產(chǎn)生了一些負(fù)面影響。市場經(jīng)濟(jì)引入醫(yī)療系統(tǒng)后，醫(yī)院運行和發(fā)展與經(jīng)濟(jì)利益密切相關(guān)，尤其是一些醫(yī)院與醫(yī)生的逐利行為，讓患者對醫(yī)院公益性和道德性產(chǎn)生質(zhì)疑。一些醫(yī)生過度依賴輔助檢查，醫(yī)患關(guān)系物化，導(dǎo)致患者對就醫(yī)結(jié)果期望值過高，而忽略了醫(yī)學(xué)的局限性，一旦醫(yī)療結(jié)果達(dá)不到預(yù)期要求，極有可能引起醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療工作繁忙，醫(yī)患溝通交流的時間減少，導(dǎo)致醫(yī)患間缺乏人文關(guān)懷的滋潤，缺乏互相理解和尊重。醫(yī)患信任度降低、醫(yī)患關(guān)系緊張、患者維權(quán)意識增強而忽略了自己的倫理責(zé)任等，都會導(dǎo)致患者對醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)同度下降，配合醫(yī)學(xué)教學(xué)的意愿降低。

2 倫理對策

2.1 落實患者知情同意權(quán)

患者維護(hù)自身權(quán)益的法律意識在逐漸提高，如果醫(yī)生在對患者實施診療行為及帶教時，還在延續(xù)著老的方法和思路，顯然已經(jīng)跟不上時代發(fā)展[3]?！夺t(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》第十一條規(guī)定：“臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)牢固確立教學(xué)意識，增強醫(yī)患溝通觀念，積極說服相關(guān)患者配合醫(yī)學(xué)教育臨床實踐活動；在安排和指導(dǎo)臨床實踐活動之前，應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意。在教學(xué)實踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益。”因此，在需要患者本人配合教學(xué)，或者使用患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行教學(xué)時，我們必須積極與患者溝通，努力征得患者同意，鼓勵患者配合教學(xué)，說服患者主動參與教學(xué)，并最終簽署知情同意書。

2.2 患者隱私權(quán)的保護(hù)

在進(jìn)行這一類的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的實踐教學(xué)時，必須考慮到患者的人格尊嚴(yán)問題，在檢查前與患者做好充分交流，詳細(xì)、耐心地說明注意事項[4]。積極說服患者配合教學(xué)后，方可進(jìn)行檢查與示教。檢查過程中應(yīng)關(guān)閉窗簾、房門，創(chuàng)造良好的私密空間，患者更衣、裸露身體時，必須充分考慮到患者的心理和生理的合理訴求，忌用粗魯、冷漠的語言要求患者，維護(hù)患者尊嚴(yán)和保護(hù)患者隱私，帶教的學(xué)生人數(shù)不可過多，應(yīng)盡量減輕患者的不愉快和不適感。

此外，保護(hù)患者隱私，是醫(yī)生應(yīng)該遵循的職業(yè)道德，不得將患者的病情、健康情況泄露給無關(guān)人員，不得隨意談?wù)摶颊叩膫€人隱私，除非獲得患者同意，患者的個人資料包括姓名、住址、聯(lián)絡(luò)方式等，均不得在科研教學(xué)資料、學(xué)術(shù)交流等方面公開。因此，在教學(xué)圖片和教學(xué)內(nèi)容中，均不應(yīng)出現(xiàn)患者的上述個人資料內(nèi)容。在多媒體教學(xué)和實踐教學(xué)時，需要將影像圖片上的患者姓名等個人隱私內(nèi)容刪除或屏蔽；在利用PACS教學(xué)時，最好能通過軟件設(shè)置，將患者個人信息作匿名預(yù)處理后，再進(jìn)行示教。在互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)興盛的今天，很多幻燈片和醫(yī)學(xué)圖片都能被檢索到，極易傳播，如果患者隱私因為沒有事先處理而被暴露，很可能會造成不良影響，這一點尤其需要引起同行重視。

2.3 患者利益優(yōu)先原則

當(dāng)教學(xué)與臨床工作有所沖突時，我們應(yīng)堅持患者利益優(yōu)先原則。安排實踐課程時，盡量避開繁忙時段，減少教學(xué)對患者就醫(yī)環(huán)境和檢查流程的干擾。在影像學(xué)操作實踐的帶教中，一方面，教師應(yīng)積極為學(xué)生創(chuàng)造動手機會并認(rèn)真做到“放手不放眼”；另一方面，教師不得因教學(xué)需要而增加患者檢查頻率、不必要的檢查項目，不能為了教學(xué)資料的準(zhǔn)備或增加學(xué)生的實踐機會，而對患者實施不必要的檢查。在現(xiàn)場教學(xué)過程中，應(yīng)注意患者及師生輻射安全與防護(hù)，避免意外輻射暴露。

2.4 患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任的履行

患者就醫(yī)期間，在行使知情同意等自主權(quán)的同時，也有著履行配合醫(yī)生診療和醫(yī)學(xué)教育等倫理責(zé)任。附屬醫(yī)院和臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)行為，最終的目的是為了社會公共利益，是為了更好地為更多的患者服務(wù)，符合患者的自身利益。因此，一方面，醫(yī)院應(yīng)告知患者所承擔(dān)的社會倫理責(zé)任，不能只強調(diào)自己的權(quán)利，如果每位患者都強調(diào)自身所享有的權(quán)利，拒絕配合教學(xué)，那將不利于醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，不利于醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。所以，我們應(yīng)該對患者加強宣傳，以增加患者對醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的理解與支持；另一方面，影像學(xué)教師在傳授影像學(xué)先進(jìn)技術(shù)的同時，也要加強對患者權(quán)益的維護(hù)，注意醫(yī)學(xué)人文的傳承，教會學(xué)生用心去維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系，用對待病人的“熱心腸”“軟心腸”去使用“硬設(shè)備”“冷機器”，這將有助于增強醫(yī)患互信，讓更多的患者更好地配合影像學(xué)教學(xué)工作。

3 結(jié)論

影像學(xué)教學(xué)中，教師要不斷增強帶教責(zé)任心和教學(xué)意識，認(rèn)真組織安排教學(xué)實踐內(nèi)容，在安排和指導(dǎo)學(xué)生臨床實踐活動之前，應(yīng)積極與患者溝通，使其主動配合教學(xué)，做到患者知情同意。教學(xué)過程中，師生要尊重和維護(hù)患者的權(quán)益，注重對患者的人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私權(quán)，從而增強醫(yī)患互信，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓患者愿意配合教學(xué)活動，創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境，以有利于影像學(xué)教學(xué)的順利開展。

[1] 徐貴平，金晨望，強永乾. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革策略與趨勢的探討[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2013, 21(4):817-820.

[2] 樊國康. 新《規(guī)定》背景下加強臨床實踐教學(xué)工作的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2010(2):106-107.

[3] 邱韶玲.論醫(yī)院見習(xí)教學(xué)中患者隱私權(quán)的保護(hù)——兼談我國隱私權(quán)立法[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2008, 21(2):60-63.

[4] 李文榮，強永乾，張平. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查中的醫(yī)學(xué)倫理問題及應(yīng)對策略[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012,25(5)：619-620.

〔修回日期 2016-02-03〕

〔編 輯 金 平〕

Discussion on the Ethical Issues in Radiology Practice Teaching

XUGuiping,JINChenwang,LIWenrong,QIANGYongqian,ZHANGMing,GUOYoumin

(MedicalImagingDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:xgp78@126.com)

There existed ethical issues in radiology practice teaching, for this purpose, this paper put forward that medical staff and students should enhance the concept of the medical ethics and law as well as increase the doctor-patient communication ability. In the teaching process, teachers and students should respect and safeguard the rights and interests of the patients. They should effectively implement the patients′ right of informed consent, protect the patients′ right of privacy, and pay attention to humanistic care for the patients, so as to enhance the doctor-patient trust and build a harmonious doctor-patient relationship, let the patients be willing to cooperate with teaching activity, create a good teaching environment, and then be beneficial to the development of radiology teaching.

Radiology; Teaching; Medical Ethics; Patient Rights and Interests

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.50

R-052

A

1001-8565(2016)03-0535-03

2015-12-27〕

** 通信作者，E-mail：cjr.guoyoumin@vip.163.com